Проблемы организации оказания населению дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения "Здоровье"
Минздравсоцразвития России для реализации предложений Президента Российской Федерации В.В. Путина по совершенствованию системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации разработан приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения "Здоровье", который отражает основные направления модернизации здравоохранения на 2006 и 2007 годы.
Основные цели проекта: снижение смертности, инвалидности, заболеваемости; повышение доступности для населения и качества медицинской помощи; развитие профилактической направленности здравоохранения; повышение роли участковой службы (врача общей (семейной) практики, участковых - терапевта, педиатра), создание условий для увеличения объема медицинской помощи на догоспитальном этапе; повышение удовлетворенности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи.
Минздравсоцразвития России планирует также существенно увеличить доступность для населения дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи путем увеличения объемов Д(В)МП, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, а также строительства новых федеральных центров высоких медицинских технологий, способных с учетом достижений медицинской науки совершить прорыв отечественного здравоохранения в области высоких технологий.
По мнению Минздравсоцразвития России*(1), высокие технологии в здравоохранении, несмотря на существенную затратность, являются перспективным направлением, способным в ближайшее время стабилизировать неблагоприятную ситуацию в России по показателям смертности и инвалидизации населения.
Сложившийся в настоящее время уровень удовлетворенности потребности населения в разных видах дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи (ДВМП) Минздравсоцразвития России оценен в 20%.
В рамках реализации мероприятий по направлению "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью" в течение двух лет планируется в три раза увеличить объемы дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи: 2006 году планируется оказать населению 128 000, а в 2007 году - 170 000 видов (квот) ДВМП. Также в 2006 году запланировано построить 6, а в 2007 году - 9 новых федеральных медицинских учреждений, осуществляющих высокотехнологичную кардиохирургическую помощь при болезнях системы кровообращения и эндопротезирование при заболеваниях костно-мышечной системы.
На реализацию всех мероприятий проекта в течение двух лет планируется выделить из федерального бюджета 145,6 млрд. рублей.
"Приоритеты национального проекта в сфере здравоохранения "Здоровье" и структура их финансового обеспечения (2006-2007 гг.)"
Впервые системе здравоохранения страны из федерального бюджета на двухлетний период ассигнуются дополнительные денежные средства, составляющие по объему почти 20% государственных расходов на оказание населению медицинской помощи в течение, например, 2003 и 2004 годов вместе взятых*(2).
Вместе с тем, в системе здравоохранения страны за годы реформ произошли существенные перемены.
В советское время существовала весьма жесткая система планирования здравоохранения, в том числе система нормирования, которая в сочетании с жестким администрированием позволяла поддерживать баланс между имеющейся сетью ЛПУ и средствами, выделявшимися на ее финансирования.
Главная цель политики в области охраны здоровья в советский период состояла в том, чтобы обеспечить равный доступ всех категорий населения к медицинским услугам. Основными характеристиками сложившейся модели являлись: охват всего населения страны; предоставление полного набора медицинских услуг; отсутствие для населения финансовых ограничений доступа к услугам здравоохранения; наличие целостной системы медицинских учреждений, обеспечивавшей преемственность в лечении, включая профилактику и реабилитацию; высокий уровень квалификации кадров и высокое качество медицинского образования.
В стране была сформирована государственная система здравоохранения, в рамках которой медицинские услуги оказывались государственными медицинскими учреждениями населению бесплатно. Государственный сектор в сфере здравоохранения являлся областью, где воплощались коллективные социальные ценности, которые не могут быть реализованы за его пределами, например через рынок.
Федеральным Законом от 22.08.2004 года N 122-ФЗ (вступил в силу с 01.01.2005) внесены изменения в основной законодательный акт, регулирующий деятельность системы здравоохранения в стране - Закон Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Данные изменения не только разделили ответственность органов государственной власти разных уровней за обеспечение населения медицинской помощью, но и юридически закрепили ликвидацию административных связей между уровнями организации оказания населению медицинской помощи. Это означает, что прежней системы здравоохранения страны больше не существует.
Состоявшийся разрыв взаимосвязей между уровнями традиционной иерархической структуры управления здравоохранением, нарушающий целостность системы, формирует локальные, подчиненные местным интересам подсистемы. Это может привести к подмене целей и задач, для которых создавалась система, создает реальную угрозу ее распада и может привести к образованию дополнительных рисков на пути достижения целей национальных проектов в сфере здравоохранения. В этих условиях важно четко сформулировать цели и задачи каждой медицинской организации каждого уровня организации оказания медицинской помощи, определить источники и размеры финансирования, а также объемы деятельности.
В соответствии с измененными "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", а также содержания приказа Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 "Об организации медицинской помощи", в настоящее время существуют три уровня организации оказания населению медицинской помощи:
1. Муниципальный (городской) уровень: первичная медико-санитарная, акушерская, гинекологическая, неонатологическая и скорая медицинская помощь, оказываемая населению в муниципальных и городских медицинских учреждениях: амбулатории или поликлинике, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице, районных больницах, медсанчасти, городской больнице, родильном доме, женской консультации, консультативно-диагностическом или перинатальном центре, больнице или станции скорой медицинской помощи.
2. Областной или региональный уровень: специализированная медицинская помощь (в том числе скорая санитарно-авиационная), оказываемая в специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации: областной, краевой, республиканской, окружной больницах, специализированных больницах, диспансерах, госпиталях, центрах.
3. Федеральный уровень: дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь, оказываемая федеральными специализированными медицинским учреждениями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.
В настоящее время каждый из уровней организации оказания населению медицинской помощи представляет собой совокупность множества отдельных систем здравоохранения, имеющих свой центр управления.
На областном уровне существует 88 центров управления в виде региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, на муниципальном - еще больше, на федеральном (исключая ведомственные) - всего два: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которое осуществляет координацию и контроль деятельности находящегося в его ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав) и Российская академия медицинских наук (РАМН).
Именно Росздрав и РАМН имеют в своем составе федеральные специализированные медицинские учреждения (ФСМУ), которые выполняют основной объем дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, являющейся объектом дополнительного финансирования в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", а также гарантированной населению в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации с 1998 года.
Вместе с тем, распределяя обязанности по финансированию различных видов медицинской помощи при различных болезнях (патологических состояниях) между системой ОМС и бюджетами разных уровней, закрепляя нормативы объемов медицинской помощи и соответствующих финансовых затрат, а также подушевые нормативы финансирования, Программа (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. N 461) не дифференцирует ни один из нормативов по уровням оказания медицинской помощи, а также по ее профилям, не достаточно полно конкретизирует наименование, объем, состав, условия оказания медицинских услуг населению.
До настоящего времени основным механизмом финансирования медицинской деятельности государственных федеральных медицинских учреждений остается механизм сметного финансирования. В соответствии со ст. 160 Бюджетного Кодекса главные и нижестоящие распорядители бюджетных средств несут ответственность за соблюдение нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных услуг при утверждении смет доходов и расходов. Но нормативы медицинской помощи (как натуральные, так и финансовые) для федерального уровня ее оказания в Программе государственных гарантий медицинской помощи отсутствуют. Явным недостатком Кодексов (бюджетного, об административных правонарушениях, а также уголовного) является то, что ни один из них не устанавливает ни форм, ни размеров такой ответственности.
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Российской Федерации "в федеральных специализированных медицинских организациях за счет средств федерального бюджета предоставляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь". Согласно содержанию "Положения об организации медицинской помощи" приказа Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 "высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь может быть организована в федеральных специализированных медицинских учреждениях".
Формулировка "может быть организована" является двусмысленной. Но в том же приказе от 13 октября 2005 года N 633 имеется также "Схема организации медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения", согласно которой в ФСМУ специализированную медицинскую помощь не оказывают, а только высокотехнологичную (дорогостоящую).
В действительности не все ФСМУ предоставляют населению дорогостоящую и высокотехнологичную медицинскую помощь. Например, из 40 ФСМУ, подведомственных РАМН, лишь 23 клиники являются получателями средств федерального бюджета по виду расходов "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации". В 2004 году в подведомственных РАМН ФСМУ пролечено всего 153 608 больных. Из этого числа пролеченных лишь 33 957 пациентов пользовано с применением высоких и высокозатратных медицинских технологий. Доля "дорогостоящих" пациентов в структуре медицинской помощи, оказанной в ФСМУ РАМН, довольно стабильна в течение последних лет (2002 год - 29,5%; 2003 год - 24,8%).
Вместе с тем, вряд ли специализированная медицинская помощь, оказанная в ФСМУ при определенном заболевании (патологическом состоянии), эквивалента по своему объему, составу и качеству этому же виду медицинской помощи при этом же заболевании (патологическом состоянии), оказанному на областном уровне. Федеральные клиники отличаются очень высоким уровнем материально-технической оснащенности и кадровой обеспеченности. Так, например, средний показатель фондовооруженности 1 койки (активные фонды) по ведущим научным медицинским учреждениям РАМН составляет 2,4 млн. рублей и достигает 5,3 млн. рублей в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Вместе с тем, региональные клиники оказывают населению не только специализированную медицинскую помощь. Учеными НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2002) была проведена рейтинговая оценка медицинской деятельности 140 кардиохирургических клиник, расположенных в региональных центрах разных федеральных округов, по количеству и сложности выполняемых кардиохирургических вмешательств. Авторы приходят к выводу о том, что во всех округах Российской Федерации существуют полноценные "не федеральные" кардиохирургические центры, которые выполняют значительные объемы высокозатратной и высокотехнологичной медицинской помощи при заболеваниях системы кровообращения: операции с искусственным кровообращением, операции с бесперфузионной гипотермией, операции реваскуляризации миокарда и протезирование клапанов сердца, операции при врожденных и приобретенных пороках сердца, эндоваскулярные операции, имплантация кардиостимуляторов, хирургическое лечение больных ИБС и т.д.
Вместе с тем, из-за несовершенства действующего медико-статистического инструментария сведения о "дорогостоящей" медицинской деятельности региональных клиник не поступают в Минздравсоцразвития России.
Так, например, форма N 14 "Сведения о деятельности стационара" (утверждена постановлением Госкомстата России от 04.09.2000 N 76 с изм. от 23.05.2002 N 124, от 03.09.2002 N 173) в разделе "Хирургическая работа учреждения" из утвержденных в установленном порядке 94 хирургических видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи*(3) содержит лишь наименования 9 вмешательств, которые можно отнести к высокотехнологичным и высокозатратным: операции на сердце с искусственным кровообращением; коррекция врожденных пороков сердца; коррекция приобретенных пороков сердца; имплантации кардиостимулятора; коррекция тахиаритмий; аортокоронарное шунтирование; ангиопластика коронарных артерий; операции на артериях питающих головной мозг; операции на аорте.
Порядок координации в вопросах финансового планирования оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях с планами финансирования из бюджетов субъектов Российской Федерации государственных учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, оказывающих такие же виды медицинской помощи, отсутствует. Вместе с тем, такая координация даст возможность оценить возможности региональных систем здравоохранения и более точно определить квоты каждого субъекта Российской Федерации в получении высокотехнологичных видов медицинской помощи, которые могут быть обеспечены федеральными клиниками и профинансированы из федерального бюджета. Кроме того, Бюджетный кодекс требует согласованного финансового планирования процесса выделения федеральным клиникам государственных средств из разных источников.
Кроме того, из-за недостаточной ресурсной обеспеченности, мощности существующих региональных кардиохирургических центров загружены не полностью. Из 70 центров только 8 выполняют более 500 операций в год в условиях искусственного кровообращения, а более 1000 операций - только 4 Центра, в том числе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, где в 2004 году было выполнено около 7 тысяч сложнейших операций на сердце и сосудах, включая операции у новорожденных, причем более 4 тысяч в условиях искусственного кровообращения. В целом по стране в 2004 году выполнено 58670 операций на сердце и сосудах, или 405 на 1 млн. населения, из них всего около 18 тысяч (или 126 на 1 млн. населения) в условиях искусственного кровообращения (ИК). Для сравнения, в США функционируют около 870 кардиохирургических Центров, где в условиях ИК ежегодно выполняется свыше 1600 операций на 1 млн. населения.
Дополнительным препятствием на пути достижения целей приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения могут стать сложившиеся особенности системы организации деятельности федеральных клиник.
Процесс децентрализации управленческих функций на федеральном уровне организации оказания населению медицинской помощи затронул и стратегические вопросы деятельности системы федеральных клиник: основополагающие принципы политики здравоохранения федерального уровня, стратегию развития ресурсов, финансирование и стандартизацию, регулирование, касающееся безопасности для здоровья населения инновационных медицинских технологий, а также мониторинг и оценку деятельности государственных федеральных специализированных медицинских учреждений.
К сожалению, руководители некоторых федеральных медицинских учреждений заинтересованы в сохранении сложившейся системы, дающей им значительную экономическую самостоятельность при минимуме экономической ответственности.
Формальная оценка условий бюджетного финансирования федеральных медицинских учреждений поддерживает распространенный вывод о том, что на практике не обеспечивается возмещение затрат, необходимых для работы федеральных клиник. Это позволяет их руководителям избегать применения к ним каких-либо реальных санкций за неэффективное хозяйствование. С другой стороны, отсутствие заинтересованности в экономном расходовании государственных средств, уверенность в гарантированном финансовом обеспечении имеющихся мощностей, приводит к тому, что коечный фонд многих федеральных больниц используются лишь на 50-60%.
Кроме того, действующий порядок тарифного регулирования в системе ОМС (использование т.н. "неполных" тарифов, не обеспечивающих компенсацию реальных затрат на оказание этой медицинской помощи в федеральных клиниках даже по ограниченному перечню затрат, компенсируемых в системе ОМС) обуславливает практику субсидирования федеральным бюджетом оказания медицинской помощи, которая должна финансироваться за счет средств системы ОМС.
Так, например, в 2002, 2003 и 2004 годах ФСМУ РАМН представили следующие отчетные данные о количестве пролеченных больных по источникам оплаты и о количестве проведенных ими койко-дней:
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Источник оплаты │ Число пролеченных (чел.) │ Кол-во койко-дней (тыс.) │
│ ├───────────┬────────────┬───────────┼──────────┬────────────┬────────────┤
│ │ 2002 г. │ 2003 г. │ 2004 г. │ 2002 г. │ 2003 г. │ 2004 г. │
├────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│Федеральный бюджет │ 107 628 │ 138 528 │ 153 608 │ 2 371,0 │ 2 497,4 │ 2 738,4 │
├────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│в том числе средства на│ 31 744 │ 34 363 │ 33 957 │ 520,9 │ 542,9 │ 611,5 │
│Д(В)МП │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│Территориальные програм-│ 23 896 │ 32 274 │ 37 035 │ 426,7 │ 571,3 │ 630,5 │
│мы ОМС │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│Платные медуслуги │ 25 040 │ 31 206 │ 34 729 │ 304,5 │ 379,5 │ 422,4 │
└────────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────┴────────────┴────────────┘
Коечный фонд ФСМУ РАМН в 2002, 2003 и 2004 гг. составил 10054, 10054 и 10124 койки соответственно. При расчете среднегодовой занятости койки без учета платных объемов медицинской помощи и объемов деятельности в рамках выполнения территориальных программ ОМС, получены показатели среднегодовой занятости койки: 235,8, 248,4 и 270,5 в 2002, 2003 и 2004 гг. соответственно.
При этом имеются основания предполагать, что выделяемые бюджетные средства ФСМУ вынуждены "размазывать" на всех госпитализированных пациентов.
Например, в составе ФСМУ РАМН, оказывающих Д(В)МП, имеются клиники, которые характеризуются тем, что из общего числа пролеченных доля больных, пролеченных в рамках выполнения территориальных программ ОМС, значительно превышает долю больных, пролеченных за счет средств федерального бюджета. Одновременно с этим, доля средств ОМС, как источника финансирования медицинской деятельности ФСМУ, в сравнении с долей федерального бюджета ничтожно мала.
Кроме того, при расчете среднегодовой занятости койки с учетом платных объемов медицинской помощи и объемов медицинской деятельности ФСМУ в рамках выполнения территориальных программ ОМС, показатели среднегодовой занятости койки составят: 308,6, 343,0 и 374,5 в 2002, 2003 и 2004 гг. соответственно. Два последних значения подтверждает предположение о том, что в ФСМУ имеет место "размазывание" средств федерального бюджета по лицам, госпитализированным за счет разных источников оплаты. Практикуется также двойной счет одного и того же числа пролеченных больных, причем интенсивность данного явления нарастает.
Объективное снижение эффективности используемых мощностей сочетается с ростом затрат населения на лечение. В условиях "размазывания" целевых средств федерального бюджета по всем контингентам госпитализированных, отсутствия утвержденных в соответствии со статьей 177 Бюджетного кодекса Российской Федерации нормативов финансовых затрат, стандартов высокотехнологичной и высокозатратной диагностики, обследования и лечения, многоканальности поступления в федеральные медицинские учреждения финансовых средств, действующий механизм бюджетного финансирования федеральных клиник противоречит цели обеспечения эффективного использования бюджетных ресурсов.
Существующая модель бюджетного финансирование медицинских учреждений федерального подчинения осуществляется по смете расходов без увязки с результатами их работы. Распределение средств по статьям сметы не основывается на каких-либо четко сформулированных принципах, что при отсутствии учета показателей результата деятельности, при наличии нескольких источников финансирования и общей недостаточности выделяемых средств создает ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования федеральными клиниками бюджетных ассигнований.
Вследствие перечисленных выше проблем и организационных недостатков, имеющийся материальный и кадровый потенциал ведущих научных медицинских учреждений страны, лидирующих научных центров, деятельность которых получила международное признание, непосредственно участвующих в создании и преобразовании новых знаний и новшеств в отраслевой инновационный продукт, адекватный нуждам практического здравоохранения и согласующийся с инновационными интересами страны, задействован не полностью.
С конца 80-х годов прошлого века и до настоящего времени практически все предложения и акции по внедрению экономических методов управления в системе федеральных клиник относятся только к самим федеральным клиникам и никак не затрагивают вышестоящие органы управления. Это приводит, с одной стороны, к объективной невозможности управлять ни экономически, ни административно, с другой - абсолютизируется один метод управления для одного уровня, и экономический - для другого в рамках одной и той же системы.
Например, приказ Минздрава России и РАМН от 19.03.2004 г. N 125/13 "Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, в 2004 году" содержал возможность корректировки планового объема деятельности и финансирования учреждений здравоохранения федерального подчинения по соответствующему виду бюджетных расходов с учетом полученных за предшествующий период отчетных данных с целью обеспечения наибольшей результативности соответствующих целевых государственных расходов.
Анализ результатов выполнения подведомственными РАМН научными медицинским учреждениями "Заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной, в том числе дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в 2004 г.", установленных РАМН каждой подведомственной клинике в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" показал, что в 2004 году диапазон исполнения разными федеральными клиниками, подведомственными РАМН, планируемых показателей их деятельности колеблется от 77% до 283% по числу пролеченных больных и от 75% до 319% по числу койко-дней.
Однако несовершенство управления на федеральном уровне оказания медицинской помощи, как постоянного процесса определения и корректировки конкретных целей и вариантов их достижения, привело к блокировке эффективного перераспределения денежных ресурсов, возможность которой была предоставлена соответствующим нормативным правовым документом. Ни один рубль федерального бюджета не был перераспределен среди ФСМУ в 2004 году.
С учетом изложенного следует признать, что в настоящее время существует острая необходимость создания и запуска механизма гармонизации интересов всех участников системы здравоохранения федерального уровня.
Совершенно очевидно, что высокотехнологичное практическое здравоохранение и биомедицинская наука - не отрасли, а виды деятельности, которые целесообразно совмещать в рамках одной и той же организации. Осуществление научной деятельности и экспериментальных разработок в сфере здравоохранения, ориентированных на получение конкретных практических результатов их применения, позитивно влияющих на здоровье человека и демографические проблемы страны, должно анализироваться, планироваться и координироваться единственным органом, являющимся связующим звеном между государством, субъектами медицинских инноваций и населением.