Лекция 2. Эндоскопия в акушерстве и гинекологии

Замысел осмотреть органы брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов появился в начале нашего столетия, и первым, осуществившим его на практике, был выдающийся отечественный акушер-гинеколог, приват-доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии Дмитрий Оскарович Отт. Совершенствуя влагалищное чревосечение, он вводил через операционную рану в брюшную полость электрическую лампочку, что давало возможность осматривать прилежащие органы. Автор назвал данный метод вентроскопией и сделал сообщение о его применении на заседании Санкт-Петербургского общества акушеров-гинекологов 19 апреля 1901 г.

Оперативная лапароскопия в гинекологии - раздел эндоскопической хирургии, в котором преимущества новой технологии проявляются наиболее ярко. Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинекологами и для гинекологов. Многие лапароскопические операции были выполнены ещё до появления видеомониторов. Неудивительно, что первые видеоэндоскопические операции в обшей хирургии были также выполнены гинекологами, а Курт Земм до сегодняшнего дня остается наиболее ярким и продуктивным хирургом в истории эндохирургии.

Метод Д.О.Отта в дальнейшем видоизменялся и совершенствовался. Название метода было различным: вентроскопия, целиоскопия, пельвиоскопия, перитонеоскопия, органоскопия, абдоминоскопия, кульдоскопия. Сегодня метод известен и признан в мире как лапароскопия.

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии - несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом:

Возможность оперирования в труднодоступных областях человечеекго орган

Снижение травматичности операции. Объем рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.

Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или легочные осложнения, возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

Ранняя активизация больных и снижение продолжительности нахождения в стационаре после операиии. За счет быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2-5 раз.

Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20-25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.

Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женшин.

Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение - это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями. К недостаткам эндовидеохирургической технологии относят: Двухмерное изображение операционного поля. Отсутствие тактильных ощущений хирурга.

Ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за органами вне операционного поля. Высокая стоимость оборудования.

Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа. Спектр лапароскопических операций в гинекологии по мере возрастания сложности вмешательств можно представить следующим образом: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия и экстирпация матки, экстирпация матки с лимфаденэктомией.

Тем не менее, существует достаточно обоснованная точка зрения, согласно которой не следует применять лапароскопию при подозрении на злокачественный процесс, учитывая высокий риск диссеминации раковых клеток на фоне пневмоперитонеума. Поэтому оперативную лапароскопию целесообразно рассматривать с позиций репродуктивной хирургии. В структуре последней лапароскопия используется для лечения трубно-перитонеального бесплодия, острою воспаления придатков матки, перитонеального эндометриоза, внематочной беременности, опухолей и опухолевидных образований яичников.

Показаниями к диагностической лапароскопии являются подозрения на:

• эктопическую (трубную) беременность;

• апоплексию яичника;

• перекрут ножки опухоли яичника;

• разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса;

• абсцессы в области малого таза;

• острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12-48 часов:

• перфорацию матки;

• наружный эндометриоз и/ или эндометриоидные кисты;

• потерю ВМС:

• проведение дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Показаниями к оперативной лапароскопии являются:

при плановом лечении

• опухоли и опухолевидные образования яичников;

• трубно-перитонеальное бесплодие;

• перитонеальныи эндометриоз;

• миома матки;

• добровольная хирургическая стерилизация;

• при экстренном лечении

• внематочная беременность;

• апоплексия яичника:

• разрыв кисты яичника:

• перекрут «ножки» подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника;

• перфорация матки;

• гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Противопоказания к лапароскопии подразделяют на абсолютные и относительные.

> Абсолютные:

• заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

• шоковые и коматозные состояния;

• кахексия;

• нарушения свертываемости крови;

• острая и хроническая почечная недостаточность;

• острая и хроническая печеночная недостаточность;

• грыжа передней брюшной стенки и/или диафрагмы (так как давление пневмоперитонеума при грыже передней брюшной стенки может спровоцировать ее ущемление, а при диафрагмальной грыже - смешение и сдавление сердца и легких с летальным исходом):

• резкое вздутие живота;

• осложнения в процессе наложения пневмоперитонеума или при введении троакара - обширная эмфизема, повреждения полых органов брюшной полости, магистральных сосудов:

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости после лапаротомии, осложнившейся ранением кишечника и/или крупных сосудов.

> Относительные (состояния, не отвечающие требованиям, предъявляемым к условиям подготовки пациенток для планового оперативного вмешательства):

• неадекватное проведение дооперашюнного обследования;

• острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные менее, чем за 1 мес до операции;

• подострое или хроническое в стадии обратного развития воспаление матки и ее придатков (особенно, для выполнения реконструктивно-пластических операций);

• отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;

• I1MV степень чистоты влагалищного содержимого.

Доопераиионное обследование включает в себя общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, коагулограмму, биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ. рентгенографию легких, УЗИ и/или КТ органов малого таза, влагалищное исследование. Предоперационная подготовка не отличается от аналогичных при подготовке к лапаротомным операциям.

Положение больной. Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Трендленбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20-30°). При этом за счет действия силы тяжести большой сальник и петли кишечника перемешаются краниадьно. открывая обзору матку с придатками. При необходимости пациентку поворачивают на правый или левый бок.

Анестезиологическое пособие. Операции выполняют под внутривенным или интубационным наркозом. В некоторых случаях показана перидуральнал анестезия. Положение Трендленбурга улучшает венозный возврат, но усугубляет нагрузку на диафрагму и сдавление лёгких.

Техника лапароскопии. Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума - одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первою («слепого») троакара - наиболее ответственною момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются. в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает аналы езируюшим эффектом) и не образует эмболы (так. углекислый газ. проникнув в кровеносное русло активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитываю: расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены: в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереща (Veress). Особенностью конструкции иглы Veress является наличие тупого пружинящего мандрена. выступающего за пределы шлы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью ланлрофлатора. обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа. Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:

1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем. 12 мм.рт.ст.;

2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление исследуемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаюре

Введение первого («слепого») троакара- наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1) троакары с защитным механизмом - напоминают конструкцию иглы

Вереша - при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем;

2) «визуальные» троакары - продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом.

Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций: