КЛИНИКО-правовой анализ случаев неблагоприятных исходов беременности и родов
И.М. Лузанова - ассистент кафедры акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии, юрист, г. Оренбург
Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности остается самой актуальной проблемой современного акушерства. Ее решение невозможно без сложного анализа причин возникновения неблагоприятных исходов и факторов, им способствующих. К данной проблеме традиционно было обращено внимание клиницистов и организаторов акушерско–гинекологической помощи (Репина М.А., 1988; Савельева Г.М., 1997; Шарапова О.В., 1998; Манухин И.Б., 1999; Кулаков В.И., 2000; Фролова О.Г., 2005). В связи с возрастанием количества медико–юридических конфликтов и становлением нового, судебного, уровня контроля за оказанием медицинской помощи гражданам изменяются подходы к проведению анализа оказания медицинской помощи при неблагоприятных исходах, послуживших причинами обращения граждан в правоохранительные органы и суды. Имеется большое количество работ судебных медиков и юристов, специализирующихся в области медицинского права, посвященных вопросам наступления ответственности врачей в случаях неблагоприятных исходов (Громов А.П., 1978; Сергеев Ю.Д., 1988, 1997; Малеина М.Н., 1995; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Пашинян Г.А., 2000; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Пиголкин Ю.И., 2004 и др.). Однако исследований, касающихся неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, содержащих не только клинический анализ, но и элементы юридического анализа, недостаточно особенно с учетом того факта, что акушеры – гинекологи относятся к специалистам наибольшего риска по вероятности разрешения инцидентов с пациентами в правоохранительных органов и судах (Сергеев Ю.Д., 1988, 2005; Быховская О.А., 2002; Терентьева Л.В, 2003; Чернуха Н.А., 2003).
Для объективной оценки медицинских происшествий, послуживших причиной проведения судебно- медицинской экспертизы по поводу неблагоприятных исходов беременности и родов, нами предварительно был проведен детальный анализ клинических данных по 120 случаям перинатальной смерти, в т.ч. отдельно для антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной гибели плода и новорожденного. Анализ клинического материала содержал изучение акушерско-гинекологического анамнеза пациенток, течения беременности и родов, причин смерти плода или новорожденного, индивидуальную оценку оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах с выявлением ненадлежащего ее оказания и основных причин возникновения дефектов медицинской помощи, а также характеристику социально- биологического статуса и особенностей поведения пациенток.
При оценке причин неблагоприятного исхода, прежде всего, фиксировалось внимание на ненадлежащем оказании медицинской помощи (НОМП) с выявлением прямой и косвенной связи исхода с дефектами медицинской помощи. Помимо НОМП, констатировалась связь исхода с негативными особенностями поведения пациенток и учитывалось возможное влияние на исход отягощений акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнезов и осложнений беременности и родов. Влияние анамнеза и осложнений беременности оценивалось путем сравнения аналогичных показателей у пациенток с неблагоприятным исходом и у пациенток контрольной группы из 25 женщин, новорожденные которых имели оценку в 7 баллов и выше по шкале Апгар.
Как указано выше, основным разделом изучения клинического материала был анализ влияния ненадлежащего оказания медицинской помощи на перинатальную гибель плода и новорожденного. Для объективного понимания этого вопроса возникла необходимость выявления всех дефектов оказания медицинской помощи и оценка значения каждого из них для конкретного исхода беременности и родов.
При таком детальном анализе медицинской помощи наглядно выявляется, что многие дефекты возникают вследствие ранее допущенных дефектов, т.е. являются практически вынужденными. Поэтому оказалось целесообразным разделить дефекты на первичные и вторичные, или производные. Следовательно, особое значение приобретают первичные дефекты, вызывающие «цепную реакцию» возникновения других дефектов и ненадлежащее оказание медицинской помощи в целом. Ведущим, или основным, дефектом в многозвеньевом процессе оказания медицинской помощи может являться как первичный, так иногда и производный дефект. Этот ведущий дефект зачастую находится в начальной части цепочки дефектов оказания медицинской помощи, а непосредственно приводящим к неблагоприятному исходу оказывается совсем другой дефект, который часто является производным, т.е. вынужденным.
Наиболее наглядным примером роли такой цепочки НОМП является случай, когда при неправильной диагностике ведущим является дефект организации, заключающийся в невыполнении регламентированных стандартами методов исследования, или отсутствии консультации необходимых специалистов, или неосуществлении госпитализации в соответствующий стационар. Таким образом, отсутствие правильного диагноза в этом случае обусловлено не дефектом диагностики, а первичным дефектом организации и вынужденным (производным) дефектом диагностики. Не менее наглядным примером являются многочисленные случаи неадекватного лечения, обусловленного неправильной диагностикой или даже ненадлежащей организацией лечебно- диагностического процесса, т.е. опять-таки дефект лечения, приведший к неблагоприятному исходу, является вынужденным, т.е. производным, а ведущим оказывается обычно дефект диагностики, который может быть как первичным, так и вторичным.
При изучении всех дефектов оказания медицинской помощи при перинатальной смерти в целом можно отметить, что более половины выявленных дефектов приходилось на дефекты организации, а среди остальных дефектов несколько превалировали диагностические над дефектами лечения. Подавляющее большинство дефектов организации были первичными, и среди дефектов диагностики было еще несколько больше первичных, чем вторичных, притом, что среди дефектов лечения количество производных уже почти в 3 раза превосходило количество первичных. При учете всех видов дефектов производные составили около трети имевших место дефектов.
Выявлена общая особенность выраженности значимых дефектов при всех видах перинатальной смерти: доминирующими являлись производные дефекты лечения госпитального этапа.
Для оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи интерес представляет как количество всех дефектов у одной пациентки, так и дефектов, имеющих значение для исхода. Поэтому для сравнения количества дефектов при каждом виде перинатальной смерти мы ввели понятие «средняя общая нагрузка дефектами», которая представляет собой среднюю сумму количества всех дефектов на одну пациентку, как на всем протяжении ОМП, так и отдельно на догоспитальном и госпитальном этапах. С целью оценки значения дефектов для исхода мы использовали среднюю сумму количества значимых дефектов, которые обусловили исход (прямая связь) и могли ему способствовать (косвенная связь) и обозначили эту сумму как «средняя нагрузка значимыми дефектами» (т.е. при этом учитывались все дефекты, составляющие данную цепочку), коротко обозначая ее «значимая нагрузка».
В случаях антенатальной смерти «средняя общая нагрузка дефектами» составила - 13,4, а «средняя нагрузка значимыми дефектами» 3,1; в случаях интранатальной смерти 6,7 и 4,8 соответственно и в случаях ранней неонатальной – 6,0 и 2,6 соответственно. Проведенный анализ изученных случаев перинатальной смерти показал, что дефекты оказания медицинской помощи чаще выявляются при антенатальной смерти, но они наиболее редко оказываются значимыми для исхода (соотношение «средней общей нагрузки дефектами» и «средней нагрузки значимыми дефектами» максимальное), а наибольшее значение для него имеют госпитальные дефекты при интранатальной смерти (указанное соотношение минимальное).
Изучение медицинской документации по перинатальной смерти показало, что причиной гибели плода или новорожденного в 25,8% случаев являлось ненадлежащее оказание медицинской помощи (в том числе в 10% выявлена прямая и 15,8% - косвенная связь исхода с оказанием медицинской помощи), в 17,5% случаев - негативное поведение пациенток и в 56,6% - состояние здоровья матери и патология плода.
На основании всех полученных данных мы считаем возможным рекомендовать оригинальный подход к оценке оказания медицинской помощи, который заключается прежде всего в тщательном выявлении всех дефектов ОМП и определении их взаимосвязи, что позволяет установить «цепную реакцию» возникновения дефектов, в том числе первичных и производных, а также объективно оценить все звенья оказания медицинской помощи и установить конкретный вклад каждого участника процесса в ненадлежащее оказание медицинской помощи. Предлагаемый алгоритм оценки ОМП включает не только выявление «цепочек» первичных и производных дефектов, но и ведущего дефекта, дефектов, значимых для исхода, и дефекта, непосредственно приведшего к исходу.
Использование разработанного алгоритма оказалось целесообразным при анализе материалов неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, послуживших причинами предъявления претензий в правоохранительные органы и суд.
При анализе 32 судебно – медицинских экспертиз связанных с неблагоприятными исходами беременности и родов установлено, что в 12 случаях исход в состоит в прямой причинной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи; в 17 неблагоприятный исход обусловили объективные факторы (осложнения течения беременности и родов, отягощения акушерско- гинекологического анамнеза, атипичность локализации и клинических симптомов патологии, тяжесть экстрагенитального заболевания); в одном случае - негативное поведение пациентки (криминальное вмешательство по прерыванию беременности) и в одном – несчастный случай (осложнение анестезиологического пособия). Еще в одном случае не удалось выявить субъекта оказания ненадлежащей медицинской помощи (конкретное лечебное учреждение и момент инфицирования вирусом гепатита В).
Итак, в 32 случаях по делам, связанным с неблагоприятными исходами беременности и родов, экспертизой установлена прямая связь исхода с НОМП в 12 случаях из 32 (37,5%), при этом «средняя общая нагрузка дефектами» в случаях материнской смерти составила 3,4, а «средняя нагрузка значимыми дефектами» 0,57; в случаях причинения вреда здоровью матери -1,0 и 0,6 соответственно; при перинатальной смерти -3,1 и 0,5; в случаях причинения вреда здоровью ребенка 1,0 и 0,85 соответственно. Таким образом, наибольшая «общая нагрузка дефектами» выявлена в случаях летальных исходов (материнская и перинатальная смерть), а «значимая нагрузка дефектами» не имеет столь выраженных отличий по группам неблагоприятных исходов и наибольшая величина этого показателя определяется в случаях причинения вреда здоровью ребенка.
Предложенный оригинальный подход к трактовке и классификации дефектов оказания медицинской помощи с показателями «дефектометрии», включающими «среднюю общую нагрузку дефектами», «среднюю значимую нагрузку дефектами» и их соотношение, можно рекомендовать в случаях проведения судебно – медицинских экспертиз по «врачебным делам», при проведении ведомственных и вневедомственных экспертиз оказания медицинской помощи конкретным врачом или ЛПУ, для статистической отчетности, характеризующей качество оказания медицинской помощи.