2. По природе аллергезирующих антител или сенсибилизированных лимфоцитов

Активная аллергия, когда аллергическая реакция формируется в ответ на внедрение или образование в организме аллергена.

Пассивная аллергия является результатом попадания в организм крови или ее компонентов, содержащие аллергические антитела или лимфоциты из ранее аллергизированного организма.

3. Разделение аллергических реакций с учетом реак­ций повреждения (гиперчувствителъности) (предложено в 1969 г. Желлом и К. Кумбсом и позднее до­полненной А. Ройтом). В соответствии с ней выделяют 4 типа аллер­гических реакций. Каждая из реакций этого типа имеет осо­бый иммунный механизм и присущий ему «набор» медиаторов, что опре­деляет характер клинических проявлений.

I, II, III тип реакции- реакции немедленного типа,

IV тип реакции – реакции замедленного типа.

Аллергические реакции I типа (анафилактические). Этот тип реакций называют также аллергической реакцией немед­ленного типа, реагиновым, IgE-опосредованным типом.

Анафилаксия — состояние приобретенной повышенной чув­ствительности организма к повторному парентеральному введению чужеродного белка. Термин «анафилаксия» означает «беззащитность» (от греч. аnа — об­ратное действие и phylaxis — самозащита) был введен французскими учеными П. Портье и С. Рише в 1902 г., кото­рые обнаружили, что повторное парентеральное введение собакам экст­ракта из щупалец актиний вызывает у них реакцию, сопровождающуюся падением кровяного давления, рвотой, мышечной слабостью, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией и нередко заканчивающуюся смертью.

Вещества, вызывающие анафилаксию, называют анафилактогенами. К ним относят лекарственные, пыльцевые, пищевые, бактериальные антигены, проникающие в организм парентеральным, ингаляционным, алиментарным путями.

Выделяют генерализованные (общие) и местные анафилактиче­ские реакции. К первым относится анафилактический шок, ко вто­рым — феномен Овери.

В

первые классический анафилактический шок на морских свинках получил A.M. Безредка (1812) (рисунок): Морской свинке внутривенно вводят 10^-6 мл (0,07 мкг белка) лошадиной сыворотки (сенсибилизирующая доза). Через 10-21 день внутривенно вводят ту же сыворотку в дозе, которая в 10 раз выше предыдущей. Эту дозу называют разрешающей. Через 10-15 мин после повторного введения сыворотки появляются одышка, непроизвольное мочеиспускание, дефека­ция, судороги. Кровяное давление вначале повышается, затем падает вследствие паралича сосудодвигательного центра, в крови наблюдаются лейкопения, эозинофилия, активируются фибринолитическая система, система комплемента. Смерть наступает от анафилакти­ческого шока, который у морских свинок проявляется главным обра­зом спазмом бронхиол. Животное поги­бает при явлениях асфиксии.

При вскрытии погибшей от анафи­лактического шока морской свинки всегда фиксируют острое вздутие легких (эмфизема) в связи с закупоркой бронхиол из-за спазма гладких мышц, образования слизистых пробок, расширения и набухания слизис­той оболочки бронхиальных путей. Таким образом, у морских свинок лег­кие являются «шоковым» органом и нарушение их функции становится причиной гибели. Каждый вид животных имеет свой «шоковый» орган. У других видов животных смерть наступает в результате спазма сфинктеров печеночных вен (собаки), спазма легочных артерий (кро­лики), а у человека, как и у морских свинок, вследствие генерализо­ванного спазма бронхиол и развития острой недостаточности внешнего дыхания.

Можно провести пассивную сенсибилизацию свинок (рисунок). Для этого у активно сенсибилизированной свинки берут кровь не ранее чем через 10—14 дней после сенсибилизации, получают сыворот­ку, которая уже содержит антитела к чужеродному белку и вводят ее интактной морской свинке. Через сутки вводят разрешающую дозу. Разви­вается анафилактический шок.

Развитие анафилактического шока можно предупредить десенси­билизацией, примененной впервые в эксперименте A.M. Безредки. Для этого за 2—3 ч до введения разрешающей дозы свинке вводят подкожно низкую дозу того же белка. После этого разрешающая доза уже не вызы­вает шока (рисунок) или его степень тяжести менее выражена. В прак­тической медицине десенсибилизацию по A.M. Безредке проводят людям перед введением им белковых препаратов, в частности антиток­сических сывороток, которые обычно готовят из крови иммунизирован­ных лошадей.

Местная (кожная) анафилаксия (феномен Овери) развивается, если разрешающая инъекция небольших доз аллергена вводится внутрикожно. Развивается в виде вол­дыря с зоной артериальной гиперемии вокруг него.

Существует два варианта воспроизведения феномена Овери: активный и пассивный.

• Активный вариант. Сенсибилизированной морской свинке внутрикожно вводят разрешающую дозу антигена вместе с высокомолеку­лярным красителем (синим Эванса). В результате в месте введения антигена увеличивается проницаемость сосудов кожи и образуется большое синее пятно.

• Пассивный вариант. Несенсибилизированной морской свинке в кожу вводят одновременно сыворотку, содержащую антитела против антигена, сам антиген и краситель (синий Эванса). Результат тот же.

В появлении анафилактической реакции выделяют 3 стадии:

1. Иммунная стадия. Происходит образование плазматическими клетками специфических к аллер­гену антител – реагинов. Реагины представлены двумя группами иммуноглобу­линов: IgE и IgG. Наиболее изучена роль IgE-антител. Общий принцип меха­низма реакции заключается в том, что образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на туч­ных клетках и базофилах, которые имеют на своей поверхности высокоаф­финные рецепторы (Fc_εRI) для Fc-фрагмента IgE. Процесс синтеза реагинов и распространение их в организме с фиксацией на поверхности тканевых базофилов составляют сущность сенсибилизации организма к данному антигену. Минимальная продол­жительность периода сенсибилизации — 5-7 сут.

Если аллерген попадает в организм повторно, то он соединяется с антитела­ми на поверхности этих клеток. Образование комплекса возбуждает клет­ки и начинается вторая стадия.

2. Патохимическая стадия. Ее суть состоит в том, что из туч­ных клеток и базофилов высвобождаются готовые, «запасенные» медиаторы (гистамин, серотонин, кинины, гепарин, триптаза и др.), а также об­разуются новые медиаторы (лейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор и др.). Значение продуктов дегрануляции тканевых базофилов состоит в том, что они непосредственно действуют на клетки-мишени (гладкие мышцы сосудов, бронхов, матки, кишок, эндотелиоциты) и вовлекают в аллергическую реакцию другие популяции клеток (эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты).

3. П

   

   атофизиологическая стадия начинается с того момента, когда образовавшиеся медиаторы вызывают нарушение функ­ции клеток, органов и систем. Местно это проявляется повышением проницаемости сосудов, усилением хемотаксиса эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, что вызывает воспаление. Увеличение проница­емости сосудов вызывает выход в ткани иммуноглобулинов, комплемента, что способствует инактивации и элиминации аллергена. Если процесс локализуется на слизистых оболочках, происходит усиление образования соответствующих секретов (слизь, серозная жид­кость). В органах, содержащих гладкую мускулатуру (бронхи, желудочно-кишечный тракт, матка), возникает ее спазм. Эта реакция развивается обычно в течение первых 15—20 мин после контакта сенсибилизирован­ного организма со специфическим аллергеном.

Аллергические реакции этого типа обычно сопровождаются повреждением тканей. Но такой механизм явля­ется и одним из механизмов иммунитета и выполняет защитную роль (например, как защита от паразитов при трихинеллезе, шистосомозе и др.). При попадании в организм паразитов происходит образование IgE-антител, которые фиксируются своими Fab-фрагментами на гель­минтах, находящихся на различных стадиях развития. Эозинофилы име­ют на своей поверхности низкоаффинные Fc-рецепторы для IgE-антител. Че­рез IgE-антитела происходит соединение эозинофилов с паразитами, что в итоге приво­дит к активации эозинофилов и высвобождению медиаторов (катионных белков), вызывающих повреждение гельминтов. Одновременно такие же IgE-антитела фиксируются через Fc-рецептор на тучных клетках. После­дующее соединение Fab-концов IgE-антител с соответствующими антигенами паразитов активирует тучные клетки и высвобождает медиаторы аллергии.

Раз­витие реакции в виде анафилактического шока у человека. Если человек оказался сенсибилизированным к опре­деленному аллергену, то парентеральное введение этого аллергена мо­жет вызвать шок. Это бывает при ужаливании перепончатокрылыми насекомыми (пчелы, осы, шмели и др.), введении лекарств (пенициллин, антитоксические сыворотки и другие белковые препараты), изредка как выражение пищевой аллергии.

М

еханизм развития клинических проявлений анафилактического шока (рис. ).

При тяжелых формах шока развивается картина сосудистого коллапса, включающая процессы:

I. Нарушение общей гемодинамики – падает артериальное давление. Причиной является:

а) генерализованное расширение артериол и связанное с этим падение общего периферического сопро­тивления;

б) генерализованное повышение проницаемости сосудов, приводящее к выходу жидкости из сосудов в ткани и уменьшению объема циркулирующей крови.

II. Расстройства микроциркуляции. Возникают в результате паде­ния артериального давления и сгущения крови.

III. Развитие острой недостаточности внешнего дыхания вслед­ствие спазма бронхов и бронхиол и закупорки слизью воздухоносных путей.

Все указанные процессы приводят к развитию острой гипоксии, которая вызывает нарушение функции дыхательного и сердечно­сосудистого центров и в конечном итоге — смерть.

При ме­нее тяжелых формах шока развиваются местные проявления анафилактических реакций, которые связаны с действием биологически активных веществ — продуктов дегрануляции тканевых базофилов. Эти вещества вызывают:

• спазм гладких мышц бронхов — приступы удушья (бронхиаль­ная астма). Развивается в результате действия медленно реагирующей субстанции анафилаксии, гистамина, лейкотриенов, компонентов комплемента С3а, С5а;

• аллергический насморк, фарингит, ларингит, трахеит. Возни­кают как результат повышенного образования и выделения слизи в верхних дыхательных путях вследствие действия гистамина на Н₁-рецепторы;

• спазм гладкой мускулатуры кишок — поносы (диарея) вследствие действия гистамина на Н₁-рецепторы;

• расширение артериол вследствие действия гистамина на Н₁-рецепторы — покраснение, аллергическая сыпь на коже, конъюнктивит;

• повышение проницаемости стенок сосудов вследствие действия гистамина на Н₁-рецепторы — развитие местных отеков;

• раздражение нервных окончаний вследствие действия гистамина на Н₁-рецепторы — зуд, боль.

Клиническими формами аллергических реакций I типа (анафилактических) являются анафилактический шок, бронхиальная астма, поллинозы (аллер­гия на пыльцу растений), крапивница, аллергический насморк, ангионевротический отек (отек Квинке).

У определенной группы людей реакции немедленного типа обнаруживаются без какой-либо искусственной сенсиби­лизации. В основе этих реакций лежат меха­низмы первого типа, но отличаются от анафилаксии, и получили название атопии. Под атопическими болезнями подразумеваются аллергические заболевания, обусловленные IgE. Для атопии суще­ствует семейная предрасположенность, хотя способ наследования неясен. Причинами острого состояния являются спазм гладкой мускулатуры, гипе­ремия и отек. Обнаруживаются также изменения секреции желез (дис-криния), моделируемые неспецифическими (вегетативными) факторами.

Наиболее распространенными атопическими болезнями являются: поллинозы, брон­хиальная астма, аллергический ринит, конъюнктивит, целиакия, атопический дерматит, отек Квинке, мигрени, лихорадка (вызванная лекарствами), острая припухлость суставов, пилороспазм.

Аллергические реакции II типа

Реакции этого типа называются цитотоксическими. Аллер­генами в данном типе становятся клетки своих тканей. Обычно к своим антигенам клеток имеется толерантность. Чтобы включился иммунный механизм, клетки должны приобрести аутоаллергенные свойства. При­чины приобретения клетками аутоаллергенных свойств разнообразны. Большую роль в этом процессе играет действие на клетки различных химических веществ, чаще лекарств, попадающих в организм. Изменение антигенной структуры клеточных мембран может происходить за счет:

• конформационных изменений, присущих клетке антигенов;

• повреждения мембраны и появления новых антигенов;

• образования комплексных аллергенов с мембраной, в которой хи­мическое вещество играет роль гаптена.

Например, при лечении α-метилдофа по одному из указанных меха­низмов может развиваться аутоиммунная гемолитическая анемия, при введении прокаинамида возможно образование антинуклеарных антител и т.д. При паразитарных, бактериальных и вирусных инфекционных заболеваниях лизосомальные ферменты фагоцитирующих клеток также могут влиять на антигенную структуру клеточных мембран. В результате образуются аутоантитела к различным клеткам тканей и развиваются гемолитическая анемия, тромбоцитопении и др.

В ответ на появление измененных клеток образуются антитела (классы IgG и IgM). Антитела соеди­няются с соответствующими аутоаллергенами клеток. В результате возможно включение одного из двух цитотоксических механизмов:

1. Комплементарного механизма. При активации этого механизма образуются активные фрагменты комплемента, вызывающие повреждение клеток и даже их разрушение.

2. Меха­низма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. К антителам, фиксированным на поверхности клеток-мишеней, присоединяются так называемые К-клетки. Обычно это особый вид лимфоцитов, которые активируют в клет­ках-мишенях апоптоз. К-лимфоциты при контакте с клеткой-мишенью вызывают активацию гена (гена смер­ти), ответственного за продукцию эндонуклеаз. Эндонуклеазы вызывают фрагментацию ДНК. Кроме того, К-лимфоциты, как и макрофаги, эозинофилы и нейтрофилы, продуцируют супероксид, который повреждает клетку-мишень. Поврежденные клетки фагоцитируются макрофагами.

Вид механизма зависит от характера антител (класс, подкласс) и их коли­чества, фиксированного на поверхности клетки.

К реакциям цитотоксического типа относятся такие проявления аутоаллергии, как лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, иммунный тиреоидит и др. Такие же реакции наблюдаются при попадании в организм аллогенных антигенов, например при переливании крови (в виде аллергических реакций на гемотрансфузию), и гемолитической болезни новорожденных.

Аллергические реакции III типа. Повреждение тканей осуществляется иммунными комплексами — реакция типа Артюса, иммунокомплексный тип.

Аллергены (бак­териальные, вирусные, грибковые, лекарственные препараты, пищевые вещества) в этих случаях находятся в растворимой форме и в достаточно большом количестве. Ни антиген, ни антитело не являются компонентами клеток, и образование комплекса антиген—антитело происходит в крови и межклеточной жидкости.

1. Иммунная стадия. Происходит образование к аллер­гену антител - IgM и IgG, формируется комплекс антиген—антитело - микропреципитаты (средняя молекулярная мас­са составляет 900 тыс. — 1 млн дальтон), которые сосредоточиваются вокруг сосудов и в сосудистой стенке, что в дальнейшем приводит к нарушению микроциркуляции и вторичному поражению ткани, вплоть до некроза.

2. Патохимическая стадия. Отложившиеся в тканях комплексы взаимодействуют с комплемен­том плазмы крови, образуя его активные фрагменты. Активные фрагменты комплемента обладают хемотаксической активностью, стимулируют активность нейтрофилов, повышают про­ницаемость сосудов и способствуют развитию воспаления. Нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы и при этом выделяют лизосомальные ферменты. Усиливается протеолиз в местах отложения иммунных комплексов. Также происходит освобождение активированными макрофагами основных катионных белков, свободных ради­калов и пероксидов.

Активируются калликреин-кининовая система, система сверты­вания крови. Активация связана с повреждением иммунными комплексами сосудистой стенки, что приводит к актива­ции фактора Хагемана.