Диск для курсовой работы на тему Юридическая ответственность за нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства / Дополнительная литература / Med_pravo_1-04

В пятых, обеспечивается исполнимость реше ния третейского суда за счет взятых сторонами обя зательств, а также механизма принудительного ис полнения решений.

Несмотря на имеющиеся преимущества, третей ское разбирательство «врачебных дел» — это перс пектива будущего. Здесь необходимо решение ком плекса взаимосвязанных проблем, таких как: пре одоление сохраняющихся отметин прошлого (па тернализм государства, защита «интересов мунди ра» в неправовых формах, разобщенность медицин ского корпуса, правовой нигилизм значительной ча сти населения); дальнейшее развитие нормативно правовой базы общественных организаций как яче ек гражданского общества; эффективная информа ционная политика, направленная на поддержку и развитие самоуправляемых общественных органи заций, методов альтернативного разрешения спо ров в различных сферах жизнедеятельности.

1Всеобщая декларация прав человека. В кн.: Междуна родная защита прав и свобод человека. М., 1990. С. 18.

2Статья 7 Конституции Российской Федерации // Кон ституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.). М., 1996. С. 6.

3См.:Краткаямедицинскаяэнциклопедия:В3 хт.АМНСССР

/ Гл. ред. Б.В. Петровский. 2 е изд. М., 1989. С. 480.

4См.: Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно медицинс кая оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Феде

рации // Судебно медицинская экспертиза. 2000. №1. С. 3 4.

5См.: Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование пред принимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Автореф. дис… канд. юрид. наук. Волгоград, 2003; Платежи пациентов в ранг законных: Материалы «круг лого стола» Проекта TASIS EDRUS 9605 // Медицин ский вестник. 1999. №4.

6См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Право и медицина: доктрина информированного согласия // Новая пра вовая мысль. 2002. №1.

7См.: Гражданский процесс: Учебник / Под ред. М.К. Тре ушникова. М., 2003. С. 23.

8См.: Жуйков В.М. Права человека и власть закона. М., 1995. С. 6.

9См.: Мохов А.А. Судебно медицинская экспертиза по гражданскому делу: «типичные ошибки» при постанов ке задания эксперту и пути их устранения // Арбитраж ный и гражданский процесс. 2003. №2; Мохов А.А. Выявление и устранение нарушений действующего за конодательства при использовании специальных зна ний в гражданском судопроизводстве // Арбитраж ный и гражданский процесс. 2003. №4.

10См. главу 5 ФЗ от 17 сентября 1998 г. №157 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (дей ствующая редакция).

11См. ФЗ от 24 июля 2002 г. №102 ФЗ «О третейских судах в Российской Федерации» // Российская газета. 2002. 27 июля.

12См.: Гражданский процесс: Учебник / Под ред. М.К. Треушникова. М., 2003. С. 692.

13См.: Давыденко Д.Л. Мировое соглашение и примири тельные процедуры в арбитражном, гражданском и тре тейском процессе // Арбитражный и гражданский про цесс. 2003. №10. С. 30.

Норвегии, Англии, Испании, Греции, Израиле, Венгрии и Австрии. Отдельные страны отличаются числом действующих в них уполномоченных, их организационной структурой, степенью их неза висимости, их полномочиями, свободой делать публичные заявления и т. д.

Другое направление связано с законным пра вом несовершеннолетних пациентов давать со гласие на лечение, врачебное наблюдение или исследование. В некоторых странах данный воп рос до сих пор решается ответственным врачом, определяющим, является ли данный молодой па циент достаточно зрелым для понимания послед ствий своего согласия на лечение. Однако данная ситуация признана неудовлетворительной из за слабости правового положения молодого паци ента по отношению к врачу, родителям и (или) опе куну. Особую активность по наделению молодых пациентов правомочностью давать согласие на лечение проявляют Норвегия, Дания и Исландия. Кроме того, законодательство Голландии и Гру зии о правах пациентов содержит особые поло жения относительно правомочности на согласие. В Норвегии, Грузии и Голландии законодатели выбрали «ступенчатый механизм», предоставляю щий пациенту некоторые права в 12 летнем воз расте и постепенно расширяющий эти права по мере взросления.

Третье направление связано с религиозными и (или) моральными убеждениями пациента и его же ланием приступить к лечению или прервать ход ле чебного процесса. Классическим примером являет ся беременная женщина, дающая перед родами указание о том, что при возникновении критичес кой ситуации она не разрешает делать себе пере ливание крови. В современных дискуссиях, как пра вило, рассматривается следующий вопрос: может ли желание пациента отменять иные решения меди цинского персонала, стремящегося действовать во благо пациенту? Данная проблема имеет две сто роны, балансируя между самостоятельностью от дельного пациента, с одной стороны, и обязаннос тью врача действовать установленным порядком во избежание нанесения серьезных травм или иного ущерба пациенту. В большинстве правовых систем уголовный кодекс предусматривает исключения из общего принципа квалифицированного согласия. Чтобы действовать против воли, выраженной паци ентом, необходимо, чтобы причина таких действий заключалась в защите человеческой жизни или в предотвращении серьезного ущерба. Норвежский и датский законы о правах пациентов обязывают врача действовать согласно воле пациента, даже если такое решение пациента может стать причи ной его смерти. В норвежском и датском Законах о правах пациентов оговорены две конкретные ситу ации: а) если пациент объявил голодовку и был

проинформирован о возможных последствиях про должения такой голодовки; б) если пациент отказы вается принимать кровяные препараты и был про информирован о последствиях такого своего ре шения. Датский закон предусматривает также пра во врачебного персонала не участвовать в лечении пациента, отказавшегося принимать кровяные пре параты, а также в наблюдении за ним, если это идет вразрез с этическими убеждениями такого персо нала. Кроме того, законодательство Дании, Нор вегии и Голландии оговаривает самостоятельность принятия решения пациентом в ситуации, когда па циент умирает и отказывается от какой либо про лонгации.

Четвертое направление активной деятельности законодателей связано с областью действия квали фицированного согласия пациента. Создание в Исландии баз генетических данных заставило мест ных законодателей, в целях обеспечения достаточ ного объема данных для таких баз, разработать систему, основанную на презумпции согласия. Если пациент не возражает активно против внесения своих генетических данных в такую базу, то инфор мация из медицинских документов извлекается обычным порядком. Таким образом, юридическую защиту медицинских данных здесь можно рассмат ривать как слабую. Однако в иных вопросах исланд ский Закон о правах пациентов (также, как и гру зинский) является передовым, будучи одним из не многих законов, требующих квалифицированного согласия пациента на обучение или инструктаж сту дентов при участии такого пациента. Некоторые страны (например, Голландия) допускают исполь зование органов тела для исследовательских це лей, в то время как другие (например, Венгрия) предписывают, что любое использование клеток, компонентов клеток, тканей и органов тела паци ента требует квалифицированного согласия.

Пятое направление, вызывающее растущий ин терес законодателей, связано с ответственностью пациента. Такая ответственность предусматривает обязанность следить за своим здоровьем и миними зировать любые возможные опасности для здоро вья. Традиционное законодательство о здравоох ранении предписывает использование ремней бе зопасности при управлении автомобилем, а также курение только в отведенных для этого местах. В то же время, некоторые законы о правах пациентов оговаривают также обязанности пациентов. Гол ландский закон обязывает пациентов предостав лять информацию своему лечебному учреждению, а также иным образом содействовать выполнению договора на лечение. В исландском Законе о пра вах пациентов говорится, что пациент отвечает за собственное здоровье в той степени, в какой это позволяют его возможности и состояние здоровья. При этом пациент в Исландии также должен прини

мать активное участие в лечении, курс которого он проходит.

За последнее десятилетие достигнуты значи тельные положительные сдвиги в деле усиления правового положения пациентов. Однако остается еще целый ряд проблем, которые следует разре шить в целях успешной реализации прав пациен тов. Некоторые проблемы более присущи опреде ленным странам в силу правовой традиции, рели гии, наличия сильной медицинской профессиональ ной организации, сильного влияния государства и т. д. Исходя из собственного опыта работы в облас ти прав пациентов, укажу ряд основных факторов, мешающих реализации прав пациентов:

незнание специалистами медиками действу ющего медицинского законодательства;

консервативный подход некоторых врачей к правам пациентов и участию пациентов в принятии решений;

непонимание, существующее между юриста ми и специалистами медиками;

несогласованность политических амбиций и финансовых ресурсов;

недостаток возможностей для оценки прак тических результатов инициатив в области прав па циентов.

Анализируя текущую проблему реализации прав пациентов на основании своего почти десяти летнего опыта работы в этой области, я вижу здесь сочетание следующих факторов: незнание специа листами медиками медицинского законодатель ства, недостаточное предоставления информации медицинскими учреждениями, больницами и прочи ми медицинскими работниками, а также нежелание системы уголовного судопроизводства «иметь дело» со специалистами медиками, нарушающими права пациентов.

Хорошей иллюстрацией к рассматриваемой проблеме служит недавнее судебное разбира тельство в Швеции. С известным политиком случил ся удар. Он попал в клинику при высшем медицин ском учебном заведении, где действует собствен ная информационная система. Служба информа ционной безопасности проверила эту систему и обнаружила, что к записям с информацией о дан ном пациенте обращались многочисленные со трудники, не занятые непосредственно его лече нием. Более 25 врачей, медсестер, секретарей и

физиотерапевтов воспользовались личными па ролями и получили доступ к медицинскому файлу пациента, не будучи заняты его лечением или на блюдением за ним. В ходе дальнейшего полицейс кого расследования эти сотрудники сообщили по лиции, что к медицинским файлам они обратились отчасти из любопытства, отчасти из желания на учиться работать с компьютерными медицинскими файлами. Позже суд признал их виновными в нару шении одного из древнейших принципов здраво охранения, восходящего к Гиппократу. Но приго ворены эти сотрудники были всего лишь к неболь шому штрафу — минимальному наказанию по шведскому Уголовному кодексу.

Права пациента — это обязанности кого то другого. Если у кого то есть права, то лица или организации, несущие соответствующие обязан ности, очевидно, должны в полной мере осозна вать свои обязанности, проявлять готовность к уважению пациента и к действиям в соответствии с законом. Медицинское законодательство возник ло сравнительно недавно, и многое из того, что сегодня регулируется законом, раньше входило в сферу этической ответственности врачей или в иную аналогичную сферу. Превращение медицин ской этики в медицинское законодательство — это важный шаг, свидетельствующий о том, что обще ство не потерпит никаких нарушений прав паци ентов.

Дальнейший этап развития прав пациентов в Европе, пожалуй, будет заключаться не столько в создании новых законов, сколько в практической реализации нынешних формальных норм. Обще ство недостаточно осведомлено о наличии и содер жании законов о правах пациентов. Недостаточ ная осведомленность характерна также и для тех, в чьи обязанности входит применение таких законов. Поэтому важно, чтобы организации и отдельные лица, предоставляющие медицинскую помощь, со вместно с пользователями такой помощи предос тавляли информацию о таких нормах и применяли их на практике. Для улучшения ситуации необходи мо дальнейшее обучение. Незнание порождает разногласия и конфликты. Все причастные органи зации, пациенты, а также профессиональные орга низации должны принять участие в разработке стратегии, обеспечивающей практическое приме нение принятых законов.

последствий предполагаемо некачественного ле чения вызывает у судов серьезные затруднения, особенно у больных терапевтического профиля.

Возвращаясь к вопросу мирового соглашения, необходимо отметить, что в подавляющем боль шинстве случаев предлагаемые истцами суммы для заключения такого соглашения являются завышен ными и это неоднократно подтверждалось практи кой. Кроме того, как уже отмечалось выше, сам факт заключения мирового соглашения является признанием ЛПУ своей вины, то есть совершения деяния, подпадающего под определение ятроге нии — дефекта лечения, которым вполне можно счи тать нанесение морального вреда пациенту. Под писывая мировое соглашение, тем самым руково дитель ЛПУ фактически признает совершение со трудником (сотрудниками) вверенного ему учреж дения правонарушения и, следовательно, свою обязанность применить к нему (к ним) определен ные законом меры воздействия.

Точка зрения, которую можно считать сходной с изложенной, имеется и в специализированной медицинской литературе4 . Однако предусмотреть в ходе лечебного процесса все возможные ослож нения, и в первую очередь — спровоцированные индивидуальными особенностями организма паци ента, особенно при сложном анамнезе, чрезвы

чайно трудно. Именно здесь защитой врача стано вится предусмотренное законом письменное ин формированное добровольное согласие больно го на медицинское вмешательство. Такое согласие должно касаться всех видов медицинского вмеша тельства, в том числе и проведения диагностических процедур и исследований, в связи с чем предлагаем на обсуждение действующий вариант письменного добровольного информированного согласия па циента на медицинское вмешательство, вклеиваю щегося в историю болезни.

1Санеев Ю.А. Сложные вопросы возмещения вреда, причиненного здоровью: точка зрения врача //Меди цинское право, 2003, №1, с.27 29.

2Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 29 сентября 1994 г. N 7 «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей» (с изменени ями от 25 апреля 1995 г., 25 октября 1996 г., 17 янва ря 1997 г., 21 ноября 2000 г., 10 октября 2001 г.).

3Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487 1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января 2003 г.).

4Некачалов В.В. О ятрогенной патологии (по секцион ным материалам Ленинграда за 1988 г.)//Арх. Пато логии. — 1990. — Т.52, Вып. 11. С.14 17.

Основными документами по данному вопросу, действующими до сих пор, являются Приказы Минз драва СССР от 20.01.82 № 44 «О мерах по даль нейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре» и от 16.08.72 № 669 «Об утвержде нии инструкции о порядке выплаты заработной платы врачам, проходящим одногодичную специа лизацию (интернатуру), и дополнительной оплаты заведующим отделениями городских (центральных районных), областных, краевых и республиканских больниц, осуществляющим непосредственное обу чение врачей и выполнение указаний о порядке за числения в интернатуру и на работу выпускников медицинских институтов».

После реформирования государственного строя и провозглашения нового курса на построе ние правового государства начала формировать ся новая законодательная база, отвечающая со временным политическим, экономическим и куль турным требованиям. Затронули реформы и систе му высшего образования.

Федеральным законом «О высшем и послеву зовском профессиональном образовании» с 1996 г. интернатура отнесена к сфере послевузов ского профессионального образования. Ранее За коном Российской Федерации «Об образовании» от 10.07.1992 № 3266 1 определено, что послеву зовское профессиональное образование может быть получено в ординатуре, аспирантуре, докто рантуре образовательных учреждений профессио нального образования и научных организаций.

Постановлением Правительства РФ от 19.09.1995 N 942 «О целевой контрактной подго товке специалистов с высшим и средним профессио нальным образованием» введена подготовка специ алистов на основе системы договоров между учеб ным учреждением — работодателем, студентом — работодателем, при которой оплата обучения спе циалиста ложится на будущего работодателя.

Изменения в законодательной сфере в начале 90 х гг. привели к отмене механизма направления специалиста по окончании интернатуры и ордина туры для работы в конкретном учреждении здраво охранения. С этого времени трудоустройство вра чей интернов, клинических ординаторов, за исклю чением тех, кто заключил индивидуальные догово ры в период обучения, осуществляется в соответ ствии с нормами трудового законодательства или через соответствующие подразделения службы за нятости.

Особенно остро в современных условиях вста ет вопрос о финансировании мероприятий по од ногодичной послевузовской подготовке (интерна туре), и в частности, вопрос заработной платы вра чей интернов. Государственная система учрежде ний здравоохранения не в состоянии не только удовлетворить потребности послевузовской систе

мы образования, но и обеспечить должный уровень подготовки врачей интернов.

Совершенствование профессиональной под готовки специалистов остается крайне актуальным для системы здравоохранения. Данный вопрос нео днократно обсуждался на коллегиях Минздрава РФ 1997, 2000, 2001 годов. В Решении Коллегии Минздрава РФ от 6.04.99 (Протокол № 7) «О но менклатуре специальностей врачей и провизоров в системе здравоохранения Российской Федера ции» подчеркивается, что обучение в интернатуре является главным инструментом получения основ ной специальности в рамках базовой специальнос ти. При этом в Решении Коллегии Минздрава РФ от 6.03.2001 (Протокол № 5) «О мерах по совершен ствованию подготовки специалистов здравоохра нения в сферах послевузовского образования и обеспечению их занятости» выражается особая озабоченность качеством подготовки интернов на базе отделений городских, районных, областных больниц.

Всвязи с этим актуальным становится вопрос о прохождении выпускниками медицинских и фарма цевтических вузов интернатуры, наряду с государ ственными учреждениями здравоохранения, и на базе негосударственных медицинских и фармацев тических организаций. Особенно остро эта про блема стоит перед провизорами, поскольку госу дарственная система фармацевтических учрежде ний практически полностью ликвидирована, а ос тавшиеся формально государственными аптечные предприятия уже давно управляются и финансиру ются самостоятельно и даже не включены в номенк латуру учреждений здравоохранения.

В1997 году Минздрав России дважды готовил приказ «О совершенствовании послевузовской подготовки медицинских и фармацевтических кад ров в интернатуре» N 217 от 24.07.97 и N 340 от 25.11.97 но, оба раза Приказу было отказано в регистрации Министерством юстиции РФ и он не вступил в силу. С тех пор Минздравом РФ не произ водилось больше попыток издать соответствующий приказ, хотя в 2002 2004 гг., в соответствии с При казом Минздрава РФ от 03.07.2002 № 210, за планирована разработка и утверждение образо вательных стандартов послевузовского професси онального образования (интернатура, ординату ра). Остается надеяться на грамотный и серьезный подход разработчиков данного документа к по ставленной проблеме, в результате чего может по явиться нормативный акт, отвечающий требовани ям современной жизни и согласованный с действу ющим законодательством.

Возможно, Минздраву РФ стоит присмотреться

копыту других ведомств по данному вопросу. На пример, Министерством обороны РФ разработа но «Положение о подготовке специалистов меди

томических исследований. Почти каждое сообще ние сопровождалось конкретным примерам из су дебно медицинской практики.

Знание и применение законодательства в ме дицинской практике — своеобразный компас в про фессии врача, делающий ее еще более благород ной и почетной.

В последние годы отмечается увеличение коли чества случаев обращения пациентов и их родствен ников в судебные и правоохранительные органы с заявлениями о ненадлежащем оказании медицинс кой помощи, особенно участились гражданские иски с требованием возмещения причиненного ме дицинским работником вреда здоровью и мораль ного вреда. Участились случаи необоснованных об винений врачей и стали появляться предъявление ис ков по заведомо ложным обвинениям с корыстной целью. Поэтому ХV научная студенческая конферен ция уделила внимание правовой защите врача.

Во вступительном слове ректор Ростовского ме дицинского госуниверситета профессор В.Н.Черны шов отметил, что правовая незащищенность врача, обращает на себя внимания особенно на фоне мно гих законодательных прав пациента. Тем не менее, при некоторых обстоятельствах неизбежные небла гоприятные исходы могут быть признаны правомер ными, чему и посвящена конференция.

Было заслушано 9 докладов студентов, врача интерна и двух клинических ординаторов. Они ка сались врачебных ошибок и несчастных случаев (казусов) в клинической практике, когда неблагоп риятный исход создавал впечатление ненадлежа щего врачевания. Ряд докладов раскрывал понятие и значение тех действий врачей, которые исключа

ют преступность деяния, а именно действия в усло виях крайней необходимости или обоснованного риска. Один из докладов, представленных на кон ференции, был посвящен именно случаям необос нованных обвинений врачей и их шантажа. Все док ладчики иллюстрировали свои сообщения приме рами из практики в различных областях медицины (педиатрии, хирургии, акушерства гинекологии), в том числе из судебно медицинской практики.

Последняя ХVI конференция прошла в апреле 2003 г. Тематика конференции затрагивала право вые и судебно медицинские проблемы врачебной деятельности. В частности, разбирались и активно обсуждались проблемы дефектов медицинской по мощи на основе материалов Бюро СМЭ Ростовс кой области, ненадлежащего врачевания со смер тельным исходом, правовые основания экспери мента на человеке, проводимого с учебной и науч ной целью. Организаторы конференции сочли не обходимым вернуться к таким проблемам, как вра чебная тайна с точки зрения законодательства и медицинской практики, а также ошибкам при полу чении согласия на медицинское вмешательство или оформления отказа от него.

Подытоживая содержание выступлений зав. ка федрой судебной медицины и основ правоведения, профессор В.И.Акопов отметил, что защитой меди цинского работника являются его высокий профес сионализм, соблюдение основ законодательства в области охраны здоровья граждан и действующих инструкций, составление качественной медицин ской документации. Он заметил, что врач должен быть сам себе адвокатом и уметь себя защитить, а поэтому знать основы медицинского права.