Дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь: зарубежный и отечественный опыт организации оказания
Резюме. В статье рассмотрены некоторые отечественные и зарубежные подходы к организации т.н. "дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи", а также состояние отечественной нормативной правовой базы, регулирующей оказание данного вида медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения
Одним из компонентов каждой современной системы здравоохранения является т.н. "дорогостоящая", а также "высокотехнологичная" медицинская помощь. Выделение данных видов медицинской помощи обусловлено развитием фундаментальных и прикладных наук, применением новых, наукоемких способов диагностики и лечения, которые по своей стоимости несопоставимо выше стоимости традиционных медицинских технологий.
Интерпретация термина "дорогостоящая, высокотехнологичная" медицинская помощь весьма разнообразна. В иностранной литературе встречаются мнения о том, что уровень технологичности определяется исходя из способностей метода диагностики и лечения (или их комплекса) повлиять на распространенность заболеваний и (или) их предупреждение. Так, по мнению С.Б. Салтмана (2000), "низкотехнологичная" медицинская помощь связана с оказанием медицинских услуг больным при неизлечимых болезнях. Следующий уровень медицинской помощи - "технологии с использованием элементов высоких технологий". Он предполагает возможность снижение числа осложнений при определенном заболевании, продление жизни, однако не позволяет обеспечить полного выздоровления. В качестве примера использования технологий данного уровня приводится лечение рака, диабета, трансплантацию органов. Возникновение "высоких медицинских технологий", по мнению автора, обусловлено фундаментальным пониманием механизма болезней, что создает условия для разработки способов полного излечения болезней или даже их предупреждения. В качестве примеров высоких технологий автор приводит использование вакцин и антибиотиков при лечении болезней с известной микрофлорой, что, как известно, не сопровождается повышенными финансовыми затратами. При этом, по мнению того же автора, стоимостная функция, характеризующая затраты на лечение определенного заболевания, по мере перехода от "низкотехнологичных" методов диагностики и лечения к "технологиям среднего уровня с использованием элементов высоких технологий" и собственно "высоким технологиям", выражается в форме параболы. Это означает, что наибольшие расходы имеют место на уровне "технологий среднего уровня с использованием элементов высоких технологий". "Высокие технологии", снижая стоимость в расчете на одного больного, могут привести к повышению расходов системы в целом за счет объема предоставляемых услуг. Так, например, стоимость лечения одного пациента, страдающего ИБС с помощью кардиохирургических методов с последующей вторичной фармакологической профилактикой несопоставимо выше по стоимости первичной профилактики ИБС у 1 человека. В то же время расходы на проведение массовой первичной профилактики ИБС (включая стоимость соответствующих фармакологических препаратов) могут намного превысить расходы на хирургическое лечение отдельных больных ИБС, поскольку число лиц, нуждающихся в первичной профилактике несопоставимо выше числа больных, которым требуются хирургические методы лечения.
Вместе с тем, не всегда знание механизма патологического процесса позволяет выбрать наиболее адекватный метод лечения или профилактики. Например, на основании предположения о том, что антиаритмические препараты подавляют жизнеугрожающие аритмии, их долгое время применяли для предотвращения летального исхода у больных инфарктом миокарда. Однако многолетние рандомизированные исследования выявили, что смертность у больных, принимавших данные препараты, выше, чем в контрольной группе. Таким образом, метод, основанный на вмешательстве в предполагаемый механизм болезни, в действительности оказался скорее вредным.
В самом общем виде проблематика правового нормирования и регулирования процессов создания и оказания высокотехнологичных медицинских услуг за счет средств общественного здравоохранения определяется следующими основополагающими вопросами: кто, что, кому и как должен оказывать?
С 1999 года ВОЗ начала программу компоновки пакета из 500 наиболее эффективных дорогостоящих медицинских услуг, которая должна обеспечить баланс между стоимостью и эффективностью высокозатратных способов диагностики и лечения, сократить расходы на неэффективные виды медицинской помощи. Эксперты ВОЗ считают, что для реализации такой программы необходимо иметь следующие оценки каждого вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи: уровень клинической и экономической эффективности, а также оценку степени соблюдения этических и гуманистических принципов при практическом применении той или иной высокой медицинской технологии.
Как показывает опыт многих стран, нигде в мире не обеспечивается всеобщий и неограниченный доступ населения к бесплатной медицинской помощи, особенно к дорогостоящим и высокотехнологичным ее видам. В развитых европейских странах в течение последних десятилетий разработана и внедрена технология оценки безопасности и эффективности новых лечебных методов и лекарственных препаратов. Разработана методология рационального финансирования медицинских программ из средств общественного здравоохранения. Главным принципом принятия конкретных клинических, экономических, политических решений при оплате медицинских программ и технологий из средств общественного здравоохранения стало стремление использовать не столько личный опыт и мнения специалистов, сколько аналитическое обобщение доказанных и научно-обоснованных фактов.
Так, например, в Нидерландах создан Комитет по контролю за новыми медицинскими технологиями и решению проблем, связанных с нормированием медицинских услуг. Комитет определяет потребность общества в новых медицинских технологиях, их клинико-экономическую эффективность, решает, должны ли пациенты сами оплачивать новые виды услуг. Комитет также решает вопросы прекращения финансирования устаревших, неэффективных методов диагностики и лечения.
В Швеции - создана Парламентская комиссия по приоритетам в здравоохранении. Комиссия установила иерархию приоритетов: наиболее значимым считается лечение болезней, угрожающих жизни человека, наименее - лечение незначительных расстройств, с которыми можно справиться с помощью самолечения. В соответствии с приоритетами комиссия рекомендуется формировать перечень оплачиваемых государством медицинских услуг, в том числе высокотехнологичных. В Великобритании функционирует Центр по вопросам исследования и внедрения новых медицинских технологий, который выполняет заказы правительства, а также издает доклады с обзором эффективности различных инновационных медицинских услуг. Основная цель деятельности Центра - экспертное и аналитическое обеспечение процесса принятия соответствующих государственных решений. Аналогичные вышеперечисленным органам структуры существуют и в других странах.
В США сравнительную эффективность различных видов лечения, параллельно с анализом их удельной стоимости, проводят регулярно. В 1997 г. Bates D.W. с соавторами опубликовали результаты анализа многоцентровых исследований по проблеме эффективности и экономической целесообразности 2 методов лечения инфаркта миокарда (хирургического и медикаментозного). На основании обобщения данных 127 опубликованных по этому вопросу работ авторы сделали вывод об эффективности хирургического метода (ангиопластики) во многих случаях инфаркта миокарда. Но с точки зрения государственной политики мета-анализ позволил сделать вывод, что "... коронарная ангиография и ангиопластика при инфаркте миокарда не всегда улучшает шансы на более благоприятный исход, только если выполняется по строгим показаниям и в высокоспециализированных центрах. Более консервативная тактика (использование медикаментозного лечения) сократила на 50% коронарографий без увеличения летальности. Экономия составила 700 млн. долларов в год". Более низкую частоту использования инвазивных методов лечения в отдельных штатах авторы связывают с более жестким административным контролем за необходимостью ее проведения со стороны Наблюдательного Совета по кардиологии США.
Многие благополучные западноевропейские страны отказались от финансирования из государственных источников таких дорогостоящих и высокотехнологичных медицинских услуг, как, например, лечение бесплодия и искусственное оплодотворение. Недавно эксперты ВОЗ высказали мнение о нецелесообразности государственного финансирования технологий лечения, основанных на использовании стволовых клеток.
В российской нормативной правовой базе термин "дорогостоящая медицинская помощь" впервые появляется в начале 90-х годов XX века, когда в Указе Президента Российской Федерации от 26.09.1992 г. N 1137 "О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации" Правительству Российской Федерации было поручено "предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации". В последующем изданы и другие нормативные акты, содержащие правовые нормы, затрагивающие вопросы организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи: "Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", с 1998 г. ежегодно утверждаемая Постановлениями Правительства Российской Федерации; Постановление Правительства Российской Федерации от 19.03.2001 г. N 201 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета"; Федеральный закон от 2.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1, Федерального закона от 29.05.2002 N 57-ФЗ, с изменениями, внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 N 9-ФЗ), Постановление Правительства Российской Федерации от 6.05.2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией и другие.
В отличие от социальных норм (обычаев, норм морали), правовые нормы устанавливаются государством в лице своих полномочных органов, формулируются в специальных нормативно-правовых актах и носят обязательный характер, т.е. обеспечиваются на случай своего нарушения принудительными государственными средствами. Учитывая, что основные объемы дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи оказываются в федеральных клиниках, субъектами правоотношений, возникающих в результате применения перечисленных нормативных актов к данным процессам являются: больной, орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, федеральные специализированные медицинские учреждения, Минздрав России и РАМН. Вместе с тем, указанные нормативные акты не содержат определения понятия "высокотехнологичная, дорогостоящая медицинская помощь", а также других терминов, используемых при организации данного вида медицинской помощи. Следовательно, правоотношения, регулируемые данными нормативными актами, строятся лишь на общем представлении субъектов данных правоотношений о предмете их взаимодействия.
Минздрав России (с 2001 г. совместно с РАМН) регулярно выпускает приказ "Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения". Первый такой приказ, изданный 02.10.1992 г. за N 263, в названии и по содержанию цитирует Указ Президента Российской Федерации от 26.09.1992 г. N 1137 и не содержит каких-либо норм, регулирующих процессы оказания данного вида медицинской помощи. В 1994 г. Министерством здравоохранения и медицинской промышленности России выпущен приказ N 73 - "О порядке финансирования и расходования ассигнований, выделяемых из федерального бюджета Российской Федерации на проведение дорогостоящих видов медицинской помощи и контроля за их использованием" (Э.А. Нечаев), где руководителям федеральных медицинских учреждений предлагалось разработать "Положение об использовании средств, выделяемых на дорогостоящее лечение согласно перечню заболеваний", утвердить смету расходов, списки специалистов и т.д. Отчетность за деньги предусматривалась в составе бухгалтерской формы N 2 "Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам", а за услуги - в виде приложения к форме N 2. Финансирование проводилось по факту выполненных объемов с 25% авансовым платежом с трехкратной периодичностью (полугодие, 9 мес., год). Самого "Перечня заболеваний" в приказе нет. В период с 1995 по 1997 гг. приказов, касающихся вопросов организации дорогостоящего лечения, Минздравом России не выпускалось.
Первым наиболее значимым документом, регламентирующим оказание дорогостоящей медицинской помощи, стал приказ Минздрава России от 29.01.98 г. N 30 "О мерах по упорядочению организации медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения" (В.И. Стародубов), где впервые определены порядок направления, отбора и вызова больных на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения в виде соответствующего Положения, определена необходимость создания комиссий в учреждениях по отбору больных и сформулирован "Перечень видов дорогостоящей медицинской помощи", состоящий из 115 наименований. Также впервые определен "Перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Минздрава России и РАМН, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, финансируемые из республиканского бюджета Российской Федерации" с указанием разрешенных видов данной медицинской помощи (всего 51 учреждение, из них 35 Минздрав и 16 РАМН) введены временные формы "Лист ожидания госпитализации" и "Отчета о Д(В)МП". Форма отчета для клиник предполагала персонифицированный учет пролеченных больных. Таким образом, перечень видов дорогостоящей медицинской помощи, а также бюджетополучатели целевых ресурсов федерального бюджета, определены спустя шесть лет после того, как соответствующим Указом Президент Российской Федерации поручил Правительству и Минздраву России ежегодно утверждать список заболеваний, но не видов дорогостоящего лечения, как это было реализовано.
В июне 1999 г. выходит приказ Минздрава России N 220 "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения" (В.И. Стародубов), отличительной особенностью которого является новая временная форма отчета о количестве пролеченных больных (отдельно для детей и взрослых) в федеральных учреждениях здравоохранении в разрезе субъектов Российской Федерации, а в качестве инструмента распределения финансов вводится единая бальная шкала доплат за пролеченного больного по профилям видов данной медицинской помощи (В.А. Солодкий). Предусмотрена также возможность корректировки финансирования медицинских учреждений в зависимости от фактического выполнения установленных плановых объемов данного вида деятельности.
В июле 2000 г. Минздрава России издает приказ N 252/50 "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения" (В.И. Покровский). Приказ содержит "Положение о порядке направления...", но уже конкретно - для оказания Д(В)МП, перечень видов Д(В)МП несколько уменьшился (107 наименований), перечень учреждений увеличился (46 - Минздрав, 21 - РАМН). Впервые появляются "Примерное закрепление субъектов Российской Федерации за медицинскими учреждениями федерального подчинения по оказанию высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи", а также "Количество больных из субъектов Российской федерации, которым могут быть оказаны высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения (квоты)", "обезличивается" отчет о Д(В)МП (единица учета - "число пролеченных").
14 мая 2001 года за N 147/43 впервые выпускается совместный Минздрава России и РАМН приказ "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения" (Ю.Л. Шевченко, В.И. Покровский). Приказ содержит "Положение о порядке направления больных для оказания дорогостоящей медицинской помощи", Перечень видов (111), перечень учреждений (48 - Минздрава России и 23 - РАМН), "Примерное закрепление субъектов Российской Федерации за медицинскими учреждениями федерального подчинения по оказанию высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи" и форму обезличенного отчета.
Далее следуют совместные приказы Минздрава России и РАМН от 20.02.2002 г. N 50/14 и от 28.02.2003 г. N 69/22, где количество видов Д(В)МП достигает 132, из них учреждений Минздрава - 57, РАМН - остается без изменений (23), вводится годовая и полугодовая отраслевая форма N 67 "Сведения об оказании дорогостоящих видов медицинской помощи" (единица учета - "пролеченный больной").
Организация оказания гражданам Российской Федерации за счет федерального бюджета Д(В)МП остается без принципиальных изменений вплоть до 2004 г. когда, с целью обеспечения наибольшей результативности соответствующих целевых государственных расходов, в приказе Минздрава России и РАМН от 19.03.2004 г. N 125/13 "Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, в 2004 году", вновь была заложена возможность корректировки планового объема деятельности и финансирования учреждений здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, по соответствующему виду бюджетных расходов с учетом полученных за предшествующий период отчетных данных. Этим же приказом перечень дорогостоящих видов медицинской помощи сокращен до 127, а также введена форма "Реестр больных, ожидающих госпитализацию для оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи", внесены изменения в отчетную форму N 67 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, финансируемой из средств федерального бюджета" в части увеличения кратности ее предоставления до трех раз и изменения единицы учета данного вида медицинской помощи в рамках упомянутой отчетной формы ("вид Д(В)МП", вместо "пролеченный больной"). Число федеральных учреждений здравоохранения, оказывающих ДВМП осталось без изменений.
Следует отметить, что ни один из вышеупомянутых приказов не содержит механизмов распределения плановых объемов Д(В)МП между субъектами Российской Федерации, а сопровождающее каждый приказ "Количество больных из субъектов Российской Федерации, которым могут быть оказаны дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения (квоты)", ежегодно утверждаемое руководителями Минздрава России и РАМН, не является приложением к приказу (за исключением 2000 года), следовательно, носит рекомендательный характер и не выполняет в полной мере функции ограничения потребления данного вида медицинской помощи.
Приказ Минздрава России и РАМН от 19.03.2004 г. N 125/13 лишь в общих чертах описывает порядок взаимодействия участников системы оказания Д(В)МП в учреждениях здравоохранения федерального подчинения. "Положение о правилах оказания гражданам Российской Федерации дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Министерству здравоохранения Российской федерации и Российской академии медицинских наук", утвержденное данным приказом, не содержит: информации о том, какая Д(В)МП регламентируется данным положением - платная или бесплатная; сведений об источниках компенсации затрат учреждений здравоохранения федерального подчинения при оказании данного вида медицинской помощи на безвозмездной для больного основе; сведений о контингентах больных, имеющих право на безвозмездное получение данного вида медицинской помощи.
Анализ собранных в ходе подготовки состоявшихся 27 февраля 2003 года в Комитете Совета Федерации Федерального собрания Российской Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии парламентских слушаний "Проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации" материалов, показал, что если среди факторов, которые, по мнению 42 руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, отрицательно влияют на доступность для населения и качество данного вида медицинской помощи, выделить причины, логически увязанные с недостаточным финансированием данного вида медицинской помощи из федерального бюджета (соплатежи больных из личных средств (19,4%); недостаточное число квот (13,2%) и наименований видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (11,6%); недостаточное число медицинских учреждений, оказывающих данный вид медицинской помощи (3,9%), низкие объемы централизованных поставок дорогостоящих медикаментов и изделий медицинского назначения (5,4%), отсутствие оплаты из федерального бюджета предгоспитального обследования больных (11,6%), отсутствие соответствующей федеральной целевой программы (4,7%), предложения, касающиеся финансирования из федерального бюджета не федеральных клиник, способных оказывать дорогостоящие виды медицинской помощи (7,0%)), то совокупная доля таких причин составит более 70%. Среди других негативных факторов были названы: отсутствие адекватной нормативной правовой базы и понятийного аппарата (0,8%), неадекватное распределение объемов данного вида медицинской помощи среди субъектов Российской Федерации, в том числе по причине отсутствия учета заявок территорий (10,1%), проблемы учета числа больных, которым реально была оказана дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь в ФСМУ, возникающие вследствие отсутствия обратной связи между региональными медицинскими учреждениями и ФСМУ (3,1%), неразвитость телемедицины (0,8%), отсутствие в системе ОМС тарифов, предназначенных для оплаты дорогостоящих видов диагностики и лечения (0,8%), проблема размещения сопровождающих лиц (0,8%), а также низкая доступность трансплантации органов (7%). Таким образом руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации убеждены, что недофинансирование из государственных источников Д(В)МП в федеральных клиниках - это проблема прежде всего федерального уровня. Вряд ли такое мнение является верным. В соответствии с нормами статьи 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся только координация вопросов здравоохранения, т.е. основную ответственность за предоставление населению бесплатной медицинской помощи несут органы государственной власти субъектов Российской Федерации и, в силу прямого указания частей 1 и 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации, органы местного самоуправления. Кроме того, в постановлении Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г." содержится, что дорогостоящая медицинская помощь гарантируется гражданам Российской Федерации также за счет бюджетов субъектов Российской Федерации.
Приказ Минздрава России и РАМН от 19.03.2004 г. N 125/13 начинается следующим образом: "В целях обеспечения населения Российской Федерации дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощью, предоставляемой гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета, рационального использования бюджетных средств, выделяемых на эти цели... ", далее по тексту приказа словосочетание "население Российской Федерации" не встречается, а все правила и условия определяются для граждан Российской Федерации. Вместе с тем, Федеральный закон "О гражданстве в Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ следующим образом определяет гражданство Российской Федерации. Гражданство Российской Федерации - устойчивая правовая связь лица с Российской Федерацией, выражающаяся в совокупности их взаимных прав и обязанностей, а гражданами Российской Федерации являются: а) лица, имеющие гражданство Российской Федерации на день вступления в силу настоящего Федерального закона; б) лица, которые приобрели гражданство Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом. Одновременно с этим, в статье 6 закона (двойное гражданство) определено: 1. Гражданин Российской Федерации, имеющий также иное гражданство, рассматривается Российской Федерацией только как гражданин Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международным договором Российской Федерации или федеральным законом. 2. Приобретение гражданином Российской Федерации иного гражданства не влечет за собой прекращение гражданства Российской Федерации. Таким образом, право на получение дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета России приобретают также лица, постоянно проживающие в странах бывшего СНГ, но обладающие заграничным паспортом гражданина России, выданным им с целью беспрепятственного пересечения границы для встречи с родственниками (Прибалтийские государства, Республика Казахстан и др.).
Кроме того, приказ Минздрава России и РАМН от 19.03.2004 г. N 125/13 не содержит: порядка учета федеральных квот в случаях, когда при специализированном амбулаторном обследовании больного, направленного с целью оказания бесплатной дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской в счет федеральных квот субъекта Российской Федерации, выявлено отсутствие медицинских показаний для оказания данного вида медицинской помощи; порядка госпитализации значительного числа повторных больных, прибывших по вызову клинико-экспертной комиссии федерального медицинского учреждения для проведения очередного этапа дорогостоящего (высокотехнологичного) лечения, а также условий предоставления платной Д(В)МП в учреждениях здравоохранения федерального подчинения.
Оценка размеров бюджетного финансирования федеральных медицинских учреждений, подведомственных РАМН, поддерживает распространенный вывод о том, что возмещение всех затрат федеральных клиник, необходимых для оказания Д(В)МП полностью на безвозмездной основе, на практике не обеспечивается. При планировании объема ресурсов, необходимых для предоставления данного вида помощи гражданам Российской Федерации в специализированных стационарах сети клиник РАМН, в 2004 г. РАМН произведено сопоставление возможностей федерального бюджета с потребностями клиник. Обращает на себя внимание, что планируемое и утвержденное количество видов дорогостоящей медицинской помощи практически не имеет расхождений или наблюдается стремление руководителей клиник уменьшить объемы данного вида медицинской помощи. В тоже время объем запрашиваемых ресурсов превышает лимиты бюджетных обязательств в среднем - в 2,3 раза. Это позволяет предположить, что размеры недофинансирования дорогостоящих видов медицинской помощи из государственных источников составляют свыше 6 млрд. рублей ежегодно. В результате клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Среднегодовая занятость койки в федеральных клиниках меньше, чем в среднем по стране, а выделяемые бюджетные средства фактически "размазываются" на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.