Вопрос 3. Медицинское страхование граждан представлено следующими видами:

А) Обязательное медицинское страхование. Этот вид страхования имеет децентрализованную, централизированную и смешанную формы. Страхование на случай болезни здесь существует как элемент социального страхования. Больничные кассы являются основными организациями, формирующими страховые фонды и оплачивающими медицинские услуги, они имеют право независимого контроля за качеством медицинских услуг.

Фонды медицинского страхования, управляемые больничными кассами, формируются из трех источников – бюджета, взносов рабочих и работодателей. Выплаты взносов осуществляются в зависимости от страны: например, в Германии – по 6,5% рабочими и работодателями. В этой стране обязательным медицинским страхованием охвачено до 90% населения, около 10% граждан – только частным страхованием.

В целом финансирование здравоохранения обеспечено на 60% взносами в фонды медицинского страхования, на 10% – средствами частного страхования, на 15% – государством и на 15% – личными средствами граждан.

Спектр оказываемых услуг за счет медицинского страхования включает в себя:

– амбулаторное и стационарное лечение у врача общей практики, у врачей-специалистов и стоматологов с возможностью свободного выбора врача; – лечение и реабилитацию в стационаре, родовспоможение;

– обеспечение лекарствами, средствами по уходу, оказание врачебной и сестринской помощи на дому.

Система децентрализованного медицинского страхования предусматривает также принцип «участия в издержках», т.е. оплату пациентами определенной части стоимости медицинской помощи в дополнение к взносам на

69

медицинское страхование.

Структуру и функционирование децентрализованной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) целесообразно рассмотреть на примере Франции. Ежемесячные отчисления предпринимателей на социальное страхование составляют 36% фонда оплаты труда, из них 6,5% удерживаются из зарплаты рабочих. Обязательное медицинское страхование охватывает 80% населения страны.

За счет ОМС возмещается 75% расходов пациента, который (в отличие от пациента в Германии) вначале непосредственно оплачивает медицинские услуги. Принцип его участия в издержках заключается в том, что 25% составляют личные расходы.

При обслуживании пенсионеров в странах с ОМС действует смешанная форма, т.е. бюджетные средства, направляемые на оплату медицинской помощи им, используются через страховую систему и по правилам страхования. При этом не осуществляется государственной закупки медицинских услуг и их бесплатного распределения среди пенсионеров.

К недостаткам этой системы здравоохранения следует отнести значительные издержки, поэтому в целях ограничения расходов законодательно закреплен перечень обязательных медицинских услуг, не требующих дополнительного страхования.

В целом, важнейшим достижением регулируемого обязательного медицинского страхования является равенство граждан в доступности необходимого объема услуг достаточно высокого качества.

Б) Добровольное медицинское страхование. Наиболее показательным примером страны, где применяется этот вид страхования, являются США. Характерной особенностью является то, что более

80% населения охвачено частным медицинским страхованием. Вместе с тем свыше 40% всех расходов из общей суммы составляют ассигнования Федерального правительства (госбюджета) и общественных программ, прежде всего программ «Медикэр» (для медицинской помощи пожилым – после 65 лет) и «Медикейд» (неимущим, безработным). Остальные средства составляют личные средства граждан (более 21%) и различных религиозных, благотворительных фондов и организаций. США тратит на здравоохранение почти 15% от ВВП, а на человека в год – более 3000 долл. В соответствии с таким распределением средств на здравоохранение сформировалась структура здравоохранения.

Добровольное медицинское страхование обходится примерно в 10–12% от заработка по всем видам страхования. Существует несколько видов медицинского страхования: на больничную помощь, врачебную, сестринскую, амбулаторную, хирургическую, в связи с беременностью и родами, основные медицинские расходы и т.п. Но даже если застраховаться на все виды медицинской помощи, то это не гарантирует 100% оплаты за медицинскую помощь. Часть выплат все равно должен внести застрахованный. Тем не менее, лишь 17% населения не застраховано, так как цена медицинских услуг непомерно высока и растет катастрофически быстро, значительно обгоняя рост цен на потреби­тельские и другие услуги.

Одной из причин массового распространения добровольного страхования является его поддержка работодателями, которые с целью сокращения налогов и удержания рабочей силы выплачивают довольно существенные суммы (подчас до 80% страховки) на страхование своим рабочим и служащим. Правда, эти выплаты они закладывают в себестоимость продукции.

В настоящее время в США около 65% трудоспособного населения охвачено коллективным частным страхованием с участием работников и работодателей, 12% застрахованы в частном индивидуальном порядке. Около 10% трудоспособного населения страховых договоров не имеет, так как их доходы превышают планку, необходимую для социальной защиты.

Размеры страховых взносов устанавливаются не государственными органами власти, а страховой медицинской организацией и зависят в каждом конкретном случае от множества факторов. Например, для молодых работников, имеющих низкую вероятность заболеть, устанавливаются более низкие ставки страховых взносов. При исчислении страхового взноса также учитываются образ жизни и индивидуальное здоровье страхуемого.

Таким образом, все население США страхуется частными компаниями, количество которых на сегодняшний день превышает 1,5 тыс., но в это страхование не входят бедные и пенсионеры. Поэтому для медицинского обеспечения этих групп населения существуют (за счет бюджета) государственные программы, которые охватывают лиц пенсионного возраста и неимущих, в соответствии с законом о «Медикэр» и «Медикейд». Однако далеко не все потенциальные пользователи этих льгот получают их – лишь половина беднейших слоев населения и стариков. За бортом медицинского обслуживания остаются около 37 млн чел.

Система здравоохранения США не только высокотехнологически оснащенная, но и самая дорогостоящая в мире. Охрана здоровья здесь сильно отличается от практики европейского континента, носит технологический ха

70

рактер, основные усилия направлены на совершенствование медицинских технологий и изыскание новых лекарственных средств, в основе же управления лежит конкуренция и экономическая выгода, что и определяет дороговизну.

В) Российская система здравоохранения. В нашей стране в период до 1917 г. в эволюции здравоохранения прослеживались те же черты, что и в зарубежной Европе.

У нас имела место фабрично-заводская медицина как зачаточный элемент обязательного медицинского страхования; городская медицина как сфера ответственности муниципальных органов власти; земская медицина как аналог городской; частная практика; государственные лечебно-профилактические учреждения.

После революции была проведена национализация всех структур, занимавшихся оказанием медицинской помощи, вне зависимости от их форм собственности, и управление отраслью приобрело централизованный характер.

В целом советская модель здравоохранения убедительно продемонстрировала свою устойчивость, особенно во время войн, голода, восстановления разрушенного народного хозяйства, эпидемий и т.д. в силу возможности осуществления мобилизационных усилий и их концентрации на нужных направлениях.

Но к середине 60-х годов стало ясно, что резервы данной модели исчерпаны. Стали нарастать негативные проявления, заключающиеся в том, что эффективность медицинской помощи начала давать сбои, поскольку медицина встала на экстенсивный путь развития в виде наращивания количества коек, врачей, средних медицинских работников.

В связи с этим стала расти смертность взрослого населения и младенческая смертность, материнская смертность более чем в десять раз превышала аналогичные показатели в других странах. Поэтому в 1991 г. и был осуществлен переход к обязательному медицинскому страхованию.

Введением медицинского страхования населения была обеспечена финансовая устойчивость здравоохранения в период хозяйственной нестабильности в стране. Изменение направления развития позволило заложить основы рыночных экономических отношений в этой отрасли, подойти к оценке результатов деятельности медработников как к товару, сформулировать применительно к меди­цинской услуге понятие цены и стоимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, способный защитить интересы последнего путем осуществления контроля за качеством медицинской помощи.

Правовые основы для введения медицинского страхования в России включают следующие документы:

• Конституция Российской Федерации;

• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

• Закон РСФСР от 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;

• Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. N№ 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”»;

• Закон от 02.04.1993 г. «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”»;

• Постановление Правительства РФ от 11.10.1993 г. N№ 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О меди­цинском страховании граждан в РСФСР”».

В медицинском страховании существуют четыре субъекта:

1. страхователь (работодатели и органы исполнительной власти);

2. страховщик (страховая медицинская организация ОМС и Фонды ОМС);

3. застрахованный (гражданин);

4. исполнитель медицинских услуг (медицинские учреждения). Медицинское страхование в нашей стране существует в двух формах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает население бесплатной медицинской помощью в соответствии с программой медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование является на сегодняшний день дополнительным страхованием к всеобщему обяза­тельному медицинскому страхованию.