Лапароскопия при беременности и в послеродовом периоде

Лапароскопическое удаление доброкачественных опухолей яичников при беременности осуществляют в сроки до 17-20 недель гестапии. Оперативное вмешательство следует проводить под эндотрахеатьным наркозом с использованием релаксантов короткого действия на фоне внутривенного капельного введения токолитических средств. Положение пациентки на операционном столе имеет свои особенности. Угол наклона головного конца не должен быть более 10-15°. Для лучшей визуализации образования в малом тазу и отклонения матки в сторону беременную укладывают несколько набок противоположный пораженному яичнику. Маточный манипулятор не используют. Пневмоперитонеум поддерживают во время операции на низких цифрах (давление 6-8 мм.рт.ст.) Введение первого троакара чаше осуществляют с помощью минилапаротомии для профилактики ранения кишечника и матки или выше пупка на 2,5-Зсм.

Гистерорезектоскопия

С момента первой гистероскопии, произведенной Pantaleoni в 1869 г. с помощью цистоскопа, эта диагностическая процедура претерпела невероятные изменения. Работу современного гинекологического стационара в настоящее время невозможно представить без гистероскопии.

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций уменьшилась в среднем на 30-40%.

Современный гистерорезектоскоп состоит из телескопа с наружным диаметром 4мм, рабочего элемента, наружного и внутреннего тубусов, каждый из которых имеет соединительный клапан со стопорным краном. Рабочий элемент - основное звено конструкции резектоскопа - обеспечивает жесткое крепление электродов и подключение к электрохирургическому блоку. Рабочий элемент имеет встроенный пружинный механизм, с помощью которого хирург контролирует поступательные движения электрода (вперед и назад). В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.

Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канат внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса.

При гистерорезектоскопии (как впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Давление жидкости в полости матки должно составлять не менее 45мм.рт.ст. Однако, чтобы ограничить попадание жидкости в кровеносное русло, давление в полости матки не должно превышать среднее АД. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие:

Во-первых, важно качество получаемого изображения. В этом отношении идеальная среда - углекислый газ. однако его использование сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии и ограничено диагностической гистероскопией при отсутствии кровотечения, т.к. не позволяет удалить сгустки и слизь. Для гистероскопии, проводимой по поводу маточного кровотечения, лучше других подходит декстран, однако, среди его недостатков следует отметить высокую стоимость и оседание на инструментах. При его применении возможны анафилактические реакции, гиперволемия и электролитные нарушения.

Во-вторых, среда растяжения должна быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии).

В-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму. Для гистероскопических операций в полость матки обычно вводят неэлектропроводные жидкости низкой вязкости: 1,5% раствор глицина, 3% раствор сорбитола. Достоинствами «идеальной» среды потенциально обладает цитат (смесь 2.7% раствора сорбитола и 0.54% раствора маннитола). Сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости, т.е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Возможно применение и 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.

Физиологический раствор используют только в тех случаях, когда не применяют электрохирургические инструменты. При всасывании даже больших количеств физиологического раствора не возникает электролитных нарушений. Это делает физиологический раствор оптимальной средой для амбулаторной гистероскопии.

Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:

1. излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;

2. заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;

3. интравазации раствора;

4. оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.

Если разница между объемом введенной и объемом выведенной жидкости превышает 1л, определяют уровень электролитов сыворотки. Если всосалось более 2л жидкости, гистероскопию прерывают. Поступление в кровь большого количества сорбитола ведет к гипергликемии, а глицина - к повышению уровня аммиака плазмы.

Показаниями для гистерорезектоскопии являются:

> предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;

г предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению;

• полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;

• подслизистая миома матки диаметром менее 5см: в ходе резекции опухолей диаметром более 5см увеличивается продолжительность операции и расход инсталлируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии;

• внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);

• внутриматочные сращения.

Противопоказания к гистерорезектоскопии. как к внутриполостной операции:

• острое воспаление половых органов:

• острые инфекционные заболевания - ОРВИ, пневмония, пиелонефрит и др.;

• декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• шоковые и коматозные состояния;

■ кахексия;

• острая и хроническая почечная недостаточность;

• острая и хроническая печеночная недостаточность;

• нарушения свертываемости крови;

• отклонения в показателях клинике-лабораторного исследования;

• 111-1V степень чистоты влагалищного содержимого.

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:

• миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности);

• подслизистая миома диаметром более 5см;

• рак эндометрия;

• заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;

• заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.

Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.

Me i одика гисл ерорезектоскопии

Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется конкретной клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия. миомэктомия, рассечение спаек, внутриматочной перегородки). Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии:

1. подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости:

2. при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом:

3. электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса:

4. при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.

Эндохирургия - не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций, способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому матовероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные открытые операции. Так. лапаротомия останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирур1 ических

Преимущества эндохирургической операции определяются минимальной травм этичностью и агрессивностью составляющих ее процедур. многих элементов:

Агрессивность хирургических процедур - комплексное понятие, складывающееся из ь

• анестезия;

• травма, наносимая при рассечении покровов для создания доступа:

• травм этичность самой операции (зависит от объема вмешательства):

• продолжительность операции;

• влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы;

• влияние на иммунитет;

• нарушение гомеостаза;

• психологический стресс.

Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются гам, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностью самой полостной операции. По мере усложнения операции преимущества эндохирургии теряются. Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Филиппа Муре, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная открытая операция.