Лекция 3. Воспалительные заболевания женских половых органов

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Классификация специфических воспалительных заболеваний женских половых органов. Особенности терминологии.

2. Гонорея. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Трихомониаз. Особенности классификации. Клиника, диагностика, лечение.

4. Генитальный туберкулез. Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

5. Хламидиоз, микоплазмоз, кандидоз. Возможности диагностики и лечения.

6. Вирусные заболевания половых органов. Особенности диагностики. Современные методы лечения.

7. Неспецифические воспалительные заболевания половых органов женшин.

8. Реабилитация гинекологических больных, перенесших специфический и неспецифический воспалительный процесс.

Обсуждение темы начинается с разбора классификации и особенностей сбора анамнеза у данного контингента больных, включая эпидемиологический анамнез (общее и специальное обследования; обращается внимание на особенности взятия мазков из цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки; объективное обследование больных - осмотр наружных половых органов, хромодиагностика при язвенных и кандиломатозных поражениях вульвы, мазки-отпечатки, правила асептики и антисептики; Status per speculum et per vaginum).

Отмечается, что при выявлении Гонореи, помимо тщательного сбора общего и эпидемиологического анамнеза, изучения симптомов и динамики развития заболевания, проводят:

1. осмотр возможных первичных очагов гонореи - уретры, шейки матки, больших вестибулярных желез;

2. бактериоскопические исследование секрета уретры, бартолиновых желез, цервикального канала, прямой кишки (с окраской мазков по Грамму). Секрет прямой кишки исследуют при выявлении подозрительных симптомов (зуд. болезненность при дефекации, гной в каловых массах;

3. бактериологическое исследование (посев) отделяемого при атипических формах гонококков при хронической гонорее;

4. применение методов провокации (при хронической и латентной гонорее), физиологической (при менструации), химической (с раствором ляписа. Люголя), биологической, диатермии, пищевой. При наличии экссудата в трубах, в полости малого таза исследуют бактериоскопически и бактериологически пунктат опухолевидных образований.

Для правильной постановки диагноза гонореи следует разобрать классификацию последней (острая, подострая, торпидная, асимптомная; хроническая, латентная, нижнего и верхнего отделов мочеполового тракта; системная гонорея, гонококковый сепсис). Особое внимание обращается на то, что при прогрессировании воспалительного процесса придатков матки возникают осложнения - нарушения менструальной функции, тубовариальные образования, пельвиоперитонит, бесплодие и др. Проводится дифференциальная диагностика гонореи с другими воспалительными заболеваниями половых органов другой этиологии. Обращается внимание студентов на тщательное установление критерия излеченности в течение 3-х месяцев после окончания курса лечения (наблюдение в течение 3-х месяцев, за это время трижды производится комплексная провокация гонореи).

Генитальный туберкулез имеет тенденцию к более широкому распространению среди молодежи (социальный и экономический факторы заболевания). Большое значение имеют:

• данные анамнеза о заболевании туберкулезом в семье, контакте с туберкулезными больными;

• указание на заболевание туберкулезом легких, лимфатических узлов, костного скелета, экссудативный плеврит, перитонит, мезоаденит, рецидивирующий энтероколит;

• нарушения менструальной функции в форме гипо-олигоменореи, аменореи (первичное бесплодие при установленных благоприятных данных обследования генеративной функции мужа);

• неэффективность противовоспалительного лечения (после интенсивной физиотерапии, грязелечения);

• положительные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту);

• несоответствие между объективными данными (значительные изменения в придатках - образование опухолевидных конгломератов) и весьма незначительными жалобами больной:

• цитологические исследование содержимого матки, полученного путем аспирации во 2-й фазе менструального цикла (туберкулезный эндометрит);

• Гистологические исследование соскоба слизистой полости Матки;

• Гистеросатьпингография выявляет характерные изменения полости матки (удаление и расширение цервикального каната, деформация и уменьшение полости): значительные изменения труб (укорочение, с фистудообразными ходами, дивертикулами и расширениями на концах);

• данные биологических проб (прививки морским свинкам отделяемого из шейки матки, полости матки, менструальной крови и пунктата из придатков);

При лечении туберкулеза гениталий исходят из принципов общей фтизиатрии и рекомендуют длительное, непрерывное комплексное лечение: гигиенический режим, полноценное питание, специфические средства - фтивазид, ПАСК, стрептомицин и др., включая местную терапию). Основной курс лечения проводится в весенне-осенние месяцы при обострении процесса. Врачебно-трудовая экспертиза больных туберкулезом.

Разбор трихомониаза начинают с эпидемиологии и клиники заболевания. При этом следует подчеркнуть, что эффективность лечения зависит от применения комбинированной обшей и местной терапии. Курс лечения - 10 дней. Следует обратить внимание студентов на частую сочетанную заболеваемость генитальным трихомонозом и гонореей. Приводятся рекомендуемые схемы лечения как трихомоноза, так и его сочетания с гонореей.

Хламидиоз женских половых органов выходит в последнее время на первое место среди причин бесплодия воспалительного генеза. Изучается морфология, биологические и культуральные свойства хламидий, патогенез и клиника заболевания. Обращается внимание на то, что зачастую единственной жалобой пациенток является бесплодие, что само по себе является показанием для обследования на хламидиоз обоих партнеров. Клиническая и лабораторная диагностика сложна, достаточно указать, что у 70% больных хламидиозом имеется физиологическая картина влагалищного мазка. Особенностями являются следующие показатели:

• анамнестические данные об уретрите, эпидидимите и других урогенитальных заболеваниях у полового партнера: длительное течение инфекции, наличие бесплодия;

• безуспешность консервативной терапии воспалительного процесса; рецидивирующая эрозия шейки матки и др.;

• в мазках - повышенное количество лейкоцитов при отсутствии бактериальной флоры;

• сочетание с гонореей;

• обнаружение хламидий в соскобах тканей из очагов поражения (слизистой цервикального канала и уретры, с поверхности эрозии);

• положительная реакция непрямой микроиммуннофлюоресцениии с хламидийным антигеном.

Производится разбор основных схем терапии генитального хламидиоза. Обращается внимание на обязательное лечение обоих партнеров, включение в схемы лечения специфических противогонорейных препаратов, подчеркивается значение местной терапии. Контроль излеченности после проведения провокации пирогеналом.

Вирусные заболевания женских половых органов чрезвычайно сложны с точки зрения постановки и подтверждения диагноза. Обращается внимание студентов на классификацию вирусных поражений гениталий, наиболее распространенные формы (генитальный герпес - вирус простого герпеса - ВПГ. папилломовирусная инфекция - ПВИ). Приводится классификация медленных вирусных заболеваний (2 клинические формы ВПГ - первичный и рецидивирующий, роль аирусоносительства, влияния на репродуктивную функцию женщин и плод.

Особенностями вирусных поражений гениталий является следующее:

• ВПГ поражает у женщин канал шейки матки, у мужчин - мочеиспускательный канал;

• заражение возможно как от партнеров с клиническими проявлениями, так и от бессимптомных вирусоносителей;

• сочетание с другими венерическими заболеваниями и СПИДом;

• обострение во время беременности и инфицирование плода; привычное невынашивание, внутриутробная гибель плода;

• болевой синдром - специфическая невралгия тазового сплетения вследствие вирусного поражения парасимпатической нервной системы.

• обнаружение ВПГ и его антител в сыворотке крови (косвенный показатель)

• экспресс-диагностика методом флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный метод.

Лечение ВПГ состоит из общих и местных мероприятий, включая иммунотерапию. Основной препарат -герпетическая вакцина. Положительные результаты при лечении гелий-неоновым лазером.

ПВИ передается половым путем и сопровождается появлением остроконечных, плоских и интраэпителиальных кондилом. Обращается внимание студентов на особенности осмотра пораженных участков вульвы, влагалища, применение хромодиа!ностики, 4% уксусной кислоты для взятия биопсии и мазков-отпечатков. Дифференциальная диагностика с широкими сифилитическими кондиломами. Основные принципы лечения - С0₂ - лазер, криоэксиизия, резорцин и др.