I. Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань:
■ активация синтеза кальшттонина;
■ блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;
Ш снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов ДЗ;
■ активация процессов гидроксилирования витамина D3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксикальциферол;
■ усиление всасывания кальция в кишечнике;
■ снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина. Оптимальные дозы эстрогенов для профилактики и лечения остеопороза:
эстрадиол-валерат 2 мг в сутки;
конъюгированные эстрогены - 0,625 мг.
Защитное влияние гестогенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы остеобластов и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижение их ингибиторного эффекта на костную ткань.
Противопоказания к проведению заместительной гормональной терапии при остеопорозе:
опухоли матки, яичников, молочных желез;
маточные кровотечения неясного генеза;
острый тромбофлебит;
острая тромбоэмболическая болезнь;
тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов
почечная и печеночная недостаточность:
тяжелые формы сахарного диабета.
В ходе заместительной терапии каждые три месяца необходим контроль артериального давления, онкоцитологическое исследование, проведение один раз в год УЗИ гениталий и маммографии, регулярное участие пациенток в мини-лекциях и групповых дискуссиях о пользе и безопасности гормонотерапии.
Г ормонотерапия в постменопаузе остается терапией выбора для профилактики и лечения постменопаузального еопороза. Гормональная заместительная терапия оказывает положительное влияние на массу костной ткани. В °СмКах плапебоконтролируемого исследования показано, что после трехлетнего непрерывного лечения минеральный состав костей предплечья на 9% превышает таковой у женщин группы плацебо. В целях профилактики остеопороза назначение гормональных препаратов показано на период времени в течение 5-8 лет постменопаузы. При проведении заместительной гормональной терапии не только прекращается потеря костной массы, но и возрастает минеральная плотность костной ткани как в позвоночнике, так и, что важно, в шейке бедра.
II. Кальцитонин (КТ) назначается в случаях верифицированного остеопороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки.
Основной биологический эффект КТ:
тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов;
оказывает выраженный аналгезирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с В-■зндорфинами;
способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена;
увеличивает поступление кальция и фосфора в кость.
Образование КТ в организме может быть стимулировано путем назначения тестостерона, эстрогенов, гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.
В клинической практике широко используется синтетический КТ, который активнее натурального в 20-40 раз.
Больные должны ежедневно в дополнении к приему КТ получать 600-1200 мг кальция. Побочные реакции отмечаются в 10-30% случаев (тошнота, головокружение, полиурия, озноб, приливы).
III. Бифосфонаты (ксидифон) - активные аналоги прирофосфаната, который блокирует процессы резорбции кости и назначается в дозе 5-7мг/кг массы тела в течение 14 дней, один курс лечения в 3 месяца. По данным биохимических и денситометрических исследований определяется остановка резорбции кости. В высоких же дозах бифосфонаты могут блокировать минерализацию костей (!).
IV. Витамин ДЗ. Биологическое действие его заключается в: = стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике;
^ одновременном воздействии на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона;
= увеличение концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания; ^ воздействии на факторы роста, что способствует повышению прочности кости.
Подбор дозы витамина ДЗ проводится в течение двух недель под контролем уровня сывороточного кальция. В последующем необходим контроль кальциевого баланса каждые 2-3 месяца. Прием витамина Д показан пожизненно, поскольку это может служить эффективным способом профилактики старческого остеопороза.
Активация процессов формирования кости может быть достигнута путем назначения флюорита натрия, анаболических стероидов и активных форм витамина Д. Флюорит натрия в дозе 74 мг с добавлением кальция оказывает длительный анаболический эффект на костную ткань. Анаболические стероиды могут быть использованы при тяжелом остеопорозе у пожилых людей, однако, побочные эффекты (гирсутизм, снижение тембра голоса, повышение атерогенных фракций липидов и др.) ограничивают их прием в течение длительного времени.
Несмотря на разнообразие методов профилактики, и лечения постменопаузального остеопороза, наиболее обоснованным методом воздействия с целью профилактики и патогенетически обоснованного лечения является использование препаратов половых гормонов.
Серьезным аргументом в пользу назначения заместительного гормонального лечения женщинам любого возраста с целью профилактики и лечения гормонодефицитных состояний являются фактические данные о снижении на 50% риска переломов костей предплечья и шейки бедра после проведенного в течение первых 5-7 лет со времени менопаузы лечения.
В связи с важным медико-социальным значением проблемы постменопаузального остеопороза и значительных материальных затрат, связанных с лечением и реабилитацией больных с остеопорозом и костными переломами в современном обществе, особого внимания заслуживает проведение скрининговых обследований для выделения групп риска.
Проведение первого скрининга в 50 лет позволяет выделить три степени риска, обосновать необходимость гормонального воздействия и уточнить время повторного скрининга;
Скрининг в возрасте 70 лет дает возможность прогнозировать более точно степень риска к 80-летнему возрасту женщины.
Лекция 11. «Острый живот в гинекологии»
Задача нашей лекции установить, что же такое «острый живот» в гинекологии, выяснить причину и определить тактику ведения женщин с «острым животом». Лечение заболеваний, при которых необходима неотложная помощь, требует от врача м°оилизации всех его знаний и сил. От его действий зависит жизнь женщины, и это налагает на него особую ответственность.
^е°1ложные состояния, с которыми приходится встречаться врачу-гинекологу, могут быть обусловлены: 1) 0 Вотечением (неполный аборт, перфорация матки, внематочная беременность, апоплексия яичника); 2) опухолью половых (пи 03 *пеРекР>т ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла); 3) воспалительными заболеваниями кищСаЛЬПИНКС' 11иоваР. пельвиоперитонит); 4) экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость (кро^Ника- острый панкреатит и т.д.); 5) осложнением, возникшим после проведения оперативных вмешательств
3?fjIe4eHHe" ИнФекпия и т.д.); 6) коматозными состояниями, обусловленными различными причинами. ' олевание может возникнуть среди полного здоровья вследствие остро развившейся патологии (апоплексия яичника.
острый аппендицит) или осложнения заболевания, о котором женщина не знала (перекрут ножки кисты яичника, разрыв трубы, которая содержит плодное яйцо). Именно в этих случаях врачу особенно трудно ориентироваться и установить диагноз. Иногда возникает резкое ухудшение состояния женщины как результат обострения какого-либо заболевания, например воспаления придатков матки.
В связи с анатомической близостью внутренних половых органов к другим органам брюшной полос™ нередко возникает необходимость консультации с различными специалистами. Осмотр больной совместно с общим хирургом и терапевтом (если такая возможность имеется) делает исследование более полноценным и установление правильного диагноза более вероятным.
Подробный анамнез позволяет врачу в какой-то мере ориентироваться, с каким заболеванием он имеет дело. После расспроса производятся общий осмотр и исследование органов грудной клетки. Затем приступают к исследованию органов брюшной полости. Для диагностики неотложных состояний очень большое значение имеет первичный осмотр, так как в дальнейшем симптомы заболевания могут измениться.
Организм владеет ограниченным набором реакций, и состояния, требующие неотложной помощи, проявляются несколькими довольно ярко выраженными симптомами: болью, напряжением мышц живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, кровотечением, обморочным состоянием, шоком. Эти симптомы встречаются при ряде заболеваний, которые требуют оперативного лечения.
Понятие «острый житзот» - это собирательный термин. В гинекологической практике симптомы острого живота наиболее часто возникают при разрыве трубы, содержащей плодное яйцо (внематочная беременность), апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки. Уже перечень этих заболеваний (каждое из которых следует исключить для постановки правильного диагноза) позволяет ориентироваться при осмотре женщины.
Большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко. Они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом.
При расспросе больной выявляются факторы, которые оказывают существенную помощь в диагностике. Больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т.д. Если больная оперирована по поводу аппендицита, то этот диагноз сразу же исключают. Иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда. Это следует учитывать, так как возникновение беременности в оставшейся трубе — нередкое явление. Длительное лечение по поводу бесплодия также должно наводить на мысль о возможности внематочной беременности.
Особое внимание следует обратить на менструальную функцию (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной). При наличии кровянистых выделений надо выяснить, когда они появились, имеется ли болезненность и т.д. При задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт. Скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта. Наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки.
Многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут привести к спаечной болезни. Нередко очередной болевой приступ при наличии спаечной болезни является поводом к повторной операции, которая только ухудшает состояние больной.
Очень важно детально расспросить больную о том, в какой последовательности и как длительно развивались симптомы настоящего заболевания, поскольку это может дать представление о характере его.
Большое значение для уточнения диагноза имеют общее состояние и положение больной в постели. При внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено. При кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу. При остром панкреатите она все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу. При перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено. Артериальное давление держится на нормальных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Нередко повышается температура тела. Частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните.
Расстройство дыхания проявляется в виде одышки, которая часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.
Нарушения функций нервной системы, проявляющиеся затемнением сознания или бредом, обусловлены кровопотерей или тяжелой интоксикацией.
Температура тела не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она. как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая. Однако встречаются больные, у которых перитонит протекает с нормальной температурой тела.
Боли.
Состояние, требующее неотложной помощи, проявляется болями. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Именно резко выраженный болевой синдром заставляет женщину обращаться к врачу.
Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей, оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало. Нередко это дает возможность составить представление о причине появления болей.
По характеру и интенсивности болей нередко можно судить о том. какое заболевание имеет место.
Характер болевого синдрома при патологии в брюшной полости.
г—— ' Причина болей |
Характер болей |
—-^[р^р^шаяся трубная оеременность по i . ^pwTHoro аборта |
Схваткообразные боли внизу живота, больше с пораженной стороны |
JJ^3pwB^iy^bl |
Острые внезапные боли с пораженной стороны, потеря сознания |
—""TiepeKpyi ножки опухоли яичника |
Резкие внезапные боли внизу живота. Часто сопровождается тошнотой и рвотой |
—^рТ^доз миоматозного узла |
Постепенно нарастающие боли |
Острый аппендицит |
Боли в правой подвздошной области. Иногда начинаются в эпигастрии, а затем локализуются в правой подвздошной области |
Перфоративная язва |
Интенсивные внезапные (кинжальные) боли |
Почечная колика |
Острые приступообразные боли в боковых отделах живота (больная мечется в постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы |
Непроходимость кишечника |
Острые схваткообразные боли, ослабевающие при давлении на живот |
Тромбоз мезентериальных сосудов |
Резкие боли по всему животу |
Перитонит |
Боли различной интенсивности и локализации |
Острый панкреатит |
Интенсивные боли в подложечной области с иррадиацией влево и за грудину. Опоясывающие боли |
Кровотечение.
Наружное кровотечение может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опухолей.
Внутренние кровотечения у большинства больных связаны с нарушенной трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как правило, предшествует травма. Если симптомы внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста, то, прежде всего, следует думать о прервавшейся трубной беременности.
Рвота,.
Рвота появляется в результате того, что происходит раздражение нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная непроходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, равнозначный рвоте. Порог раздражения, необходимый для возникновения рвоты, различен. То, что у одной больной вызывает рвоту, у другой — только тошноту.
Характер рвоты уже может указывать на заболевание. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует заподозрить пищевую токсикоинфекпию. Мучительная повторная рвота чаше всего служит признаком острого панкреатита.
Расстройство стула может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия).
При тяжелых острых заболеваниях брюшной полости язык сухой, обложен, что обусловлено обезвоживанием организма.
Дизурические явления нередко сопровождают ряд патологических состояний. При остром воспалении придатков матки может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механически раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеиспускание. Следует обращать внимание на цвет мочи, так как после приступа почечной колики может возникнуть макрогематурия. При прервавшейся внематочной беременности также может наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание.
Симптомы раздражения брюшины. Большое значение в распознавании острых заболеваний брюшной полости имеют симптомы раздражения брюшины.
При положительном симптоме Щеткина — Блюмберга надо выяснить, в чем его причина, и при нарастании явлений раздражения брюшины произвести диагностическую лапароскопию или пробное чревосечение.
Симптом мышечной зашиты при различных заболеваниях выражен неодинаково. Так, при апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яичника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппендиците напряжение мышц в этой области таково, что пальпировать придатки не удается.
Основную роль в диагностике заболеваний внутренних половых органов женщины играет пальпация и как разновидность ее бимануальное исследование (влагалищное и ректальное). Большое значение при остром животе имеет перкуссия и аускультация. Пальпация живота позволяет определить состояние брюшной стенки, размеры и границы опУ-\оли. если она выходит за пределы малого таза. Бимануальное исследование дает представление о состоянии внутренних "о-човых органов.
1!>'|ем пальпации можно выявить воспалительные изменения в малом тазе, диагностировать опухоль матки и ее придатков, решить вопрос о характере этой опухоли, так как при разных опухолях пальпаторные данные различны, а-тьпацпя имеет тот недостаток, что зависит от индивидуальных способностей врача. В тех случаях, когда пальпация не с. воложности установить диагноз, прибегают к дополнительным методам исследования.
ольщую помощь при дифференциальной диагностике оказывает подсчет к"™цр<"™я лейкоцитов, который при ^дозре-нми на острый аппендицш должен производиться в динамике через 1—2 ч несколько раз. Нарастание содержания ьоццтов является фактом, свидетельствующим в пользу острого аппендицита. Однако нередки случаи, когда этот
феномен не наблюдается. В отсутствие нарастания лейкоцитоза нельзя полностью отвергнуть диагноз острого аппендицита. При остром воспалении придатков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового нарастания его не происходит.
Для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание отдельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает черты специфичности. Так, кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но если при этом имеются указания на обмороки, задержку месячных, то диагноз внематочной беременности становится почти очевидным.
Тактика
Если установлен диагноз, при котором требуется операция, то больную следует срочно госпитализировать. Необходимо сократить формальные процедуры, предшествующие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную.
Наличие срочных показаний к операции часто не дает возможности провести детальное предоперационное обследование и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно. Если же состояние больной позволяет, то следует произвести анализ крови и мочи, а также совместный осмотр с терапевтом и анестезиологом для решения вопроса о методе обезболивания.
При тяжелом состоянии больной одновременно в срочном порядке следует проводить как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия. Это способствует успешности терапии.
Перфорация матки
Наиболее частое осложнение, которое возникает во время искусственного прерывания беременности, является перфорация (прободение) матки. Способствующими факторами являются: многократные аборы, эндометриты, пузырный занос, консервативная миомэктомия, т.е. те процессы, которые вызывают размягчение стенки матки. Опасность для больной заключается не только в самом факте перфорации, но и втом, что врач часто не замечает того, что произошло прободение матки, и продолжает операцию, нанося повреждения половым органам, кишечнику, мочевому пузырю и сальнику. Обычно в момент перфорации возникает острая боль. Часто перфорация матки происходит под наркозом, поэтому этот симптом не проявляется. Если врач замечает перфорацию матки, то все манипуляции необходимо немедленно прекратить. В зависимости от того, чем произведена перфорация, определяется тактика. При перфорации маточным зондом или расширителем Гегара, т.е. инструментами, которыми трудно нанести значительную травму, следует осторожно попытаться удалить плодное яйцо. Если при этом не возникает кровотечения и состояние женщины (PS, АД, боли) не внушает опасений, то возможно воздержаться от операции при условии тщательного наблюдения за пациенткой. Рекомендуется антибактериальная терапия, утеротоники, лед на низ живота. При ухудшении состояния женщины - срочное оперативное лечение.
Если прободение произошло при использовании абортцанга или кюретки, то нужно выполнить чревосечение и ревизию органов брюшной полости. Объем операции:
ушивание стенки матки - при небольших дефектах;
удаление матки - при значительных дефектах и при внебольничном аборте;
При экстирпации матки влагалище оставляется открытым, а брюшная полость - дренируется.
Внематочная беременность.
Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.
Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный). Реже бывает яичниковая (эпифолярная, интрафолликулярная). брюшная (первичная, вторичная), беременность в рудиментарном роге. По клиническому течению ВБ делится на прогрессирующую и нарушенную. По механизму нарушения трубной беременности она подразделяется на: разрыв трубы и по типу «трубного аборта».
Причины, которые могут привести к ВБ многообразны, но все они вызываются нарушением нормальной функции маточных труб. Это - аднекситы, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, опухоли, повышенная активность трофобласта.
Прогрессирующую ВБ в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме возникают изменения, свойственные беременности. Основными критериями диагностики прогрессирующей ВБ являются: выявляемое при динамическом наблюдении увеличение опухолевидного образования придатков матки и отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности.
Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловливается характером ее прерывания. Симптоматика разрыва маточной трубы настолько ярко выражена (с-м внутрибрюшного кровотечения), что распознавание ее не вызывает трудностей.
Значительно сложнее установить диагноз тогда, беременность прерывается по типу трубного аборта. Данный вид прерывания протекает довольно длительно, иногда происходит нагноение. Диагностика:
кульдоиентез - кровь темная, не свертывается, содержит мелкие сгустки. При получении такого пунктата - ВБ подтверждена, при его отсутствии диагноз «ВБ» исключить нельзя, лапароскопия - диагноз выставляется в 100%;
гистеросальпингография - характерная картина: полость, заполненная контрастным веществом, имеет полулунную форму;
УЗИ - наличие плодного яйца в маточной трубе;
гистологическое исследование соскоба эндометрия - обнаруживается только децидуальная ткань, без элементов хориона.
некоторых случаях приходится проводить довольно длительное наблюдение. Нельзя выписывать больную из
„няпа с нечточенным диагнозом, стационараv
Печение:только хирургическое.
Объем: 1. доступ лапаротомный или лапароскопический.
пр0водят тубэктомия или туботомию с удалением плодного яйца с пластикой маточной трубы (органосохраняющая операция).
Одновременно проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, а при необходимости гемотрансфузию или реинфузию крови.
дрр^ирут миоматозного узла на ножке
Развивается типичная картина «острого живота», что связано с нарушением питания узла. В нем возникает отек, кровоизлияния, затем некроз и нагноение. При влагалищном исследовании отдельно от матки пальпируется опухоль, резко болезненная при пальпации. Часто ее принимают за овариальное образование. Диагностическая ошибка не имеет принципиального значения, т.к. больная все равно нуждается в операции.
Лечение: хирургическое.
Объем: 1. консервативная миомэктомия;
2. надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Нркроз миоматозного узла
Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли. При асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. Иногда инфицирование происходит из кишечника. Вследствие некроза ткани расплавляются, а иногда возникаю полости, наполненные гнойным содержимым. При некрозе узла создается впечатление быстрого роста опухоли.
Некроз узла сопровождается острыми болями, напряжение мышц передней брюшной стенки, гипертермией и лейкоцитозом. При влагалищном исследовании определяется несколько миоматозных узлов, один из которых резко болезненен при пальпации.
Лечение: хирургическое.
Объем: надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Воспалительными заболеваниями придатков матки
Показания к хирургическому лечению:
наличие в придатках матки опухолевидного образования, не поддающегося консервативной терапии.
невозможность исключить наличие истинной опухоли яичника.
3. гнойное тубоовариальное образование (экстренная патология). Клиника: имеются симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадка.
Лечение: оперативное (лапаротомия или лапароскопия) с обязательным дренированием брюшной полости и опорожнением всех гнойников. Чем раньше осуществлено оперативное вмешательство, тем оно консервативнее может быть. Объем: 1. полное удаление гнойной опухоли (аднексэктомия);
2. надвлагалищная ампутация или экстирпация матки;
Перекрут ножки опухоли и разрыв капсулы кистомы
Это состояния - осложнения доброкачественных опухолей яичников.
Анатомическая ножка опухоли - воронкотазовая связка, собственная связка яичника и часть широкой связки яичника (брыжейка яичника).
Хирургическая ножка опухоли - анатомическая ножка, маточная труба (а иногда сальник, петли кишечника). Перекрут бывает полный (на 360° и более) и не полный (менее 360°). Клиническая картина острого живота.
При перекруте опухоль увеличивается в своих размерах за счет отека и кровоизлияния. Она резко болезненная. Лечение: оперативное в объеме - оварэктомия или аднексэктомия.
Разрыв капсулы кистомы часто является результатом травмы, грубого влагалищного исследования, физического перенапряжения. Разрыв оболочки вызывает острую боль, шок, кровотечение. При разрыве опухоли во время исследования она перестает определяться.
Лечение: оперативное в объеме - оварэктомия или аднексэктомия.
Апоплек'рцд оичнНКП
Апоплексия яичника (0,5-2.5%) - внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целостности гкани яичника и кровотечением в брюшную полость.
Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания вп>триовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром менее 1 см) может привести к обильному кровотечению. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме (воспаление придатков матки, нарушение нейровегетативной, эндокринной систем).
~>0 ^ПОПлексия чаше всего происходит в период овуляции или во вторую половину менструального цикла. Чаше в возрасте
~j; лет и чаше в правом яичнике, сим ЛИНическая картина характерна для внутрибрюшного кровотечения. Из-за преобладания болевого синдрома или пра °Мов кР°вотечения выделяют анемическую, болевую или смешанную формы. Анемическую форму заболевания, как кл чьдоц принимают за трубную беременность, болевую - за аппендицит. Для установления формы заболевания прибегают к
т] Нтезу. При анемической форме получают геморрагический пунктат, при болевой - серозный. Форме*-""^ ПРИ анемическ°й форме - операция в объеме ушивание яичника, его резекция или удаление. При болевой При уху В03М0ЖН0 консервативное ведение больной (покой, холод на живот) при тщательном динамическом наблюдении. . дшении состояния - срочное оперативное лечение.
Лекция 12. Планирование семьи. Современные методы контрацепции
Планирование семьи представляет собой комплекс мероприятий, направленных на регулирование количества детей у супружеских пар.
В нашей стране каждой семье предоставлена возможность самостоятельно решать вопрос о количестве будущих детей, в противоположность другим странам, где действуют ограничительные законодательства (Индия, КНР и д. р.)
Специалисты свидетельствуют, что демографическая ситуация в нашей республике неблагополучна. Низкий уровень рождаемости был " достигнут" не путём использования высокоэффективной контрацепции, как это было в большинстве европейских стран, а за счёт легального искусственного аборта. В нашей республике за 1994 г. было произведено 200 ООО абортов.
ВОЗ принята специальная программа по планированию семьи.
В недавнем обзоре по использованию контрацепции в Западной Европе, сделанном Международным Фондом Здоровья было указано, что противозачаточные ОК применяют свыше 51 % всех, пользующихся контрацепцией (в России и Республике Беларусь - 3 %). Это показатель важной роли, которую как играют в реализации программы планирования семьи. Отсюда следует, что при недостаточном распространении противозачаточных средств программа может быть сорвана.
Классификация контрацептивов:
I. Механические
П. Химические
Биологические
Хирургические
I. Механические:
прерванное половое сношение (coitus interruptus);
презервативы;
влагалищные диафрагмы;
колпачки.
II. Химические спермицидные средства:
растворы кислот (борная, молочная, салициловая, винно-каменная, перманганат калия 1-2 % растворы);
пасты (грамицидиновая. люгеинуин, прекансоль):
суппозитории (контрацептин, «Фармотекс»);
губки to day с ниноксинол-9, никоцептин, галацептин;
плёнки с -film zuccini. Внутриматочная контрацепция:
петли Лигиса;
гравидир - Англия;
медуза-пессар Cu + Ag;
мультимеуд Си 250, Си 375;
альфа Т ^ прогестерон;
протеста -септ срок 2 года. Принцип действия:
Ускорение перистальтики маточных труб;
Теория абортивного действия - нарушается нидация плодного яйца;
Лютеолитический эф'фект - асинхронное выделение ЛГ:
Теория асептического воспаления. Метод Огино - Клауса:
В течение 6-12 месяцев фиксируется длительность менструального цикла - 26 дней min - 18=8
ЗОдней max - 11 = 19
опасные дни с 8 - 19 дни цикла
Физиологический метод контрацепции - только при регулярном цикле в 28 дней опасные дни с 10 по 17 день.
III. Биологические.
Иммунизация женшин КХГ. но это надо делать постоянно.
IV. Хирург ические.
У мужчин У женшин
перевязка семявыносяшего перевязка маточных труб,
протока - вазэктомия. дJ^тдг^p^OIшaгvляция при лапароскопии и гистероскопии.
Гормональная контрацепция.
Гормональная контрацепция - это фармакологические вешества. которые являются преимущественно синтетическими стероидами. Они включают оральные контрацептивы, инъекционные препараты, и имплатанты.
Оральные контрацептивы с использованием сочетаний эстрогена и прогестерона применяются уже в течение 40 лет с 1961 года.
Людвиг Хаберлант физиолог из Инсбрука в 1921 г. первый предложил термин "'гормональная стерилизация". В 1950г. Карл Дьерасси синтезировал норэстистерон, а франк Б. Колтон - нор эстинодрел. Оба эти вещества обладали воздействием, сходным с прогестероном и были названы прогестогенами или прогестинами. В 1956 г Ро Пинкус и Гарсия доказали, что
естерон норэтинодрел подавляет овуляцию. Первый оральный конрацептив, содержал 10 мг. норэтинодрела и 150 мкг. пр нота и получил название эновид и используется с 1960 г. меС^)ДЫ гормональных контрацептивов.
I Комбинированные оральные формы «Пилюли». Эти таблетки содержат эстроген и прогестерон в различных , четаниях. Они назначаются непрерывно в течение 20. 21 или 22 дней. Далее следует период отмены пилюль, ^оставляющий обычно 7 дней, в течение которых возможна менструальноподобная реакция или « кровотечение отмены». С цругими вариантами приёма являются:
а) ежедневный приём таблеток в перерывах между циклами приёма контрацептивных средств женщина принимает niaueoo. либо витамины или железо, которые находятся в одной упаковке с контрацептивами. Таким образом, она меньше оискчет забыть о начале нового цикла приема контрацептивов, а организм получает некоторую питательную поддержку: f б) приём таблеток по фазам двухразовые или трёхразовые контрацептивы. В этом случае содержание гормонов в таблетках изменяется в ходе различных фаз и цикла приёма таблеток. Это позволяет использовать меньшие дозы прогестерона без потери эффективности контрацепции.
II. Таблетки, содержащие только прогестероны.
Низкая доза различных прогестагенных средств, применяемых ежедневно без перерыва, обеспечивает высокий контрацептивный эффект с минимальными обменными нарушениями. Однако регуляция цикла может быть нарушена, особенно в первые несколько месяцев их применения.
III. Инъекционные прогестагенные препараты.
Глубокая внутримышечная инъекция препарата создаёт депо, благодаря чему обеспечивается контрацепция на период до 8 или 12 недель. Депо- провера 150.
IV. Подкожные имплантанты.
Существуют биологически распадающиеся и нераспадающиеся подкожные имплантанты. Наиболее широко применяются норплант, содержащий левоноргестрел, обеспечивающий контрацепцию до 5 лет.
V. Комбинированные ежемесячные инъекционные контрацептивы.
Применение комбинированных эстроген-прогестагенных инъекционных средств, используемых ежемесячно, дало обнадёживающие результаты по обеспечению эффективной контрацепции, отмечаются, лишь незначительные нарушения менструального цикла.
VI. Влагалищные гормональные контрацептивы.
Влагалищные кольца из пластика, содержащие прогестерон или комбинацию его с эстрогеном, не требуют ежедневного введения, т. к. могут оставаться во влагалище от одного до трех циклов. Преимуществом их является то, что исключается эффект их первичного прохождения через печень.
VII. Чрезкожные гормональные системы.
В настоящее время они находятся в стадии изучения. Кожа используется как абсорбирующая поверхность, комбинированные препараты могут успешно использоваться в этом случае.
VIII. Посткоитальная контрацепция.
Это пожарный метод контрацепции, который может применяться в исключительных случаях. Такие препараты содержат вьгсокие дозы эстрогенов или комбинацию эстрогенов с прогестагенами. Введение ВМС может быть использовано как посткоитальная контпраиепция.
IX. Гормоновыделяюшие маточные средства.
Существует несколько разновидностей ВМС, которые содержат стероиды. Прогестасепт обладает высокой степенью выделения прогестерона и требует замены ежегодно. ВМС, содержащие левоноргестрел. имеет резервуар с гормонами. Может оставаться в матке до пяти лет. В настоящее время разрабатывается ВМС, содержащие 3-кето-дезогестрел.
X. Гормональная контрацепция для мужчин позволяет надеяться на успех в будущем.
Механизм действия КОК.
Влияние всех гормональных контрацептивов осуществляется с помощью сочетания прямого и непрямого воздействия на все звенья репродуктивной системы.
Основное действие ОК заключается в блокаде овуляции, торможение синтеза ФСГ, ЛГ гипофизом (предотвращение созревания фолликула) и исключение овуляторного пика ЛГ.
Непосредственный результат воздействия ОК на цервикальную слизь заключается в том, что прогестагенный компонент делает её относительно непроходимой для спермы. Снижается также восприимчивость эндометрия к бластоиисту. Эти последние два механизма являются основными в предупреждении беременности, если овуляция всё же произошла.
методы - 23
Частота применения КОК.
ОК применяют более 150 млн. женщин мира. В США этот метод используют 28 % женшин. ВМК - 7 % , барьерные
о и стерилизация- j
Абсолютные противопоказания для применения КОК.
1- Беременность - очевидное противопоказание. Однако использование таблетки на ранних сроках беременности не выявило никаких достоверных доказательств развития аномалий эмбриона и таким образом не является показанием к "Рерыванию беременности.
гиГ ^ирк>ляг°Рные нарушения в настоящее время или в анамнезе, исключая тяжелую гипертрофию, тромбозы. ИБС, ,1Перлипидемию, фокальную мигрень. Являются противопоказаниями для приема КОК.
вы - °Кальная мигрень может характеризоваться симптомами транзиторного гемипареза. гемианестезии. тразиторным
падением полей зрения, транзиторной дифазией. сильными головокружениями и даже фокальной эпилепсией, этих (^Тягощеннь1Й семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний - в случае, если прямые родственники страдали от за°оле«аний в возрасте моложе 45 лет. будет являться противопоказанием до гех пор. пока не будут произведены
различные исследования крови (определение липидов. коагулограмма и т.д.) потенциального потребителя КОК. В случае нормальных показателей анализов крови пациентка может быть отнесена к группе относительных противопоказаний.
Куряшим женщинам старше 35 лет не следует применять КОК. «курящие» - лица, выкуривающие 12-15 сигарет в сутки. Им рекомендуется принимать мини-пили без эстрогенного компонента.
Заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, в случае, если функциональное состояние печени не вернулось к исходной норме (по клиническим и лабораторным исследованиям).
Наличие в анамнезе возникших, под влиянием половых стероидов, таких как гемоуремическй синдром, герпис беременных.
Аномальные вагинальные кровотечения неясной этиологии - должны быть исследованы, диагностированы и излечены перед тем, как назначать КОК.
8. Гормонально-зависимые опухоли, особенно эстрогензависимые (например, рак молочной железы).
9. Порфирия и ожирение высокой степени (масса тела > 50 % от нормы). Относительные противопоказания к использованию КОК.
Должны быть установлены в каждом случае индивидуально. Пациенткам могут быть предложены другие методы контрацепции, однако, если они неприемлимы по каким либо причинам, необходимо соотнести риск использования КОК с риском отказа от них, результатом чего может явиться нежелательная беременность и, как следствие аборт.
1. Мигрени другого типа, нежели фокальная. В некоторых случаях применение КОК может облегчить течение болезни, особенно при использовании в постоянном режиме.
2. Серповидно-клеточная анемия. Фора клеток м. б. Фактором риска развития тромботических нарушений.
3. Длительная иммобилизация, особенно после травмы или большой операции. Необходимо временно приостановить прием КОК.
4. Гиперпролактинемия - желательно сначала установить причину и провести необходимое лечение.
Тяжелая депрессия: как могут в отдельных случаях обострить основное заболевание, но смогут ли пройти "незаметно" для психики больной нежелательная беременность и аборт?
Хронические системные заболевания (диабет, болезни почек), однако сосудистые осложнения, особенно при диабете, переведут их в разряд абсолютных противопоказаний для КОК.
Применение препаратов, влияющих на всасывание КОК, могут потребовать подбора дозы, необходимой для поддержания контрацептивной надежности. То же относится к условиям, влияющим на всасывание КОК в желудочно-кишечном траке (вегетарианская диета, операция на желудке, диарея и т. п.)
Наличие сердечно-сосудистых заболеваний в роду, в отличие от отягощенного семейного анамнеза требует обследования пациентки перед назначением КОК.
Олиго-аменорея требует установления причины, но если диагноз установлен и произведена коррекция, то могут быть назначены КОК.
10. Цитологическая патология шейки матки - в настоящее время все еше является предметом дискуссии в отношений возможного назначения КОК. Пока благоразумным советом остаются альтернативные методы контрацепции.
Посткоитальная контрацепция.
Это те методы, которые женщина может использовать для предупреждения беременности после совершившегося незащищенного полового акта.
Спринцевание
Спермицидные средства во влагалище
Активная физическая нагрузка
ВМС не позднее 5-7 дня
Гормональные средства 24-72 часа
а) эстрогены - Линорал (Нидерланды) Премарин (США)
б) эстроген-гестогенные препараты (метод Альберта Юзне). 200 MKi ээ+ 1 мг левоноргестрела
В течение 72 часов 1/2 дозы через 12 часов вторую половину. В США - Оврал Германия - Тетрагинол.
в) гестогены - Постинор 0,75 мг. левоноргестрела дважды через 12 часов не позднее 48 часов норэтистерон - 5 мг ежедневно
Китай - каникулярные 2 недельные таблетки.
г) Даназол 400 мг через 12 часов или трижды
д) Мифепристон - антипрогестин (РУ-486) 600 мг однократно в течение 72 ч - или с 23 по 27 день цикла по 200 мг. Дает затяжку цикла. РУ-486 - капли в нос.
Имплантаты: норплант, капра-нон, St-1435 в/мышечно НЭТ-ЭН - норэтистерон-энантат. Препараты, воздействующие на сперматогенез:
Хмергидрин.
Энантомин.
Госиполе (из семян и корней хлопка).
о КОК. нужно помнить о двух эффектах, получаемых при их применении - контрацептивный и ечеоныи.
Но прежде чем излагать лечебные аспекты ОК, нельзя не остановиться на эволюции ОК. Происшедшей за последние 30 кгк в результате снижения дозы эстрогенного компонента (ЕЕ) с 50 мкт до 30 мкг, так и вследствие изменения дозы и к,ера гестагенов в таблетке, что позволило измерять гетагены не в миллиграммах, а микро граммах. '^Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить 3 поколения ОК (Мануйлова И. А.).
] К 1- поколению ОК относится норэтинодрел ацетат, снижение дозы которого с 10 мг до 1 мг в 1 таблетке при тинаковой дозе этинил-эстрадиола (ЕЕ) привело к снижению частоты инфаркта миокарда, инсульта, гипертензии в менопаузе, но не ликвидировало возможность этих осложнений. Это указывает на необоснованность широкого назначения препаратов этого ряда (Премолютнор, норколут) в больших дозах 5 мг с лечебной целью в постоянном режиме в течение 90 дней V больных с гиперпластическими процессами в эндометрии, полипами эндометрия, эндометриозе и др.
II. К препаратам 11. поколения относится левоноргестрел, прогестероновая активность которого выше в 10 раз и более по сравнению с норэтинодроном (Nonovion) и Ethinildiacetaf. содержащимся в бисекурине. овулене. демулене.
III. К 111. Поколению гестагенов относится Дезогестрел 1981г.. содержащийся в марвелоне, Norgestemate. входящий в состав cilest (cilad) 1986 г, а в 1987 году появился новый гестаген - gestoden, входящий в состав фемодена. Эти гестагены применяются в микрограммах: не вызывают нарушений в метаболизме липидов. обладают меньшей андрогенной активностью, не повышают риск развития сердечно сосудистой патологии и как полагают специалисты будут применяться в течение этого столетия.
Заслуживает большого внимания монофазный препарат Дислютон (Шеринг), содержащий высокую дозу гестагена 3-го поколения - Norgestrel (0.5мг), что позволяет применять его для лечения различных прогестерондефицитных заболеваний, включая миому тела матки, эндометриоз, т. к. прогестероновая активность его в 10 раз выше норэтинодрела.
Малые дозы этого гестагена 3-го поколения- Norgestrel успешно используют с монофазным Lo-Feminal (США), что представляет для нас интерес, т. к. андрогенная активность норгестрела в 2 раза ниже, чем левонгестрела.
Все ОК делятся на 3 группы: монофазные, 2-х фазные, 3-х фазные.
Подавляющее большинство ОК являются монофазными, т. к. механизм их действия основан на подавлении гонадопропинов и овуляции, в результате чего менструальный цикл приобретает монофазный характер и функция яичников подавляется.
Наряду с этим имеются 2-х фазные ОК типа Антеовина, в составе которых последние 10 таблеток содержат высокую дозу гестагена-0,125 мг левоноргестрела, что имитирует 2-хфазность. Эти препараты получили широкое применение при необходимости проведения циклической гормональной терапии, при неполноценности эндометрия, а также в перименопаузальный период.
Большим прогрессом является создание 3-хфазной оральной контрацепции (Триквилар. Трисистон. Три-регол). использование которой в результате меняющегося соотношения Э и Г компонента в таблетке, позволяет полностью имитировать секрецию половых стероидов в течение нормального менструального цикла при подавлении гонадотропинов, что может значительно расширить лечебные аспекты их применения.
Неконтрацептивные эффекты КОК.
Защита от рака яичника от 30 % (3-11 мес. применения) до 60 % (после 5 и более лет применения).
Защита от рака тела матки от 10% (3-6 мес. применения) до 60% (>2-х лет).
Снижение частоты менструальных нарушений, включая дисменорею.
Защита от анемии.
Ь. Защита от образования кист яичников.
6. Защита от возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез. Эффективность.
Различают теоретическую (без ошибок и пропуска таблетки) и клиническую (число наступивших беременностей в реальных условиях) эффективность. Показателем клинической эффективности является индекс Перля - частота наступления временности на 100 женщин в течение года.
Теоретическая эффективность ОК - 1 беременность на 100 женщин. Клиническая эффективность до 0,7 на 100 женщин.
Преимуществами гормональной контрацепции являются:
■1 ■ Высокая приемлемость.
Удобство в применении (не связано с коитусом).
J. Обратимость воздействия.
Применение.
Эффективность ОК зависит от способности женшин принимать их регулярно, сделать этот процесс неотъемлемой частью ^ жизни. Таблетки должны приниматься ежедневно в одно и тоже время. Если их забыли принять, то следует сделать это Нзл же. как только вспомнили об этом, с последующей предосторожностью, в течение 7 дней.
^ внимательный прием таблеток также снижает риск и "мажущих"" выделений и межменструальных кровотечений.
оенно при приеме низкодозированных препаратов, нач РИеМ след->ет начинать с 1-го или 5-го дня менструального цикла в зависимости от препарата. Если первую упаковку
р1а применять женщина с 1-го дня цикла, то необходимости в дополнительных контрацептивных средствах нет.
^ • и прием начат позднее 3-го дня. го в течение 14 дней цикла рекомендуется дополнительная контрацепция. ко Рцоте и поносе эффективность ОК уменьшается, то в этих случаях надо использовать дополнительные
"фацептивы.
cvchm-!' '!0яв-1ении межменстр\альных кровотечений следует увеличить дозу ОК до 1.5- 2 таблеток в дни их появления или п'Лъ препарат.
7
Женщины, получающие ОК должны находиться под тщательным наблюдением (не реже 1 раза в 3 месяца). Вопрос о приемлемости препарата решается впервые три месяца, когда пациентка ежемесячно проходит врачебный осмотр. Рекомендуется вести запись субъективных ощущений, менструальный календарь, измерять базальную температуру. При первом контрольном обследовании выявляются изменения в общем состоянии, измеряется АД, определяется уровень сахара крови, показатели свертывания, проводится цитологическое исследование мазков из цервикального канала, кольпоскопия, исследование состояния молочных желез.
Следует помнить, что контрацептивная активность ОК снижается при одновременном назначении антибиотиков (ампициллин, рифадин), ангигистаминных препаратов, барбитуратов, т. к. эти препараты приводят к быстрому метаболизму и экскреции гормонов, которые не успевают проявить свое биологическое действие.
Восстановление фертильности.
После приема ОК отмечается повышенная частота наступления беременности. В связи с этим на 1-2 месяце следует рекомендовать женшине другой вид контрацепции для предупреждения нежелательной беременности.
При продолжительном применении ОК отмечается ановуляция, аменорея и бесплодие в течение 6-12 месяцев после прекращения приема ОК.
Беременность наступает после прекращения приема ОК в течение 2-х лет у 85 % не рожавших женшин и у 93 % рожавших.
Не установлено увеличение частоты генетических нарушений, пороков развития у плодов после прекращения ОК. Однако чаще дети имеют большую массу тела и нередко наблюдаются двойни. Лечебные действия ОК.
Лечебные аспекты более изучены при применении монофазных ОК.
I. Использование прерывистых курсов ОК (3 месяца и 2 месяца перерыв) позволяет восстановить овуляцию благодаря reband -эффекту, что используется для лечения бесплодия, обусловленного неполноценной лютеиновой фазой. Беременность наступала у каждой 3-4 женщины, но эффект был ниже, чем при использовании кломифена.
Высокая эффективность ОК при дисфункциональных маточных кровотечениях с целью гемостаза. Оптимальны контрацептивы с содержанием эстрогенов 50 мкг 2-3 раза в день до остановки кровотечения с последующим снижением дозы.
Гормональные контрацептивы применяются для лечения остеопороза в климактерическом и постменопаузальном периодах, для лечения климактерического и постменопаузального синдромов.
Нельзя забывать, что женщины в перименопаузальный период имеют повышенный риск в отношении развития различных гипериластических процессов и гормонально-зависимых опухолей. Поэтому до начала лечения следует считать целесообразным проведение пробы с гестагенами (норколут или премалют-нор 5 мг ежедневно 8-10 дней). Отрицательная проба - отсутствие кровянистых выделений через 2-4 дня после окончания приема гестагенов - говорит о низком эндрогенном уровне эстрогенов, что при отсутствии жалоб не требует назначения какой-либо терапии.
Положительная прогестероновая проба - указывает на необходимость дальнейшего наблюдения за женщиной и повторение нрогестероновой пробы под контролем цервикального числа. Если патологический процесс затягивается у женшин старше 50-55 лет, то необходимы дополнительные методы исследования (УЗИ, диагностическое выскабливание, определение в крови эстрадиола) для исключения гормональноактивной опухоли яичника.
У подавляющею большинства женщин лечение перименопаузального синдрома малыми дозами ОК оказывается весьма эффективным. Однако у 15 % женщин при тяжелых формах климактерического синдрома или выраженном остеопорозе следует проводить лечение клименом. дивиной или иремарином с последующим назначением гестагенов под контролем коагулограммы.
Многие авторы со 2-й половины 80-х годов назначают для профилактики и лечения остеопароза препарат сус!о-prodinova, состоящий из estradiol valerata с добавлением в конце цикла норгестрела. Это лечение длительное и может продолжаться 15-20 лет.
