Статья 41

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Статья 46

1. Каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

2. Решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц могут быть обжалованы в суд.

2)специальный правовой статус пациентов. Он имеет место в тех случаях, когда речь идет: а) об отдельных категориях пациентов (военнослужащие, клиенты частных лечебно-профилактических учреждений, обладатели полисов добровольного медицинского страхования и т.д.); б) о лицах, страдающих определенными заболеваниями (туберкулез, психические заболевания, СПИД и др.). Как правило, в этих случаях имеется в виду наличие определенных льгот, особенности лечения, сохранение в тайне информации о заболевании, результатах лечения и т.д.; - индивидуальный правовой статус пациентов. В данном случае имеет место характеристика правового статуса конкретного человека, включающая его права, свободы, обязанности и юридические гарантии их реализации. Указанный вариант правового статуса наиболее подвижен, поскольку на его проявление в полной мере влияют изменения как состояния здоровья человека, так и иные обстоятельства (возраст, срок действия договора медицинского страхования, срочность в оказании медицинской помощи и др.). Общий правовой статус пациента включает в себя: 1) права пациента; 2) обязанности пациента; 3) юридические гарантии реализации прав пациентов.

NB! Международно-правовая основа конституционного права на медицинскую помощь

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый (человек и гражданин) имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Правовое содержание рассматриваемого конституционного установления раскрывается в самом тексте Основного закона, а также в нормативных правовых актах, принятых в целях реализации указанных конституционных положений. Кроме того, конституционную основу права на медицинскую помощь составляют международные правовые акты, которые в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации являются составной частью правовой системы нашей страны. В этом своем качестве положения указанных международно-правовых актов имеют статус, аналогичный статусу норм конституционного права.

Исключительное значение имело формирование в международном праве принципа уважения прав человека и основных свобод (формально закреплен в 1975 г.) . Результатом его утверждения стало расширение сферы международного правового регулирования. Принятая в 1948 г. Всеобщая декларация прав человека (формально политический, а не юридический документ) установила конкретный перечень прав и свобод, которые должны соблюдаться всеми членами мирового сообщества. Согласно ст. 25 Декларации каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. Необходимо обратить внимание, что текстологически "медицинский уход" обозначен после пищи, одежды и жилища, но до социального обслуживания. В этом можно усматривать своего рода иерархию приоритетов для правового и социального государства. В то же время ст. 25 Всеобщей декларации прав человека выделяет две составляющих достойного жизненного уровня - здоровье и благосостояние. Очевидно, здоровье человека невозможно без пищи, одежды и жилища, то есть определенного уровня благосостояния. В то же время непосредственно здоровье человека обеспечивается медицинским уходом, а гарантией надлежащего восстановления здоровья в случае его утраты является прежде всего медицинская помощь. По нашему мнению, это означает, что перечисленные в ст. 25 Всеобщей декларации прав человека социальные блага должны классифицироваться по "важности" (значимости) с большой осторожностью. Полагаем, в отдельных случаях медицинский уход окажется важнее жилища или одежды.

Перечень основных прав и свобод был юридически закреплен Международными пактами 1966 г., которые вместе с Всеобщей декларацией прав человека составляют Международный билль о правах человека. Статья 12 Пакта раскрывает правовое содержание ст. 11 в части, касающейся права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. Так, рассматриваемая норма Пакта предписывает участвующим в нем государствам признавать право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Государства-участники должны принимать меры для полного осуществления этого права, включая мероприятия, необходимые для сокращения мертворождаемости, детской смертности, для обеспечения здорового развития ребенка, улучшения всех аспектов гигиены, предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни. Согласно п. 2 ст. 10 Пакта особая охрана должна предоставляться матерям в течение разумного периода до и после родов.

Как видим, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах разграничивает право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь, а кроме того, трактует последнее шире, чем Конституция Российской Федерации. Последняя не говорит, к примеру, о необходимости достижения наивысшего уровня физического и психического здоровья нации и отдельного индивида. Таким образом, учитывая, что Российская Федерация является участником указанного Пакта, в силу ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации органы государственной власти и органы местного самоуправления должны обеспечивать реализацию права на медицинскую помощь в объеме не ниже установленного Пактом. Это существенно расширяет правовое содержание права российских граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

После принятия Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах Генеральной Ассамблеей ООН была провозглашена Декларация социального развития и прогресса (11 декабря 1969 г.). Этот документ является международным политическим актом и не содержит норм права. Однако его принятие имеет немалое значение для утверждения и развития международных правовых стандартов в области социально-экономических и культурных прав человека.

Как и Международный пакт, Декларация призывает мировое сообщество обеспечить достижение самого высокого уровня здравоохранения и охраны здоровья всего населения по возможности бесплатно . Целями социального развития и прогресса согласно Декларации являются также охрана прав матери и ребенка, забота о воспитании и здоровье детей, проведение мероприятий, направленных на охрану здоровья женщин и особенно работающих матерей во время беременности и младенческого возраста их детей (п. "b" ст. 11). Средствами достижения указанных целей, обозначенными в Декларации, являются планирование социального прогресса и развития, учреждение национальных систем по разработке и проведению в жизнь социальных политики и программ на основе широкого общественного участия. Отдельное внимание в Декларации уделено национальным системам здравоохранения (ст. 19).

Они должны основываться на предоставлении бесплатного обслуживания в области здравоохранения всему населению и обеспечении того, чтобы соответствующие профилактические и лечебные учреждения, а также медицинское обслуживание были доступны всем.

Следует отметить, что статус Декларации социального развития и прогресса 1969 г. как международного политического акта не должен, на наш взгляд, служить поводом для придания этому документу меньшего политического и правового значения, чем собственно международным правовым актам. С учетом установления аналогичных правовых стандартов в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах можно предположить, что по поводу рассмотренных выше положений Декларации в мировом сообществе складывается opinio juris, то есть они приобретают обязательную силу для государств-членов ООН.

Выше были рассмотрены международные правовые и политические акты, регулирующие право на медицинскую помощь на универсальном уровне. Теперь необходимо изучить акты регионального уровня, имеющие правовое или политическое значение для Российской Федерации.

Как отмечалось выше, Россия является членом Совета Европы и участником Европейской социальной хартии 1961 г. (в редакции 1996 г.). Нормы Европейской социальной хартии являются составной частью стандартов Совета Европы в области прав человека, под которыми принято понимать совокупность юридических норм, содержащихся в правовых актах Совета Европы или выводимых из практики Европейского Суда по правам человека, которые затрагивают права и свободы человека и механизмы их обеспечения и защиты. В таком понимании доктрина Совета Европы - это доктрина единого правового и социального государства, в котором права человека имеют учредительный характер: иногда говорят, что они легитимируют государственную власть, если она их уважает.

В основе стандартов Совета Европы в области прав человека лежат либеральные ценности послевоенной Европы (в их широкой трактовке), базирующиеся на идее "the open society" (открытого общества), недопустимости возрождения тоталитаризма. Поэтому уставные принципы Совета Европы - защита "плюралистической" демократии, уважение прав и свобод человека, обеспечение верховенства права . В современной Европе к этим основным идеям прибавились "социальные" вопросы, которые и нашли свое отражение в Европейской социальной хартии: осуществление принципов социального государства, ликвидация бедности и маргинализма (как непосредственной угрозы демократическому государству). В числе рассматриваемых социальных "вопросов" не последнее место занимает обеспечение права на медицинскую помощь.

В отличие от классических институтов права международных договоров стандарты Совета Европы в области прав человека представляют собой односторонние обязательства признающих их государств. В этом смысле составляющие их нормы являются нормами jus cogens (ст. 53 Венской конвенции о праве международных договоров). Другая важная особенность стандартов Совета Европы в том, что они закрепляют не столько обязательства государств по отношению друг к другу (здесь они могут рассматриваться как выражение общих интересов всех европейских народов, их коллективных обязательств), сколько к частным лицам, находящимся под их юрисдикцией.

Особая природа стандартов Совета Европы предопределяет их соотношение с национальным правом. В литературе отмечается приоритет права Совета Европы над национальным правом, указывается на большие изменения, которые претерпевало право отдельных государств под влиянием Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод и практики ее применения. И это не случайно. Как отмечал Л.-Э.Петтити, судья Европейского Суда по правам человека, сам смысл системы европейских стандартов в области прав человека заключается в том, чтобы основные права и свободы человека возобладали над национальным суверенитетом .

В настоящее время, когда в связи с последними событиями в мире вновь приобрел большую актуальность доктринальный спор о соотношении норм международного и внутригосударственного права, международно-правовых институтов и государственного суверенитета, проблема всеобщего признания прав и свобод человека также оказалась на повестке дня. От ее решения во многом зависит фактический социальной статус отдельной личности в каждом государстве. Полагаем, что наиболее оптимальным было бы сохранение института международного контроля за состоянием прав и свобод человека при условии, что их вмешательство во внутренние дела государств будет соразмерно поставленной перед ними гуманитарной задаче. Иначе в случае восстановления "железного занавеса" возможны уход от доктрины социального государства (или ликвидация демократического правового государства при обеспечении минимальных социальных стандартов) и деградация гарантий полноценного социального развития свободной личности в современном государстве.

В связи со сказанным полагаем, что нормы Европейской социальной хартии, в том числе закрепляющие право на медицинскую помощь, должны рассматриваться как нормы преимущественной юридической силы по сравнению с нормами внутригосударственного права. В этом смысле следует говорить о сходстве природы "социальных" стандартов Совета Европы и норм Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (в их "Лимбургской" трактовке).

Это тем более важно, что роль Европейской социальной хартии в системе стандартов Совета Европы неуклонно возрастает. Европейская доктрина рассматривает ее как дополнение к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод [13], поскольку оба документа имеют единый предмет правового регулирования (права и свободы человека). Как представляется, в его основе лежит принцип единства, взаимосвязи и взаимообусловленности гражданских, политических, социально-экономических и культурных прав и свобод.

Однако механизм реализации норм Конвенции и Хартии различен, поскольку последняя не имеет самостоятельной юрисдикционной защиты и контроль по ней ограничивается представлением докладов.

Учитывая структурные целостность и единство стандартов Совета Европы в области прав человека, хотелось бы высказать предложение об ускорении объединения права и практики применения Европейской конвенции о защите прав и свобод человека и Европейской социальной хартии. Как представляется, для успешной "реанимации" Хартии необходимо распространить на закрепленные ею обязательства государств юрисдикцию Европейского Суда по правам человека. Такая мера будет самым лучшим образом способствовать быстрому и эффективному претворению в жизнь социальных стандартов Совета Европы. Как в свое время Европейский Суд в тесном взаимодействии с Европейской комиссией по правам человека "вдохнул жизнь" в Европейскую конвенцию о защите прав человека и основных свобод, так может он обеспечить "новую жизнь" и Европейской социальной хартии. Рассматриваемое нововведение может оказаться полезным и с точки зрения реализации конституционного права российских граждан на медицинскую помощь, поскольку Суд, вероятно, выработает конкретные требования к праву социального обеспечения в демократических государствах, в том числе и в части гарантий права на охрану здоровья и права на медицинскую помощь.

Согласно п. 11 ч. 1 Хартии каждый человек имеет право пользоваться всеми средствами, способствующими достижению им наилучшего возможного для него состояния здоровья. При этом в соответствии с п. 13 указанной части каждый человек, не имеющий достаточно средств к существованию, имеет право на социальную и медицинскую помощь. Кроме того, все трудящиеся имеют право на условия труда, отвечающие требованиям безопасности и гигиены (п. 3 ч. 1 Хартии).

Перечисленные нормы Хартии составляют основные принципы правовых стандартов Совета Европы в области права на медицинскую помощь. Их содержание раскрыто во второй части Хартии, которая достаточно подробно регламентирует реализацию этого права.

Так, согласно ст. 11 ч. 2 Хартии государства-участники в целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья обязаны принять непосредственно или в сотрудничестве с государственными или частными организациями меры, направленные, в частности, на устранение причин ухудшения здоровья, предоставление услуг консультационного и образовательного характера, а также предотвращение эпидемических, эндемических и других заболеваний.

Статья 13 Европейской социальной хартии устанавливает право на социальную и медицинскую помощь. В контексте рассматриваемого положения Хартии Договаривающиеся Стороны обязуются обеспечить, чтобы каждому лицу, которое не имеет достаточно средств к существованию и которое не в состоянии добыть их собственными усилиями, ни получить их из других источников, в частности благодаря выплатам в рамках системы социального обеспечения, была бы предоставлена соответствующая помощь, а при болезни - необходимый уход.

Если сравнить рассмотренные выше положения Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах и Европейской социальной хартии можно установить, что трактовка права на медицинскую помощь в европейском праве отличается от трактовки в универсальных международно-правовых актах, прежде всего по объему. Как отмечалось выше, Международный пакт и Декларация социального развития и прогресса указывали на необходимость обеспечения наивысшего, максимально возможного уровня физического и психического здоровья каждого индивида и, кроме того, содержали ряд конкретных предписаний государствам-участникам по реализации вышеизложенного требования. В то же время Европейская социальная хартия оставляет конкретную трактовку права на медицинскую помощь на усмотрение государствам-участникам и содержит массу оговорок, позволяющих толковать ее положения ограничительно.

По всей видимости, изложенный выше подход связан с особенностями правового регулирования в рамках Совета Европы. Необходимо отметить, что немаловажную роль в развитии европейской интеграции сыграло укрепление механизма юрисдикционной защиты прав и свобод человека в соответствии с Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

Признавая международную правосубъектность индивида, Европейский Суд по правам человека (дело Вермейер, 1991 г.) указал, что нормы Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод технически приспособлены для прямого, в том числе "горизонтального", применения во внутригосударственных отношениях [15]. Вместе с тем реализация норм Конвенции обеспечивается юрисдикционным механизмом Совета Европы во взаимодействии с национальными законодателем и правоприменителем. Ведь согласно Конвенции только "на основании закона" (т.е. норм национального права) вводятся ограничения прав или устанавливаются конкретные условия их осуществления (ст. 8, 10). В то же время свобода внутреннего усмотрения государств ограничивается принципами "демократического общества". Как отметил Европейский Суд в деле Санди Тайме (1979 г.), общество является таковым, если оно основано на принципах плюрализма, терпимости, открытости, верховенства права, уважения прав личности и если в нем обеспечен контроль независимой судебной власти и парламента за исполнительными органами.

Несколько иной подход характерен для европейских сообществ, которые традиционно рассматривали себя как "новый международный правопорядок, в пользу которого государства ограничили свои суверенные права". В практике и доктрине сообществ неоднократно подчеркивалось, что ратифицированный и опубликованный международный договор по своей природе "выше" норм конституции и национального законодательства (что, впрочем, было поставлено под сомнение конституционными судами Италии и ФРГ [16]).

В последнее время намечается сближение правовых систем Совета Европы и европейских сообществ на базе права и практики применения Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, прорабатывается основа единой европейской конституции. Для закрепления ее основных принципов принята Хартия основных прав человека (Европейский Союз, 2000 г.).

Таким образом, доктрина права Совета Европы в основном исходит из того, что создаваемые европейские правовые институты до достижения более или менее определенных результатов в формировании многополярного мира должны играть, скорее, субсидиарную роль по отношению к внутригосударственному праву, а органы международной юрисдикции - работать во взаимодействии с национальным законодателем и правоприменителем. Этот подход прослеживается и в положениях Европейской социальной хартии. Поэтому уровень установленных ею социальных гарантий ниже, чем уровень соответствующих гарантий, закрепленных Международным биллем о правах человека.

Возвращаясь к вопросу о международных правовых стандартах в области права на медицинскую помощь, необходимо отметить, что это право закреплено также международными правовыми актами на уровне СНГ. В частности, Конвенция о правах и основных свободах человека, подписанная в Минске 26 мая 1995 г., содержат положения (ст. 15 и 16 в соответствующей части), практически полностью повторяющие ст. 11 и 13 ч. 2 Европейской социальной хартии. Таким образом, для Российской Федерации, являющейся участником как Европейской социальной хартии, так и Конвенции СНГ, соответствующие нормативные положения действуют в "двойном объеме" - как для члена Совета Европы и как для участника СНГ. Следовательно, данные положения обеспечиваются юрисдикционной защитой на уровне Совета Европы и на уровне СНГ.

Завершая анализ международных правовых актов, которые в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации составляют конституционную основу права человека на медицинскую помощь (наряду с положениями Конституции Российской Федерации, непосредственно закрепляющими это право), полагаем необходимым отметить, что указанные правовые акты более широко трактуют рассматриваемое право, чем соответствующие конституционные положения. Это означает, что Российское государство обязано обеспечивать более высокий уровень гарантий права на медицинскую помощь, чем тот, который прямо вытекает из Конституции Российской Федерации.

Права пациентов актуализировались в Российской Федерации в последние 10 - 15 лет, в частности, в результате принятия целого ряда нормативно-правовых актов: Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законов РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О лекарственных средствах" и др., - за счет появления в данных документах разделов (статей), посвященных правам пациентов. В юридической практике стали постепенно появляться судебные дела, в основе которых были проблемы, связанные с правами пациентов. Основными причинами, которые привели к возрастанию значимости прав пациентов в системе юридического обеспечения здравоохранения, считаются:

совершенствование нормативно-правовой базы медицинской деятельности; увеличение роли и значения деятельности различных общественных правозащитных (в том числе и в области охраны здоровья) организаций;

увеличение количества так называемых врачебных дел, в основе которых лежит нарушение или ограничение законных прав пациентов;

постепенный отход от патерналистских и переход к демократическим взаимоотношениям медицинских работников и пациентов. 3)Права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи . Обоснованность выделения такой группы связана с неоднородностью медицинской деятельности как таковой. Даже самые поверхностные суждения неспециалистов о том, что терапия отличается от хирургии, будут справедливыми по отношению к правам пациентов. Если же рассмотреть такие специфические области медицины, как трансплантология, акушерство и гинекология, психиатрия, борьба с туберкулезом и СПИДом, то, вне всякого сомнения, правовой статус пациентов здесь будет иметь существенные различия. Если обратиться к практике трансплантации органов и тканей человека, то становится очевидным, что наличие традиционно одного "подопечного" для врача в виде пациента, в случае трансплантации органа или ткани от живого донора, заменяется двумя - донором и реципиентом. Права у каждого из них имеют свою четко определенную специфику.

4) права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Речь идет о правах пациентов, которые относятся к категориям: несовершеннолетних; военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту; лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест; беременных женщин и матерей. Такой выбор обусловлен положениями раздела V ("Права отдельных групп населения в области охраны здоровья") Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Г.Я. Лопатенков выделяет 15 прав пациента. А именно:

1. Право на уважительное и гуманное отношение  Статья 30, часть 1: право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

2. Право на выбор врача  Статья 30, часть 2 «Основ»: право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

3. Право на нормальные условия пребывания  Статья 30, часть 3 «Основ»: право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

4. Право на консилиум и консультации  Статья 30, часть 4 «Основ»: право пациента на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

5. Право на облегчение боли  Статья 30, часть 5 «Основ»: право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

6. Право на тайну личной жизни  Статья 30, часть 6 «Основ»: право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.

7. Право на информированное добровольное согласие  Статья 30, часть 7 «Основ»: право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

8. Право на отказ от медицинского вмешательства  «Основы»  в  статье 30 (часть 8)  установили право пациента на отказ от медицинского вмешательства, детализировав условия этой процедуры в статье 33, которая гласит: «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ» (Оказание медицинской помощи без согласия граждан)».  При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

9. Право на получение информации  Статья 31 «Основ»: право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. 10. Право на получение услуг по ДМС  Статья 30, часть 10 «Основ»: право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

11. Право на возмещение ущерба  Статья 30, часть 11 «Основ»: право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи.

12. Право на допуск законного представителя  Статья 30, часть 12 «Основ»: право на допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

13. Право на духовную поддержку  Статья 30, часть 13 «Основ»: право на допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного.

14. Право непосредственного знакомства с медицинской документацией  Статья 31, часть 4 «Основ»: право непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получения консультации по ней у других специалистов. Речь идет о прямом доступе (то есть о возможности без ограничений получать документы в собственные руки, читать, делать выписки, снимать копии, показывать любым лицам) пациента к информации о состоянии его здоровья, диагнозе, процессе обследования и лечения путем непосредственного знакомства с содержанием истории болезни. Тем самым, во-первых, каждому пациенту создана возможность осуществлять контроль качества любых стадий лечебно-диагностического процесса путем привлечения независимых специалистов. Во-вторых, пациент вправе, познакомившись с содержимым истории болезни, как требовать ее дополнения существенными, не отраженными там сведениями, так и настаивать на том, чтобы конфиденциальные сведения, полученные от него и внесенные в медицинскую карту врачом, если они не имеют отношения к сути медицинской ситуации, были из данного документа устранены. В-третьих, пациент (представитель), знакомясь с содержанием истории болезни, способен сделать выводы о том, насколько тщательно ведется этот документ, и в какой мере отраженная там информация соответствует реально наблюдаемой картине.

15. Право обжалования неправомерных действий  Статья 30, часть 14 «Основ»: право на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд в случаях нарушения его прав.

NB! Следует также отдельно отметить право пациента как гражданина на благоприятную окружающую среду (ФЗ «Об охране окружающей среды» от 10 января 2002г N7-ФЗ, статья 11) Обязанности пациентов представляют собой малоизученную проблему современного юридического обеспечения здравоохранения. Причин тому немало. Ключевыми могут считаться: а) восприятие пациента как изначально более уязвимой стороны во взаимоотношениях (правоотношениях) в системе "врач - пациент"; б) сама природа оказания медицинской помощи, подразумевающая, что есть лицо, которое в силу своего состояния здоровья имеет право на получение медицинской помощи (субъект, получающий медицинскую помощь), и лица, которые в силу своей профессии должны облегчать страдания больного (субъекты, оказывающие медицинскую помощь); в) конституционная норма, свидетельствующая о том, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Речь идет в том числе и о пациентах. Норм, обязывающих пациента осуществлять какие-либо действия при получении медицинской помощи, Конституция РФ не содержит. Свидетельствует ли перечисление данных факторов о полном отсутствии обязанностей у пациентов и, в этой связи, невключении элемента под названием "обязанности" в правовой статус пациентов? По нашему мнению, ответ должен быть отрицательный. В исследованиях, посвященных проблемам правовых взаимоотношений медицинского работника и пациента, автор уже останавливался на данной проблеме. В частности, при получении медицинской помощи пациент имеет право управлять процессом диагностики и лечения, не обладая необходимыми знаниями, а медицинский работник, имеющий профессиональную подготовку, а порой и немалый опыт, обязан подчиняться желаниям пациента. В этой ситуации врач оказывается ответственным за ход и результат лечебного процесса, повлиять на который он не имеет возможности. Иначе говоря, от медицинского авторитаризма мы движемся к его прямой противоположности - потребительскому Так что же все-таки должен делать пациент? В чем состоят его обязанности в ходе лечебно-диагностического процесса? Думается, что современное состояние нормативно-правовой базы, богатая история правового регулирования медицинской деятельности в России, влияние морально-этических и биомедицинских факторов свидетельствуют о возможности на теоретико-правовом уровне выделения следующих обязанностей пациента: - соблюдение предписаний врача относительно приема лекарственных средств, соблюдения режима, диеты, которые рекомендованы пациенту в связи с заболеванием; - соблюдение правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения в случае стационарного лечения; - явка на профилактические медицинские осмотры в сроки, указанные медицинским работником; - соблюдение правил поведения, сводящих к минимуму заражение другого лица венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (в случаях, если сам пациент страдает данными болезнями). Безусловно, правовое закрепление данных обязанностей на уровне закона выглядит весьма проблематичным. В то же время на уровне подзаконных актов предусмотреть их вполне реально. Юридические гарантии реализации прав пациентов. Под юридическими гарантиями реализации прав пациентов необходимо понимать нормативно закрепленные средства и способы, обеспечивающие возможность реализации пациентами своих прав в сфере охраны здоровья. Представляется целесообразным ориентироваться на следующие направления здравоохранения, которые должны быть охвачены системой юридических гарантий: - воплощение в жизнь конституционного принципа бесплатности оказания медицинской помощи за счет качественной полноценной реализации базовой программы обязательного медицинского страхования; - вертикальное управление системой здравоохранения, предусматривающее возможность целенаправленного влияния на объекты управления (преимущественно государственные и муниципальные лечебные учреждения); - непосредственное функционирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь; - создание условий для наиболее полной реализации пациентами законных прав, свобод и возможностей для защиты своих интересов в сфере охраны здоровья; - обеспечение широких возможностей для защиты интересов пациентами в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства или возникновения иных юридических конфликтов, как в досудебном, так и в судебном порядке, и др. Гарантии реализации прав пациентов базируются на: положениях Конституции РФ, законе РФ от 27 апреля 1993г. № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свобода граждан» (Ст.1,2) , Гражданском Кодексе РФ (Статья 11. Судебная защита гражданских прав, статья 12 Способы защиты гражданских прав), непосредственном функционировании лечебно-профилактических учреждений, которые предоставляют обращающимся гражданам лицензированные медицинские услуги. NB! Важно остановиться на характеристике права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. В рамках Постановления правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»гражданам РФ предоставляется бесплатно:

• первичная медико-санитарная помощь;

• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;

• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется гражданам:

• учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);

• амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);

• больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах), а также включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению) заболеваний.

В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случае заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальная программа включает в себя:

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации, местных бюджетов (в случае наделения в  соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

• условия оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации;

• порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;

• перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);

• перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнемгрупп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии сперечнемгрупп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;

• перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования;

• государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы;

• способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию;

• структуру тарифа на оплату медицинской помощи;

• целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Порядок и условия оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы, в которой определяются в том числе нормативы обеспеченности населения врачебными кадрами по видам медицинской помощи, устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой.

Отдельно следует остановиться на проблеме медицинского страхования граждан РФ. Согласно статье 16 ФЗ от 29 ноября 2010г. N326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявлениявпорядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявлениео выборе страховой медицинской организации в соответствии справиламиобязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхованиедетей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицолично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию сзаявлениемо выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования впорядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренныхпунктом 4 части 2настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Ш. Практическая часть

Ситуационная задача:

Дано: В стационар поступил четырнадцатилетний больной наркоманией. Подросток не согласен на лечение. Вместе с ним приехали родители.

Вопросы: Имеет ли право лечебное учреждение поместить на лечение к себе данного больного? По достижении какого возраста ИДС больной наркоманией может подписать самостоятельно?

Ответ: 1)согласно Федеральному закону от 21.11. 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие при оказании наркологической помощи несовершеннолетнему больному наркоманией или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения дает один из родителей или законный представитель несовершеннолетнего.

2) Согласно статье 20 Федерального закона от 21.11. 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство больной наркоманией вправе подписывать сам по достижении 16 лет.

Список литературы: