Клиническая ситуационная задача.

Больной Н. 7 лет, предъявляет жалобы на слабость в обеих нижних конечностях, преимущественно в проксимальных отделах, на слабость, недомогание.

Из анамнеза: заболел остро 16 июля 2012 года, после приезда из детского лагеря, когда внезапно повысилась температура до 39°С, появилось сильное недомогание, общая слабость, боль в горле, через 2 дня началась сильная головная боль, рвота, боли в животе и спине. Со слов родственников не исключается употребление некипяченой воды. Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом «ОРВИ». 21 июля 2012 года появилась нарастающая слабость в нижних конечностях. Был консультирован неврологом.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, в сознании, температура тела 37,3°С, АД 110/70 мм рт..ст., пульс 78 в минуту. Общемозговая симптоматика в виде диффузных головных болей, менингеальные симптомы отсутствуют; периферический парез VII пары черепных нервов справа; парез ног, более выраженный в проксимальных отделах правой ноги до 3 баллов, левой до 4 баллов; мышечная гипотония в нижних конечностях, более выражена в правой ноге. Коленный и ахилловы рефлексы снижены справа, отсутствуют слева. Расстройств чувствительности нет. Координаторные пробы выполняет.

Вопросы:

1. Определите основные синдромы и топику поражения.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. План дополнительного обследования больного.

5. Оцените данные дополнительных методов исследования.

6. Клинический диагноз и его обоснование.

7. Проведите дифференциальный диагноз со сходными по клинической картине заболеваниями.

8. Возможные осложнения при данном заболевании.

9. Лечение данного заболевания.

10. Укажите возможные исходы заболевания.

Ответы:

1. Синдромы общеинтоксикационный, катаральный, общемозговой, очаговых изменений.

Уровень поражения: ядро VII черепного нерва справа (каудальный отдел моста); диффузное поражение передних рогов спинного мозга.

2. Острое, полимиелитоподобное заболевание, понто-спинальная паралитическая форма.

3. См. выше.

4. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, Анализ ликвора, ЭНМГ. Анализ крови для серологического исследования.

5. ОАК от 21.07.2012: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 20 мм/ч.

ОАМ от 21.07.2012: без патологии.

Биохимический анализ крови от 21.07.2012: без патологии.

Анализ ликвора от 23.07.2012.: цвет - бесцветный, прозрачность - прозрачный, цитоз - 60 лимфоцитов, белок - 0.33 мг %, давление 190 мм водного столба.

Заключение: определяется синдром клеточно-белковой диссоциации с лимфоцитарным плеоцитозом.

ЭНМГ от 23.07.2012: урежение ритма, при повышении вольтажа осцилляции. (интерференционная кривая (рис. 1а)).

Анализ крови для серологического исследования: определено нарастание титра антител (от 1 : 64 до 1 : 1024) к I типу вируса полиомиелита.

6. Острый паралитичекий полиомиелит понто-спинальная форма.

7. Дифференциальный диагноз с: полирадикулонейропатией, острым миелитом, невритом лицевого нерва, костно-суставной патологией, полимиелитоподобным заболеванием.

8. Дыхательные, сердечно-сосудистые расстройства, параличи, контрактуры, пролежни.

9. Лечение в стационаре;

• изоляция больного в бокс сроком на 40 дней от начала заболевания; постельный режим 2-3 недели;

• γ-глобулин в дозе 0,5—1 мл/кг 2—3 инъекции внутримышечно (первые 2-3 недели), оптимально вводить в препаралитический период;

• анальгетики при болях;

• аскорбиновая кислота суточная доза 0,01—0,05 г/кг;

• глютаминовая кислота от 0,1 д о 1 г 2—3 раза в день (в течение 2—12мес);

• Прозерин 0,05% раствор по 0,5—1 мл внутримышечно, введение начинают с востановительного периода;

• Галантамин подкожные инъекции 0,25% раствора по 0,1 мл на 1 год возраста ребенка, от 3 д о 25 инъекций на курс, иногда через день, введение начинают с востановительного периода;

• При полиомиелитоподобных заболеваниях применяют интерферон.

• Витамины В₆ и B₁₂ вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.

• Анаболические стероиды (неробол, ретаболил, метандростенолон), введение которых может быть начато в раннем восстановительном периоде. В течение первого года болезни проводится 2-3 коротких (20-25 дней) курса с интервалами не менее 40 дней.

• препаратамы, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках ксантинольникотинат (теоникол), трентал, кавинтон, фосфаден (аденил).

• Профилактика гиперкапнии и нарушений самостоятельного дыхания с возможным применением аппаратной ИВЛ.

• Физиотерапия: УВЧ, диатермия, влажные теплые укутывания.

• ЛФК, массаж: фиксационно-статические, динамические упражнения.

10. Исходы заболевания: летальный, неблагоприятный для качества жизни, благоприятный бессимптомный.