- •Приказ Минздрава рф от 26 февраля 2003 г. N 67 "о применении вспомогательных репродуктивных технологий (врт) в терапии женского и мужского бесплодия"
- •Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий
- •1. Экстракорпоральное оплодотворение
- •2. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
- •3. Хирургические методы получения сперматозоидов
- •4. Рассечение блестящей оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг)
- •5. Преимплантационная диагностика наследственных болезней
- •6. Донорство гамет и эмбрионов
- •7. Суррогатное материнство
- •8. Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу
- •9. Искусственная инсеминация спермой мужа/донора
- •I. Паспортные данные
- •II. Менструальная функция
- •III. Репродуктивная функция
- •IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым путем
- •V. История бесплодия
- •VI. Эндокринологический статус
- •VII. Состояние органов малого таза
- •VIII. Заключение
- •Перечень форм первичной медицинской документации со сроками хранения
- •Рекомендуемые структура, перечень оборудования и оснащения центра врт
- •1. Перечень основных помещений
- •2. Перечень основного оборудования и оснащения центра врт
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациентки ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/__ Национ. _______________________________________
Индекс ________ Страна/обл. ____________________________________________
Город __________________________________________________________________
ул. ________________ дом _______ корп. ___ кв. ___
Дом.тел. __________ Контактный тел. ___________________________________
Место работы ___________________ Тел. ___________________________________
Профессия ____________ Должность ______________________________________
Ф.И.О. мужа _____________________________________________________________
Год рожд./возраст _______/__ Национ. ____________________________________
Место работы ___________________ Тел. __________________________________
Профессия ____________ Должность ______________________________________
_________________________________________________________________________
Аллергия Нет / Да _______________________________________________________
┌───────┬───────────┬────────┐
│ │Группа │Rh │Вирусный гепатит: Нет / Да год ________
│ │крови │ │
├───────┼───────────┼────────┤
│жены │ │ │Наследственные заболевания в семье
│ │ │ │жены/мужа: Нет / Да
├───────┼───────────┼────────┤
│мужа │ │ │
│ │ │ │Диспансерный учет: Нет / Да
└───────┴───────────┴────────┘
(фтизиатр, онколог, психиатр)____________________________________________
Терапевт: противопоказаний к беременности нет (дата ____________________)
Диагноз:
┌────────────────┬──────┬─────┐ ┌─────────────────────────────┬────┐
│Бесплодие │1 │2 │ │отсутствие полового партнера │ │
├────────────────┴──────┴───┬─┴──┐ └┬────────────────────────────┼────┤
│трубно-перитонеальное │ │ │иммуннологическое │ │
├───────────────────────────┼────┤ ├────────────────────────────┼────┤
│обусловленное эндометриозом│ │ │мужской фактор │ │
├───────────────────────────┼────┤ ├────────────────────────────┼────┤
│эндокринное │ │ │идиопатическое │ │
└───────────────────────────┴────┘ └────────────────────────────┴────┘
Гинекологические заболевания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания __________________________________________
Заключение ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Менструальная функция
┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│Возраст менархе (лет) │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘
Менструации через _____, по ______ дней, с задержками до ___________ дней
┌───────────────────┬────┬─────────────────────┬──────┬────────────┬────┐
│ установились сразу│ │ установились в (лет)│ │ не установ.│ │
│ (6 мес.)│ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────┼─────────────────────┴──────┴────────────┴────┤
│ регулярные│ │ нерегулярные с ______ лет │
├───────────────────┼────┼──────────────┬─────┬────────────────────┬────┤
│ умеренные│ │ обильные│ │ скудные│ │
├───────────────────┼────┼──────────────┼─────┼────────────────────┴────┘
│ болезненные│ │ безболезнен.│ │
└───────────────────┴────┴──────────────┴─────┘
┌───────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Аменорея I │II с 19_____ │ Менопауза с 19___ │
└───────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────────┘
Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) Год 19_________
┌───────────────────────────────────┬─────┬──────────────────────┬──────┐
│ овуляторный│ │ ановуляторный│ │
├───────────────────────────────────┼─────┼──────────────────────┼──────┤
│ недостаточность лютеиновой фазы│ │ нет данных│ │
└───────────────────────────────────┴─────┴──────────────────────┴──────┘