- •Приказ Минздрава рф от 26 февраля 2003 г. N 67 "о применении вспомогательных репродуктивных технологий (врт) в терапии женского и мужского бесплодия"
- •Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий
- •1. Экстракорпоральное оплодотворение
- •2. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
- •3. Хирургические методы получения сперматозоидов
- •4. Рассечение блестящей оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг)
- •5. Преимплантационная диагностика наследственных болезней
- •6. Донорство гамет и эмбрионов
- •7. Суррогатное материнство
- •8. Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу
- •9. Искусственная инсеминация спермой мужа/донора
- •I. Паспортные данные
- •II. Менструальная функция
- •III. Репродуктивная функция
- •IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым путем
- •V. История бесплодия
- •VI. Эндокринологический статус
- •VII. Состояние органов малого таза
- •VIII. Заключение
- •Перечень форм первичной медицинской документации со сроками хранения
- •Рекомендуемые структура, перечень оборудования и оснащения центра врт
- •1. Перечень основных помещений
- •2. Перечень основного оборудования и оснащения центра врт
III. Репродуктивная функция
Половая жизнь с__ лет Брак ___ регистрирован / нерегистрирован / одинокая
Контрацепция
┌─────────────┬───┬───────────┬─────┬─────────────┬────┬────────────┬───┐
│Физиологичес-│ │презерватив│ │ВМС │ │Гормональная│ │
│кая │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴───┼───────────┴─────┼─────────────┴────┼────────────┴───┤
│19__ - 19__ г.г. │19__ - 19__ г.г. │19__ - 19__ г.г. │19__ - 19__ г.г.│
└─────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────┘
┌─────────────┬───┐
│Беременности │ │
└─────────────┴───┘
┌──────┬─────┬──────────────┬──┬─────────────────┬──┐
│Роды │ │Нормальные │ │Патологические │ │
├──────┼─────┴──────────────┴──┴─────────────────┴──┼───────────────────┐
│ Год │ Диагноз │Акушерские операции│
├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
└──────┴────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
┌──────┬─────┬───────┬────┬───────────┬───────┬─────────────────┬───────┐
│Дети │ │живых │ │ умерло │ │ больных │ │
└──────┴─────┴───────┴────┴───────────┴───────┴─────────────────┴───────┘
Диагнозы/причина смерти ________________________________________________
┌───────────────────┬────┬───────────────┬─────┬──────────────────┬─────┐
│Аборты │ │спонтанные │ │Замершая бер-ть │ │
│искусственные │ │ │ │ │ │
├─────┬────────┬────┴────┴───────────────┴─────┴──────────────────┴─────┤
│ Год │ Срок │ Осложнения │
├─────┼────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬───────┐
│Эктопические │ │
│беременности │ │
├─────┬─────────────────┴───────┴───┬───────────────────────────────────┐
│ Год │ Диагноз │ Операции │
├─────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴─────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘