3 В качестве следующего этапа углубленной диагностики злокачественных опухолей может быть названа рентгеновская

ипьютерная томография в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения. В основе метода лежит математическая обработка данных о поглощающей способности тканей в отношении рентгеновских

чей с получением поперечного изображения тканей, «пироговского среза». Благодаря серийным исследованиям с высокой вероятностью (чувствительность 80-85%) возможно выявление метастазов в печени, большом сальнике, брыжейке кишки, забрюшинных лимфатических узлах. Однако дифференциальная диагностика опухолевых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко бывает затруднительной. Отрицательной стороной метода является большая лучевая нагрузка для больной и высокая стоимость исследования.

Магнитно-резонансная томография является более совершенным методом лучевой диагностики для оценки степени распространения злокачественного опухолевого процесса. В основе метода лежит избирательное поглощение различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в соседние органы - в прямую кишку, мочевой пузырь, другим преимуществом метода по сравнению с КТ является меньшая лучевая нагрузка, но ограничением к использованию является высокая стоимость аппаратуры.

Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводится поиску опухолевых маркеров -специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можно было бы определять биологическими или иммунологическими методами. Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: (альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4).

В конце обследования пациенток с подозрением на злокачественную опухоль яичников показано рентгенологическое исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ является обязательным для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректо-сигмоидального отдела кишки опухолью яичника.

Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из осадка цетрифугированной асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников.

При сохраняющихся сомнениях после проведения обследования перечисленными методами для постановки окончательного диагноза встает вопрос о хирургической процедуре: лапароскопии или лапаротомии.

ЛЕЧЕНИЕ.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ РАННИХ СТАДИЙ.

Примерно у 20% больных раком яичников диагностируют ранние стадии заболевания (1-11А стадии).

Стандартным объемом операции при раке яичников 1 стадии является экстирпация матки с двусторонним удалением придатков и оментэктомией на уровне поперечноободочной кишки из срединного лапаратомного доступа. Тщательная ревизия брюшной полости дополняется цитологическим исследованием выпота или смывов и гистологическим изучением биоптатов с подозрительных участков брюшины. Окончательно не решен вопрос о необходимости выполнения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии.

У молодых пациенток, больных раком яичника 1А стадии, только при пограничной опухоли (GB) или высоко дифференцированной аденокарциноме (G1) при настойчивом желании больной сохранить фертильность возможно выполнение органосохраняющей операции в объеме односторонней аднексэктомии без экстирпации матки с обязательной биопсией второго яичника.

В настоящее время общепринято считать, что при пограничных опухолях (GB) и высоко дифференцированном раке яичников (Gl) 1А/1В стадий адъювантного (дополнительного) лечения после выполненной операции не требуется. Тем не менее, уже сегодня больные раком яичников ранних стадий с высоким риском рецидива (светлоклеточный рак, умеренно или низкодифференцированный рак 1А/1В стадий или 1С/1В стадий или стадии 1С и ПА) должны получать адъювантную химиотерапию с включением препаратов платины. Число курсов химиотерапии окончательно не определено и колеблется от ^до 6. Выбор в пользу монорежима или комбинации препаратов платины (цисплатина или карбоплатина) с циклофосфаном или паклитакселом также окончательно не сделан. Лучевая терапия в лечении рака яичников занимает скромное место, в основном применяется при дисгерминомах.

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЯИЧНИКОВ.

начение хирургического этапа в комбинированном лечении подчеркивается во всех исследованиях, посвященных ро леме распространенного рака яичников. Цель циторедуктивной операции - максимальное удаление первичной опухоли диссеминатов в брюшной полости. Качество выполненной циторедуктивной операции во многом определяет едующий прогноз заболевания. Циторедуктивная операция может быть названа оптимальной в случае удаления всех имых опухолевых очагов или в случае, когда размеры остаточной опухоли не превышают 1-2 см в диаметре. Первичная _в Р^едУктивная операция является стандартом при Ш стадии рака яичников, а также может быть выполнена при IV стадии пер °^ТОрых цинических ситуациях. У пациенток с распространенным раком яичников при невыполнимости оптимальной

q ^{н ц}иторедукции альтернативой может быть отсроченная операция после 2-3 курсов химиотерапии, яичщ ^{СВЯЗИ с заве}Домо нерадикальным характером циторедуктивных операций всем больным распространенным раком более¹¹?^{3 П0Казана сис}темная химиотерапия. Если до 80-х годов только 5% больных раком яичников 111-V стадий жили лет при назначении им химиотерапии, то после внедрения препаратов платины это число увеличилось до 20%. В

б

Современные стандарты лечения рака яичников (1GCS, 1999)

ольшинстве стран Европы стандартом является комбинированная химиотерапия по схеме цисплатин (75мг/м.кв.) + циклофосфан (750 мг/м.кв.) или карбоплатин + циклофосфан (750 мг/м.кв.), 6-8 курсов с интервалами 3 недели. Не менее эффективной оказалась монохимиотерапия карбоплатином в том же режиме. Назначение такого рода химиотерапии позволяет рассчитывать на увеличение среднего времени до прогрессии как минимум до 12 месяцев, средней продолжительности жизни до 24 месяцев. С 90-х годов в США стандартной химиотерапией является схема: цисплатин (75 мг/м.кв.) + таксол (паклитаксел) (175 мг/м.кв.) или карбоплатин + таксол (паклитаксел) (175 мг/м.кв.), 6 курсов с интервалом 3 недели. Расчет дозы препаратов производится с учетом плошади тела пациентки или росто-весового коэффициента.

В лечении злокачественных опухолей яичников возможно применение новейших методов: эмболизация сосудов питающих опухоль, СВЧ и лазеротерапия, фотодинамическая терапия.

После окончания первичного лечения больные раком яичников должны находиться под постоянным наблюдением онкогинеколога.

Лекарственные препараты применяемые в химиотерапии злокачественных опухолей.

1. Препараты платины: цисплатин: карбоплатин. Алкилирующие: циклофосфан: сарколизин; тио-тэф.

2. Антиметаболиты: метотрексат: 5-фторурацил.

3. Противоопухолевые антибиотики: адриамицин: брунеомицин, адриобластин.

4. Таксананы: таксол: паклитаксел; тамоксифен; топотекан.

5. Препараты растительного происхождения: винбластин; винкристин. Гормональные препараты: андрогены: прогестины.

ЛЕЧЕНИЕ СТРОМАЛЬНОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ (СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА).

Стромальноклеточные опухоли составляют 5% среди всех злокачественных опухолей яичников. Большинство стромальноклеточных опухолей яичников выявляется на 1 стадии заболевания. Необходимо помнить, что гранулезоклеточные опухоли могут сочетаться с гиперплазией эндометрия и раком эндометрия.

Хирургическое лечение при гранулезоклеточных опухолях выполняется в том же объеме, что и при раке яичников. Объем операции зависит как от стадии заболевания, так и от возраста больной. Больным с гранулезоклеточными опухолями в 1 стадии заболевания в пременархе (ювенильная форма) или в молодом репродуктивном возрасте обычно выполняется органосохраняюшая операция в объеме односторонней аднексэктомии. Роль адъювантной химиотерапии у молодых пациенток не определена. У женщин, завершивших деторождение, объем операции должен быть расширен до двусторонней аднексэктомии с экстирпацией матки. У женщин старше 40 лет гранулезоклеточные опухоли более склонны к развитию рецидивов, часто отсроченных во времени. Это является одним из аргументов в назначении адъювантной химиотерапии части пациенток старшего возраста, хотя убедительных данных о ее преимуществах не получено.

Пациенткам с распространенным опухолевым процессом (111-1V стадии) показана дополнительная химиотерапия после циторедуктивных операций. Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии с препаратами платины.

Андробластомы (опухоли Сертоли — Лейдига) и малигнизированные текомы встречаются крайне редко и подлежат лечению по схеме терапии гранулезоклеточных опухолей.

РАННИЕ СТАДИИ (1-ПА стадии)

j ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ как самостоятельный метод или этап комбинированного

лечения

* Стандартная операция - экстирпация матки с шидатками, оменэктомия на уровне ободочной ^ишки. В обязательном порядке должно быть выполнено цитологическое исследование перитонеальной жидкости и биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины.

* Вопросы биопсии и удаления тазовых парааортальных лимфатических узлов остаются до настоящего времени нерешенными.

* Молодым пациенткам при желании сохранить фертильность возможно при пограничных и высокодифференцированных карциномах 1А стадии одностороннее удаление придатков с обязательной биопсией второго яичника.

* Не рекомендуются лапароскопические операции пациенткам с опухолями яичников при подозрении на злокачественный процесс.