Диск для курсовой работы на тему Юридическая ответственность за нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства / Дополнительная литература / Med_pravo_1-04

занный период увеличилось в 10 раз ) показал необ ходимость организации специального отделения по проведению комиссионных экспертиз по граждан ским искам пациентов по поводу некачественного оказания медицинской помощи (услуги). Такое отде ление было создано в Бюро судебно медицинской экспертизы г. Москвы в 2000 году на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико стоматологического университета.

Нами произведен анализ структуры выполнен ных в отделении за 1999 2001 г.г. судебно меди цинских экспертиз по гражданским искам пациен тов к медицинским учреждениям с учетом врачебных специальностей, к представителям которых были разнообразные претензии со стороны пациентов, их родственников или доверенных лиц.

За три года отмечается устойчивая тенденция роста общего числа экспертиз — более чем в два раза. Особый интерес у судебных медиков и органи заторов здравоохранения вызывает анализ динами ки и структуры врачебных дел, попавших в поле зре ния правоохранительных органов, с учетом различ ных медицинских специальностей. Под врачебными делами большинство авторов понимает надзорные производства, уголовные и гражданские дела, кото рые связаны с действиями (бездействиями) медицинс ких работников. Нами анализировались врачебные дела в рамках гражданского судопроизводства, в основном московских районных судов.

При анализе судебно медицинских экспертиз, произведенных в рамках гражданского судопроиз водства по делам, связанным с деятельностью раз личных врачебных специальностей, мы условно вы делили три большие группы:

специальности терапевтического профиля;

специальности хирургического профиля;

пластическая хирургия и косметология. Выделение в отдельную группу экспертиз, каса

ющихся профессиональной деятельности космето логов и пластических хирургов , связано с универ сальностью (хирургических, терапевтических) ис пользуемых ими методов лечения и коррекции, спе цифичностью задач, достаточно субъективными при емами оценки результатов проведенного лечения, значительной стоимостью услуг, а соответственно, и крупными исками по возмещению материального ущерба и морального вреда, достигающими иногда нескольких млн. рублей. Проведенный анализ де монстрирует некоторое увеличение удельного веса экспертиз в группе терапевтических специально стей — с 40 до 53,3% и, наоборот, снижение экспер тиз по группе хирургических специальностей с 54,5 до 41,3%. Что касается относительного количества экспертиз по врачебным делам косметологов и плас тических хирургов, то здесь наблюдаются некоторые колебания по годам: в 1999 году — 5,7%, в 2000 г. — 10,6% и в 2001 г. — 5,3%.

Рассмотрим структуру комиссионных судебно медицинских экспертиз по группам с учетом конк ретных медицинских специальностей.

В группе терапевтических специальностей бо лее всего было подано гражданских исков на дей ствия врачей стоматологов, в основном стоматоло гов терапевтов и стоматологов ортопедов. Они со ставили от всех экспертиз этой группы соответствен но по годам: 78,5%, 52,6%, 50,0%.

Определенный экспертный интерес представля ет иск гр ки К. к МСЧ одного из ведомств, когда на приеме у врача стоматолога терапевта при нахож дении дриль бора в канале зуба и не отграниченной ротовой полости у пациентки произошел самопро извольный кашлевой рефлекс, вследствие чего меди цинский инструмент попал в верхние дыхательные пути. Особенности анатомического строения брон хиального дерева пациентки не позволили при мно гочисленных попытках извлечь инструмент при помо щи фибробронхоскопа. В результате потребова лась полостная операция по удалению дриль бора и части легкого. Комиссия экспертов на основании Международной классификации болезней (10 пере смотр) оценила действия врача как несчастный слу чай, возникший при использовании медицинского устройства (прибора) в терапевтических целях (Y82). Для решения вопроса о реабилитации пациентки потребовалось тщательное клиническое обследо вание с определением функции внешнего дыхания, клинического осмотра, анализов крови (клиничес кий, биохимический), рентгенографического и рент генофункционального исследования (РППГ) с саль бутамолом и др. Фактически в этом случае манипуля ция врача стоматолога терапевта, выполненная не достаточно профессионально, повлекла за собой попадание инородного тела (медицинского инстру мента) в сегментарный бронх. Невозможность уда ления этого предмета бронхофиброскопом потре бовала проведение полостной операции с удалени ем части органа (легкого). На момент проведения эк спертизы у больной у К. наблюдалось состояние пос ле атипичной резекции 10 сегмента правого легкого по поводу инородного тела, осложненное явления ми хронического бронхита, эмфиземы легких, дыха тельной недостаточности 1 2 степени по обструктив но реструктивномутипу.Согласноимеющейся врас поряжении экспертизы медицинской документации, этими заболеваниями ранее истица не страдала, что позволяет их возникновение поставить в прямую при чинно следственную связь с нахождением инородно го тела (дриль бора) в сегментарном бронхе.

Приведем еще один пример, когда поводом для гражданского иска послужила неверная такти ка стоматолога ортопеда.

ГражданкаШ.,33лет,обратиласьвгосударствен ную стоматологическую поликлинику одного из ве домствсжалобаминакосметическиедефектывоблас

типереднихзубов.Послепредварительноготерапев тическоголеченияейбылиизготовленыиустановлены спаянные металлокерамические коронки на 12, 11, 21, 22 зубы. Через некоторое время у нее появились боливобластипереднихзубовверхнейчелюсти.Боль наянемоглаупотреблятьтвердуюпищуивновьобра тилась к стоматологам ортопедического отделения. Послеосмотрабылидиагностированыпародонталь ные кисты в области одного из фронтальных зубов, на который была установлена коронка. Консилиумом врачейбылорекомендованоснятиеизготовленныхко ронокипоследующеелечениекисты.Приснятиипро теза были сломаны коронковые части трех зубов, на которыебылустановленпротез.Проведеннойэкспер тизой,прикоторой,помимоклиническогоосмотраис тицы,былиизготовленыдиагностическиемодели,уста новленааномалияразвитиязубо челюстнойсистемы, связаннаясглубокимтравматическимприкусомсосни жением высоты, изменениями височно нижнечелюст ныхсуставов.Экспертизаустановила,чтобольнойШ. указанныйдиагнозвклиникеответчикаустановленне был.Такимобразом,кпроведенномуортопедическо мулечениюимелисьпротивопоказания.Требовалось предварительноеортодонтическоелечение,азатем— ортопедическое. Суд, основываясь на имевшихся в деледоказательствах,втомчисле—судебно медицин скойэкспертизы,удовлетворилискгражданкиШ.Кол легияпогражданскимделамМосгорсудаоставиларе шениепервойинстанциибезизменения.

По нашим данным, основными дефектами ока зания стоматологической помощи являются:

неоправданное медицинскими показаниями расширение объема зубопротезных работ;

недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии;

отсутствие медико правовых знаний по воп росам взаимоотношения между врачом и пациен том или его родственниками.

Следующими по числу предъявляемых граждан ских исков и проведенных комиссионных судебно медицинских экспертиз являлись: профпатологи (6), терапевты (4), неврологи (4), эндокринологи (3), фтизиопульмонологи (2), врачи скорой медицин ской помощи (2), педиатры (2), психиатры, инфек ционисты, физиотерапевты, кардиологи, врачи– медико социальные эксперты (по 1).

Анализируя причины возникших гражданских исков к врачам терапевтических специальностей, мы выделяем следующие:

недостаточный уровень знаний пациентов и их родственников современных возможностей ди агностики, лечения и прогноза заболеваний;

недостаточное информирование пациента врачом об объеме предстоящего лечения и воз можных последствиях, в том числе негативных;

несоблюдение норм врачебной этики и де онтологии медицинским персоналом;

недостаточный уровень профессиональной подготовки медиков.

Вгруппе хирургических специальностей граж данские иски от общего количества дел колеба лась по годам: 1999 г. — 54,5%, 2000 г. — 49%, 2001г. — 41,3%. При этом отмечена тенденция к уменьшению удельного веса этой группы дел. Наи большее число дел затрагивает деятельность оку листов. Далее по численности идут врачебные дела, затрагивающие профессиональную деятель ность акушеров гинекологов и хирургов. Несколь ко меньше дел рассмотрено в отношении врачей травматологов. Заключают эту группу единичные дела, где иски предъявлялись к колопроктологам, нейрохирургам, реаниматологам.

Общеизвестно, что одним из распространенных осложненийвхирургическойпрактикеявляетсяостав ление в полостях, в которых манипулировал хирург, перевязочного материала и различных хирургичес ких инструментов (скальпель, зажим, ножницы и пр.).

Водной из комиссионных экспертиз в нашей практике также имело место оставление инород ного предмета в брюшной полости во время сроч ной операции ушивания перфоративного отвер стия язвы желудка у пожилой женщины. Этим пред метом оказалась сложенная в несколько раз мар левая салфетка значительных размеров. Салфет ка инкапсулировалась и находилась в таком со стоянии в области левого подреберья более 3,5 лет. Через продолжительный период времени во время плановой операции по поводу «кисты брюшной полости» салфетка была удалена. Окончательный диагноз «инородное тело в брюшной полости» был установлен лишь через не которое время после проведенной операции, в тот момент, когда прозектор производил макро скопическое исследование удаленной «кисты» и произвел ее разрез ножом. Больная, помимо яз венной болезни желудка, страдала хроническими заболеваниями других близко расположенных органов брюшной полости (поджелудочной желе зы, желчного пузыря, спаечным процессом), и у нее периодически возникал болевой синдром с локализацией болей в верхних отделах живота. Диагноз «киста брюшной полости» был установ лен за несколько месяцев до повторной опера ции, но в тот момент от предложенной операции по удалению кисты истица отказалась.

Внекоторых случаях недостаточно полный ди агноз, установленный врачом, может повлечь не только увеличение сроков в лечении больного, но и причинить вред здоровью пациента, как это видно из нижеприведенного случая.

Девочка К.А.А., 14 лет, в результате падения с большой высоты получила травму нижних конечнос тей. В городской больнице, куда она была доставле на, после клинико рентгенологического обследова

этих прав зачастую не до конца осознается не толь ко рядовыми врачами, но и руководителями учреж дений здравоохранения. Вопрос о том, необходи мо ли это согласие оформлять письменно, на уров не федерального законодательства оставлен от крытым, однако исходя из практики, да и просто логики, письменное оформление добровольного информированного согласия пациента на меди цинское вмешательство просто необходимо, хотя бы потому, что доказать впоследствии в суде факт получения согласия пациента в устной форме для медицинской организации весьма затруднительно.

В отсутствии единого, императивно установлен ного механизма регулирования вопросов, связан ных с получением и оформлением добровольного информированного согласия пациента на медицин ское вмешательство, перед каждой медицинской организацией встает необходимость локального регулирования данных вопросов. В Нижегородском областном клиническом диагностическом центре (далее — Центр) имеется опыт такого локального регулирования. Работа по созданию в Центре еди ного механизма получения и оформления добро вольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство была начата относи тельно недавно и строилась в несколько этапов.

1'й этап:

На первом этапе необходимо было выяснить уровень правовой грамотности заведующих отдела ми и рядовых врачей и провести с ними разъяснитель ную работу, убедить в необходимости получения и письменного оформления согласия пациента на ме дицинское вмешательство. На этом этапе вскрылся ряд негативных моментов. Так, например, многие врачи до сих пор придерживаются так называемой патерналистской модели взаимоотношений «врач пациент», считая, что ни к чему не только письменно оформлять согласие пациента на медицинское вме шательство, но и вообще информировать его о со стоянии здоровья и необходимых медицинских мани пуляциях. Фактически эти безграмотные в правовых вопросах врачи вот уже в течение десяти лет ежед невно нарушают права пациента, и только в силу правовой безграмотности пациентов еще ни разу не оказались на стороне ответчика в суде.

2'й этап:

На втором этапе необходимо было разрабо тать локальные типовые формы для оформления согласия пациента на медицинское вмешательство, привлечь к этой работе заведующих отделами, вме сте с ними определить документацию, в которой должно быть отражено это согласие (данная доку ментация должна всегда находится в Центре, не выноситься пациентами из его стен, а также иметь достаточно длительный срок хранения, с учетом

того, что на ряд требований, которые могут выте кать из отношений Центр—пациент, например тре бований о возмещении вреда жизни, здоровью, не распространяется исковая давность). Особенность документооборота в Центре обусловлена тем, что оказывая консультативную и диагностическую по мощь населению, Центр не имеет какого либо по стоянного, прикрепленного контингента: пациент может за всю свою жизнь посетить Центр единож ды. Поэтому значимость такого документа, как ме дицинская карта амбулаторного больного, неве лика и отражать в ней согласие пациента на вме шательство, как это возможно, например, в терри ториальной поликлинике, крайне неудобно.

На данном этапе также возникли свои сложнос ти. Всех пациентов Центра можно условно разде лить на несколько групп в зависимости от того, ка ково правовое основание возникновения отноше ния Центр—пациент.

Перваягруппа—этобюджетныепациенты,посту пающие в Центр по направлениям из других ЛПУ об ластинаконсультациюспециалистовЦентраспосле дующимпроведениемдиагностическихисследований либо без таковых или же непосредственно на диагно стическиеисследования.Прямыхдоговорныхотноше ний между Центром и таким пациентом нет. Согласие этих пациентов на медицинское вмешательство при ходится отражать во внутренних документах Центра. Здесь встает проблема деления единой обязанности Центра по обеспечению права пациента на инфор мированное добровольное согласие между конкрет нымиврачами,консультирующимиданногопациента или выполняющими диагностические исследования. В нашем случае каждый врач, контактирующий с па циентом, выполняет свою информационную обязан ность лишь в рамках своей специальности и тех меди цинскихвмешательств,которыеосуществляетименно он, и, соответственно, получает и оформляет согла сие пациента лишь на те вмешательства, которые производит сам. Например, врач эндокринолог кон сультативнойполиклиникиЦентранапервичномпри еме дает пациенту всю необходимую информацию, знакомит его с планом обследования и лечения и по лучает его согласие. Оформляется это согласие в Журнале учета пациентов эндокринологического ка бинета, в котором помимо информации о пациенте, такой как Ф.И.О., адрес, кем направлен, диагноз, план обследования и лечения, в специальной графе ставится штамп «С планом обследования и лечения ознакомлен, согласен. Подпись__________», и паци ент ставит свою подпись. Допустим, этому пациенту назначено исследование гормонов щитовидной же лезыиУЗИщитовиднойжелезы.ВрачУЗИпередпро ведением исследования предоставляет пациенту ин формацию о качестве медицинской услуги, техноло гии ее оказания, о степени риска при оказании этой услуги, предполагаемых результатах и возможных

осложнениях. В Журнале учета пациентов кабинета УЗИ также ставится унифицированный штамп и под пись пациента. То же происходит в лаборатории, где осуществляется забор крови дляопределениягормо нов щитовидной железы. Таким образом, Центр и de facto, и de juro оказывает бюджетным пациентам все услуги в полном соответствии со ст. 30, 32 Основ за конодательства Российской федерации об охране здоровья граждан.

Вторая группа — это пациенты, обслуживаемые Центром по договорам возмездного оказания услуг, заключаемыммеждуЦентромикаждымконкретными пациентом. Предметом такого договора может быть оказание как одной медицинской услуги (например, УЗИ органов малого таза), так и комплексное обсле дование, включающее консультацию специалистов и выполнение назначенных этими специалистами диаг ностических исследований (например, консультация эндокринолога, исследование гормонов щитовидной железы и УЗИ щитовидной железы). Поскольку имеет сяписьменныйдоговор,вкоторомотраженыотноше нияЦентр—пациент,возможноотразитьвеготекстеи согласие пациента на проведение всех указанных в договоре медицинских вмешательств, включив, на пример, такой пункт: «Подписанием настоящего До говора Пациент подтверждает, что ознакомлен с ПравиламипредоставлениямедицинскихуслугвЦен тре,достовернойинформациейокачествемедицинс кой услуги, указанной в разделе 1 настоящего Дого вора, технологии ее оказания, ее конкретных испол нителях, о степени риска проводимых лечебно диаг ностических процедур при оказании этой услуги, предполагаемых результатах и возможных осложне нияхисогласенсданнымиусловиямииинформацией. Данное согласие на получение медицинских услуг, указанных в разделе 1, является добровольным и ин формированным». Эта схема более удобна по срав нению с первой, т.к. воля пациента выражена в еди номдокументе,ноимеетисвоиотрицательныечерты: пациентставитсвоюподписьнадоговореещевреги стратурно диспетчерскомотделе,т.е.досвоейвстре чи с врачом, до получения информации о медицинс кой услуге. Желая пройти обследование за более ко роткоевремя,пациентзачастуюпренебрегаетсвоим правом на добровольное информированное согла сие, а врач, занимая пассивную позицию, также не стремитсяисполнитьсвоюобязанность,темболеечто «пациентужерасписался».

Третья группа пациентов — это застрахованные по программам ДМС в страховых компаниях, зак лючивших с Центром договоры на медицинское об служивание.

Четвертая группа — так называемые «хоздого ворные» пациенты — сотрудники предприятий, уч реждений, организаций, заключивших с Центром договоры на медицинское обслуживание своих ра ботников. С пациентами третьей и четвертой групп

у Центра также нет прямых договорных отношений, в рамках которых было бы возможным письменно оформить согласие на медицинское вмешатель ство. Согласие пациентов этих двух групп оформля ется так же, как и первой группы.

Данная схема получения и оформления согла сия пациента на медицинское вмешательство имеет свои как положительные, так и отрицательные сто роны. К положительным моментам можно отнести следующие:

1.повышается уровень ответственности врача, подход врача к исполнению своих обязанностей, в т.ч. и чисто врачебных, становится более серьезным;

2.письменная форма согласия пациента на ме дицинское вмешательство — это не только доказа тельство в суде против необоснованных исков о возмещении вреда здоровью, но и своеобразная профилактика таких исков: информированный па циент не чувствует себя обманутым;

3.если вред здоровью пациента в результате оказания медицинской услуги все таки причинен, то

ив этом случае основание для возмещения вреда не бесспорно: согласно ст. 1064 Гражданского ко декса РФ, в возмещении вреда может быть отказа но, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

Среди отрицательных моментов можно назвать следующие:

1.зачастую подход к оформлению согласия па циента является формальным: после приема или перед исследованием врач просит пациента распи саться, а он даже не понимает за что. Пациент так же часто формально ставит свою подпись, так и не получив практически никакой информации о вме шательстве. Критериям информированности и доб ровольности такое согласие явно не соответствует;

2.необходимость длительного комплексного обследования в стенах Центра иногда способна превратить диагностический процесс в бесконеч ный «сбор подписей», что начинает вызывать недо верие у пациента;

3.тот отрицательный момент, который уже от мечен в отношении пациентов, обслуживаемых по договору возмездного оказания услуг, когда под пись на договоре предшествует по времени реаль ной даче согласия на вмешательство, что суще ственно снижает уровень ответственности врача.

Всех этих минусов можно избежать лишь в том случае, если врач со всей ответственность будет от носиться не только к лечебно диагностической сто роне взаимоотношений с пациентом, но и к их пра вовому аспекту, осознавая, что если пациент имеет право на что либо, то всегда существует обязан ность данное право не ущемлять, способствовать его реализации, и данная обязанность лежит на ЛПУ, а исполняет ее конкретный врач.

ного человека и населения в целом3. Конституция РФ 1993 г. в ст. 42 закрепила право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицина и медицинские работники буквально «пронизывают» нашу повседневную жизнь, неся с собой гражданам заботу, облегчение страданий и радость выздоровления. Однако наряду с достиже ниями медицинской науки и практики в профилакти ке и лечении многих болезней еще нередки случаи, когда лечение не приводит к желаемому результа ту. В этих условиях желаемый результат недости жим, права и охраняемые законом интересы граж дан нарушены, а значительные финансовые сред ства потрачены. Медицина и медицинские работни ки не всесильны. В то же время нельзя закрывать глаза на тот факт, что неблагоприятные исходы в медицинской практике иногда обусловлены не только объективными, но и субъективными фактора ми, в том числе — неправильными действиями меди цинского корпуса, так или иначе повлиявшими на саногенез патологического процесса.

Субъективный фактор, привносимый медицинс ким работником и во многом определяющий разви тие патологического процесса и обусловленные этим медицинские и социально правовые послед ствия, характерен для всех без исключения направ лений медицинской деятельности4.

Не имея ясного представления о специфике ме дицинской деятельности и о возможностях практи ческой медицины применительно к конкретным ус ловиям (населенный пункт, регион, страна, система финансирования, уровень оснащенности и кадро вой обеспеченности и проч.), пациенты и их закон ные представители часто склонны объяснять те или иные отклонения от «обычного», на их взгляд, хода лечебно диагностического процесса неправиль ными действиями медицинского корпуса.

Впоследниегодывсвязиссущественнымиизмене ниямисоциально экономическойиполитическойсис тем России, формированием рынка медицинских ус луг5 потребительвсегромчезаявляетосвоихпритяза ниях. Уже не является редкостью, когда жалобы и за явления заинтересованных лиц направляются в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей,органывластииуправления.Пообра щениям граждан возбуждаются гражданские и уго ловные «врачебные дела», проводятся ведомствен ные проверки, что отражается на деятельности цело го ряда медицинских учреждений и организаций, юрисдикционных органов, а также непосредственно вовлеченных в орбиту того или иного вида производ ства медицинских работников и их пациентов.

Таким образом, повседневная практика свиде тельствует о том, что у пациента (потребителя, кли ента) появилась принципиальная возможность не только выбора лечебного учреждения, врача, ме тодов диагностики, профилактики и лечения6, но и

отстаивания своих интересов в различных государ ственных и негосударственных органах.

Способы защиты прав перечислены в ст. 12 ГК РФ.Книмотносят:признаниеправа;восстановление положения,существовавшегодонарушенияправа,и пресечениедействий,нарушающихправоилисозда ющих угрозу его нарушения; признание оспоримой сделки недействительной и применение последствий ее недействительности, применение последствий не действительности ничтожной сделки; признание не действительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; самозащита пра ва;присуждениекисполнениюобязанностивнатуре; возмещение убытков; взыскание неустойки; компен сацию морального вреда; прекращение или измене ниеправоотношения;неприменениесудомактагосу дарственного органа или органа местного самоуп равления, противоречащего закону; иные способы, предусмотренныезаконом.

Деятельность компетентных органов по защите права, т.е. по установлению фактических обстоя тельств, применению к ним норм права, определе нию способа защиты права, вынесению решения и осуществлению контроля за его исполнением, име нуют формой защиты права7.

Многообразие форм защиты права объясняется действием целого ряда факторов (специфика подле жащих защите прав, сложность дела, традиции).

Согласно ст. 11 ГК РФ защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав осуществляет в со ответствии с подведомственностью дел, установ ленной процессуальным законодательством, суд, арбитражный суд или третейский суд. Защита граж данских прав в административном порядке возмож на лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом решение, принятое в административном по рядке, может быть обжаловано в суд.

Всоответствии с ФКЗ «О судебной системе в Российской Федерации» правосудие в России осу ществляется только судами, учрежденными в соот ветствие с Конституцией РФ и названным Феде ральным конституционным законом.

ВРоссии действуют федеральные суды — Кон ституционный суд РФ, Верховный Суд РФ и состав ляющие его систему федеральные суды общей юрисдикции; Высший Арбитражный Суд РФ и со ставляющие его систему федеральные арбитраж ные суды; конституционные (уставные) суды и миро вые судьи субъектов Российской Федерации.

Защита нарушенных или оспариваемых прав граждан и организаций по «врачебным делам» обыч но осуществляется судами общей юрисдикции. Эта деятельностьименуетсяправосудиемпогражданским делам. Данную форму защиты гражданских прав от носят к наиболее эффективной и цивилизованной8.

Для нее характерны следующие черты: наличие правил подсудности; наличие процессуальной фор

мы; отсутствие глубокой специализации судей; пуб личность и гласность судебного разбирательства.

Перечисленные черты имеют как свои плюсы, так и минусы для тех или иных участников процесса. Так, наличие правил подсудности вызывает необхо димость осуществления процессуально значимых действий только в определенном суде и, как прави ло, у определенного судьи, что может быть обреме нительно для одной из сторон.

Наличие процессуальной формы оказывает су щественное влияние на сроки разбирательства дела, доказательственную базу, затраты, связан ные с процессом.

Отсутствие глубокой специализации вызывает потребность использования в процессе экспертных заключений, привлечения специалистов и т.п., по вышает в целом вероятность судебной ошибки по «врачебным делам»9.

Публичность и гласность судебного разбира тельства при всех достоинствах (информационная, воспитательная функция) имеют и недостатки. Ог ласке подлежит информация, являющаяся «чувстви тельной» для обеих сторон. Разглашаются данные как о здоровье и жизнедеятельности пациента, его вредных привычках, пристрастиях и т.п., так и о до пущенных дефектах медицинской помощи, ошиб ках медицинского корпуса и т.п., что в условиях жес ткой конкуренции наносит порой непоправимый ущерб услугодателю еще до завершения процесса и вне зависимости от его исхода.

Данные проблемы осознаются как потребите лями медицинских услуг, так и медицинским сооб ществом. Однако пути выхода из складывающейся ситуации (в первую очередь, для медицинских кли ник и медицинских работников) видятся различные: кардинальное изменение нормативно правовой базы, позволяющей избежать ответственности в случае причинение вреда жизни или здоровью, или, в крайнем случае — переложить бремя издер жек на государство; разрешение споров между па циентами и врачами в рамках профессиональных медицинских ассоциаций.

Первый путь является неприемлемым, так как, во первых, нельзя изменить правила «под кого то», которые были выработаны и эффективно функцио нируют не одно десятилетие; во вторых, данный подход грубо нарушает принцип равенства. Госу дарство берет «на себя ответственность» за причи нение вреда жизни или здоровью граждан при ока зании медико социальной помощи10, но только в случае, если вред причинен при осуществлении функций публичного характера.

Второй путь имеет, на наш взгляд, право на жизнь, однако здесь следует учитывать следующее. Во первых, необходимо преодолеть корпоратив ный подход, развитый в медицинском сообществе, что вызывает обоснованное недоверие граждан в

возможность справедливого разрешения спора. Во вторых, отсутствует механизм реализации выне сенного таким сообществом акта (решения), его признания и обязательности.

Все это способствует поиску и развитию иных способов разрешения возникающих конфликтов в сфере охраны здоровья граждан, на рынке меди цинских услуг.

Альтернативным органом негосударственной юрисдикции по разрешению гражданских дел явля ется третейский суд, который упоминается в ст. 11 ГК РФ среди органов, осуществляющих судебную защиту гражданских прав.

Внастоящее время в России действует Феде ральный закон «О третейских судах в Российской Федерации»11, определяющий деятельность и пра вовой статус третейских судов. Кроме этого, право вой статус третейских судов определяется отдель ными нормами ГПК РФ и некоторых материально правовых законов.

ВРоссийской Федерации могут создаваться как постоянно действующие третейские суды, так и суды для разрешения конкретного спора. Предпочтение имеют постоянно действующие третейские суды со своим уставом, положением, регламентом, соста вом, а также историей разрешения тех или иных дел.

Постоянно действующие третейские суды фор мируются в качестве стабильных органов по разре шению конкретных категорий споров в порядке, ус танавливаемом их внутренними документами.

Обычно пишут, что постоянно действующие тре тейские суды создаются торговыми палатами, бир жами, общественными объединениями предприни мателей и потребителей и иными организациями — юридическими лицами12. При этом не допускается образование третейских судов при федеральных органах власти, органах государственной власти субъектов РФ и органах местного самоуправления.

Исходя из изложенного, возможно создание постоянно действующего третейского суда по раз решению «врачебных дел» региональной медицин ской ассоциацией или ассоциацией граждан по требителей (пациентов). Предъявляемое требова ние — наличие статуса юридического лица у соот ветствующей ассоциации.

Организация, создающая третейский суд, должна представить в «компетентный суд» (суд, на территории которого будет находиться третейс кий суд) необходимые документы (решение ассо циации или иного юридического лица об образо вании третейского суда, положение о суде, состав третейских судей).

Обязательнымусловиемпринятиятретейскимсу дом дела к своему производству является наличие со глашения о передаче спора на рассмотрение и раз решения третейским судом. Данное соглашение дол жно быть составлено в письменной форме и скрепле

ноподписямисторон.Приэтомследуетучитывать,что наличие в договоре присоединения (большинство до говоров на оказание медицинских услуг являются та ковыми) указания о передаче могущего возникнуть спора на разрешение третейского суда не является безусловным. Законодатель подчеркивает, что в этих ситуациях действительны только третейские соглаше ния, заключенные после возникновения оснований для предъявления иска (при возникновении спора между потребителем и услугодателем). Данное зако нодательноеположениенаправленоназащитуинте ресов слабой стороны по договору — потребителя.

Получение в случае возникновения спора согла сиянапередачуделанаразрешениетретейскогосуда

—проблемадляуслугодателя.Дляеерешениянеобхо димо, чтобы, с одной стороны, в глазах пациента (по требителя)третейскийсудбылнезависимымиавтори тетным,способнымразрешитьделообъективно(иметь историю,репутацию),сдругой—услугодательдолжен суметьубедитьпациентавпреимуществахтретейского разбирательства. Решение этой проблемы — основа длядальнейшегодиалогаспорящихсторонивозмож ностизавершенияделазаключениеммировогосогла шения.Урегулированиеспорамировымсоглашением являетсяболееустойчивым,что,какправило,соответ ствуетзаконныминтересамсторон12.

Одним из главных элементов конструкции тре тейского производства является то, что стороны спо ра доверяют его рассмотрение и вынесение реше ния третьим лицам. Таковым может быть избрано (на значено) лицо, способное обеспечить беспристрас тное разрешение спора. При этом председатель со става или судья, рассматривающий дело единолич но, должен иметь высшее юридическое образова ние. Применительно к другим членам состава суда таких требований не предъявляется. Третейским су дьей может выступить, к примеру, врач, не заинтере сованный в исходе дела. Представляется, что для эф фективного решения стоящих перед судом (судьей) задач необходимо хорошо ориентироваться в спе цифике медицинской деятельности, специальной терминологии и хитросплетениях норм действующе го законодательства. С учетом этого, в должности судьи третейского суда по разрешению «врачебных дел» в идеале видится специалист по медицинскому праву (лицо, имеющее юридическую и медицинскую подготовку, а также специализирующееся на дан ной категории дел). Законом также определены кри терии, исключающие для гражданина возможность выступать третейским судьей (наличие судимости, особый должностной статус и проч.).

Правильный выбор третейского судьи (состава суда) позволяет существенно сэкономить на произ водстве медицинских экспертиз и привлечении в процесс врачей специалистов для дачи разъясне ний, консультаций, сократить сроки подготовки дела к разбирательству.

Основные начала третейского разбиратель ства во многом сходны с принципами гражданского судопроизводства, что позволяет вынести реше ние, отвечающее требованиям закона. К ним отно сят: законность; независимость и беспристраст ность третейских судей; диспозитивность; состяза тельность; равноправие сторон. В то же время, осо бенностью третейского разбирательства является его конфиденциальность. Третейский суд обычно рассматривает дело в закрытом заседании, на ко торое посторонние лица не допускаются.

Важным моментом всего третейского разбира тельства является тот факт, что стороны, заключив шие третейское соглашение, принимают на себя обязанность добровольно исполнять решения тре тейского суда. Отказ обязанной стороны добро вольно выполнить решение третейского суда про тиворечит этическим нормам и обычаям делового оборота, складывающимся в нашей стране. Для того, чтобы решение третейского суда можно было исполнить вне зависимости от воли одной из сто рон, предусмотрен соответствующий правовой ме ханизм. В случае неисполнения решения третейско го суда стороне, в пользу которой вынесено реше ние, предоставлено право обращения с заявлени ем о выдаче исполнительного листа на принуди тельное исполнение. Данное заявление направля ется либо непосредственно в компетентный суд (при котором аккредитован третейский суд), либо через третейский суд, вынесший решение.

Исполнительный лист, выданный на основании решения третейского суда, позволяет взыскателю возбудить исполнительное производство по общим правилам исполнения судебных постановлений и актов иных органов.

Таким образом, создание постоянно действую щего специализированного третейского суда по разрешению «врачебных дел» влечет за собой ряд особенностей преимуществ.

Во первых, данный суд является специализиро ванным органом (за счет специализации по катего рии дел и подбору третейских судей) по разреше нию «врачебных дел», что повышает результатив ность его деятельности, уменьшает число возмож ных ошибок.

Во вторых, повышается оперативность разре шения дел заы счет упрощенной процедуры третей ского разбирательства.

В третьих, снижаются издержки сторон третей ского разбирательства за счет специализации су дей и упрощенной процедуры разбирательства (от сутствие потребности в совершении отдельных про цессуальных действий).

В четвертых, обеспечивается конфиденциаль ность третейского разбирательства и создаются условия для сохранения личной, семейной, служеб ной и коммерческой тайны.