Трубная беременность

- сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции шили отсутствие условий для консервативной операции);

- сальпинготомия (с целью сохранить орган).

Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие в среднем 2.5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.

Трубно-перитонеал ьное бесплодие

- сальлингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

• фимбриолизис (при сращении фимбрий);

• сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной грубы при окклюзии ее в дисгальном отделе ампулы);

- сальгшнгонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии. однако, в отличие от последней производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).

Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаше воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.

К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает в среднем 20%. в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности - 9-10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако, бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.

Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани - электрохи­рургия, лазерное излучение, термическое воздействие:

3. медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного злектрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т.д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мошности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Недостатки монополярного тока:

• Риск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.

• Увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии - ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2-Змм) и. тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.

Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1)биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию; 2)биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ-энергия). Недостатки биполярного коагулятора:

• Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.

• Необходимость постоянной смены инструмента, т.е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В

качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин. аминокапроновую. аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.

Хотя эндохирургию называют матоигшазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией -специатьностью. в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.

Осложнения разделяют на три группы.

>- Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериатьная гипотония и др.)

• Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.

• Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открыто;: хирургии. К ним относятся:

1) Экстраперитонеатьная инсу ффляция

а) Подкожная эмфизема.

б) Пневмооментум.

в) Пневмомедиастинум.

2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.

3. Повреждение внутренних органов.

4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.

5. Образование грыж.

Спаечный процесс - неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость. Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:

1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.

2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.

3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.

Способ рассечения тканей - лазер, высокочастотная электрохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек. Тем не менее для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:

1 Осторожное обращение с тканями.

2 Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.

3 Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.

4 Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.