9.4.Воспалительные процессы

5. Параовариальные кисты

6. Лютеома беременности.

—Т^о^чественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарциномы) характеризуются гистотипом и степенью клеточной дифферениировки. Гистологический тип карцином яичников не имеет столь значимого прогностического значения по сравнению со степенью клеточной дифферениировки опухоли, что особенно важно для ранних стадий заболевания.

Классификация рака яичников по стадиям заболевания (FIGO и TMN, 1997)

F1GO	TMN	ОПИСАНИЕ
X	тх	Недостаточно данных для оценки опухолевого процесса
I	TI	Опухоль ограничена яичниками.
1А	Т1А	Ограничена одним яичником, без прорастания капсулы.
IB	Т1В	Ограничена двумя яичниками, без прорастания капсулы.
1С	Т1С	Ограничена одним/двумя яичниками с прорастанием капсулы/наличием злокачественных клеток в асците/смыве из брюшной полости.
11	Т2	Поражение одного/двух яичников с вовлечением органов и стенок таза.
НА	Т2А	Распространение/метастазирование в матку/трубу.
ПВ	Т2В	Распространение на другие ткани таза.
НС	Т2С	Распространение в пределах малого таза с наличием злокачественных клеток в асците/смыве из брюшной полости.
III	ТЗ и/или N1	Поражение одного/двух яичников с метастазами в брюшной полости/забрюшинных/паховых лимфатических узлах.
ША	ТЗА	Микроскопические внутрибрюшинные метастазы.
ШВ	ТЗВ	Макроскопические до 2 см внутрибрюшинные метастазы.
ШС	ТЗС и/или N1	Макроскопические до 2 см внутрибрюшинные метастазы/ метастазы забрюшинных/паховых лимфатических узлах.
IV	Т4 и/или Ml	Отдаленные метастазы, исключая внутрибрюшинные.

N₀ - регионарные лимфатические узлы не поражены.

N_x - не представляется возможным оценить состояние лимфоузлов.

Nj - определяются регионарные лимфоузлы при лимфографии.

N₂ - определяются регионарные лимфоузлы пальпаторно.

М₀ - нет метастазов.

Mj -отдаленные метастазы.

gi - низкая степень злокачественности.

g2 - явно злокачественные опухоли.

ЭТИОЛОГИЯ.

Причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестны. Обзоры эпидемиологических исследований указывают на высокую частоту рака яичников в индустриальных странах - Дания (очень высокая частота), Япония (низкий уровень заболеваемости).

Наибольшая роль в развитии рака яичников в настоящее время отводится гормональным и генетическим факторам. В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечено, что беременность снижает риск возникновения рака яичников, а большее число беременностей обладает значительным защитным действием. Бесплодие же повышает риск развития рака яичников, а препараты, стимулирующие овуляцию в течение более 12 циклов, увеличивают этот риск в 2-3 раза. В то же время, применение оральных контрацептивных препаратов снижает риск возникновения этого вида рака. Прием оральных контрацептивов в течение 5 лет у нерожавших женщин, снижает риск до уровня рожавших. Рак молочной железы в анамнезе увеличивает риск рака яичников в 2-3 раза, так же как и риск рака молочной железы повышен у больных раком яичников. Объяснения гормональным факторам, выявленным в многочисленных эпидемиологических исследованиях, можно найти в «овуляторной» гипотезе, постулирующей, что риск развития рака яичников находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный эпителий яичника, из которого развивается ольшинство опухолей, подвергается пролиферации и репарации после каждого овуляторного цикла. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах, что ведет к злокачественной трансформации.

Ведущей является теория дисгормональных опухолей яичников, так как яичники являются основным местом секреции половых гормонов и регулируются гипоталамо-гипофизарно-яичниковым комплексом. Ведущая роль в данной теории

одится гонадотропной гиперстимуляции яичников. Возрастное повышение концентрации гонадотропинов в крови ^метается _с увеличением заболеваемости опухолями яичников, а длительное применение эстроген-гестагенных раза^м^6117111108' ^{снижающих} секрецию гонадотропинов, сопровождается уменьшением частоты опухолей яичников в 2 - 3 ^М-А. Уколова считает, что развитию экспериментальных доброкачественных опухолей яичников способствует временное снижение эстрогенной функции яичников и повышенная секреция гонадотропинов с последующей дисфункцией всей системы на различных этапах развития опухоли. Не исключается и роль иммунных систем в развитии опухолей яичников. Были обнаружены изменения количественной и функциональной характеристик основных звеньев Т- и В- систем иммунитета, что позволило авторам рассматривать опухоль как вторичную иммунологическую недостаточность.

Наследственный фактор является одним из важных факторов риска в развитии рака яичников, хотя большинство карцином яичника (95 %) являются спорадическими по своей природе, и их риск развития в популяции не превышает 1,5 %, т.е. заболевает 1 из 100 женшин. Тогда как к наследственным формам могут быть отнесены только 5% случаев рака яичника, риск развития заболевания может возрастать до 50 %, т.е. заболевает каждая вторая. В настоящее время описаны три синдрома наследственной предрасположенности к возникновению рака яичника: семейный рак яичников, семейный рак яичников/молочной железы, синдром Линча 11.

Семейный рак яичников. Риск развития заболевания зависит от числа ближайших родственников, заболевших ранее раком яичников. В семьях, в которых зарегистрирован один случай рака яичников у родственницы 1 степени родства (у матери, дочери или родной сестры), риск заболеть в 2-3 раза выше, чем в популяции, и составляет 4-5 %. В семьях, где выявлен рак яичника у одной родственницы 1 степени родства и одной родственницы 2 степени родства (у бабушки, внучки, двоюродной сестры, тети или племянницы), риск возрастает в 4-5 раз по сравнению с популяционным и равняется 7 %. В семьях, где две родственницы 1 степени родства заболевают раком яичника, рискует заболеть каждая вторая, т.е. риск равен 50%. Поэтому при медико-генетическом консультировании крайне важен тщательный сбор семейного анамнеза.

Семейный рак молочной железы/яичников. В таких семьях ближайшие родственницы заболевают раком молочной железы в молодом возрасте (до 50 лет) и раком яичников. Степень риска заболеть раком этих локализации также определяется числом заболевших родственниц различной степени родства. Кроме того, как уже упоминалось, у женшин, ранее заболевших раком молочной железы или яичников, риск развития второй опухоли в 2-4 раза выше, чем в популяции.

Синдром Линча II. При этом синдроме в семьях среди ближайших родственников прослеживается заболеваемость аденокарциномами различных локализаций, преимущественно колоректальным раком, раком молочной железы и эндометрия, раком яичников. Риск возникновения аденокарциномы среди членов семьи также зависит от числа заболевших родственников, и он в любом случае выше в 2 раза, чем в популяции.

Теория эмбриональных зачатков направлена на объяснение развития группы опухолей из тканей, не свойственных яичнику. Согласно ей, недифференцированные мезенхимальные элементы остаются в яичнике с периода раннего эмбриогенеза. В различные периоды жизни женщины под действием гормональных или других стимулирующих факторов возникает патологическая дифференциация мезенхимальных клеток с их последующей малигнизацией. Процессы пролиферации в тканях яичника стимулируют гонадотропные гормоны. Эмбриональные зачатки тканевых элементов, не свойственных яичнику, также начинают реагировать на влияние гонадотропных гормонов, но механизм этого влияния изучен недостаточно.

Представленные эпидемиологические данные касаются эпителиальных злокачественных опухолей, т.е. рака яичников. В происхождении неэпителиальных (стромальноклеточных и герминогенных), поражающих женщин преимущественно молодого возраста и детей, основная роль отводится неблагоприятным факторам в период эмбриогенеза. В развитии гранулезоклеточных опухолей также отмечена связь с гиперстимуляцией яичников кломифенцитратом или гонадотропинами при лечении бесплодия. По мнению Willemsen, гиперстимуляция, возможно, способствует росту уже существующей опухоли или же возросший уровень фолликулостимули-руюшего гормона индуцирует канцерогенез в гранулезоклеточной ткани, хотя не исключается и случайное совпадение.

ПАТОГЕНЕЗ.

Эпителиальные опухоли составляют 60% всех новообразований яичников и 80-90% их злокачественных форм. Остальные опухоли возникают из зародышевых и стромальных клеток. Эпителиальные опухоли развиваются из покровного эпителия яичников, т.е. из серозы. В течение эмбриогенеза выстилка целомической полости состоит из мезотелиальных клеток мезодермального происхождения, при этом гонадный валик покрыт серозным эпителием. Мюллеровы протоки, которые дают начало фаллопиевым трубам, матке и влагалищу, являются результатом инвагинации мезотелиальной выстилки. Клетки эпителиальных опухолей могут напоминать различные варианты дифференцировки мюллеровского типа. Серозные опухоли могут иметь сходство с фаллопиевой трубой, муцинозные - с эндоцервиксом, эндометриоидные - с эндометрием. Клетки герминогенных (эмбриональных) опухолей развиваются из зародышевых клеток, мигрирующих в гонады. Мезенхима является источником развития стромы яичника, и стромальноклеточные опухоли развиваются из этих клеток.

Согласно овуляторной гипотезе возникновения эпителиальных опухолей, циклическая пролиферация покровного эпителия при непрерывных овуляторных циклах ведет к формированию кист включения. В дальнейшем под влиянием различных гормонов, вырабатываемых в строме яичника, пролиферируюшие эпителиальные клетки могут формировать аденомы. Высокий уровень гонадотропинов также может обладать стимулирующим эффектом на пролиферирующий эпителий. Однако остается спорным, что цистаденомы являются предшественниками опухолей с низкой степенью злокачественности (пограничных), которые, в свою очередь, развиваются в инвазивные формы эпителиальных карцином. Последние молекулярно-генетические исследования выявили, что гистологически доброкачественные кисты с очагами малигнизации имели мутации гена р53, ответственного за супрессию опухоли, тогда как в доброкачественных опухолях без очагов малигнизации не было отмечено мутации гена р53. Тем не менее, пограничные опухоли также не имели мутации р53. Исследователи полагают, что часть цистаденом генетически^предрасположены к развитию инвазивной злокачественной опухоли, а молекулярно-генетическое поведение пограничных опухолей имеет другой характер.

В большинстве случаев злокачественного течения эпителиальны* опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичнйковой^кани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени. Кроме того, сальник является излюбленным местом метастазирования рака яичников. Лимфогенные

>

метастазы встречаются чаше при уже распространенном раке яичника в брюшной полости. Однако у 10-20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Метастазирование в парааортальные лимфатические узлы осуществляется через подвешивающую связку яичника, в тазовые - через широкую связку и параметрий, в паховые - через круглую связку. Лимфогенное метастазирование как первый этап диссеминации более характерен для герминогенных опухолей. Наряду с нарушением нормального оттока лимфы с увеличением проницаемости канцероматозно измененной брюшины появляется асцит, в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний. У 2-3% больных возможно гематогенное метастазирование с поражением печени, костей, головного мозга. Не исключается прямое прорастание опухоли яичников в ректо-сигмоидный отдел кишки, мочевой пузырь.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Морфологическая классификация опухолей яичников, разработанная ВОЗ и Международной федерацией акушеров и гинекологов (F1GO). Все опухоли яичников могут быть разделены на эпителиальные (80-90%) и неэпителиальные. В свою очередь, неэпителиальные опухоли включают в себя стромально-клеточные, липидноклеточные, герминогенные опухоли и гонадобластомы. Кроме того, яичники нередко являются местом локализации метастазов рака желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки (вторичные и метастатические опухоли). Отдельную группу составляют опухолевидные образования яичников, такие как функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые), воспалительные процессы.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.

В номенклатуре эпителиальных опухолей, помимо указания гистотипа (серозная, муцинозная, эндометриоидная, мезонефроидная, опухоль Бреннера, смешанная), определен вид опухоли (доброкачественная, пограничная - низкой степени злокачественности - и злокачественная).

При пограничной опухоли (низкой степени злокачественности) отмечается эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных структур, наличием клеточной и ядерной атипии с высокой митотической активностью, но инвазия в строму при этом отсутствует.

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарциномы) характеризуются гистотипом и степенью клеточной дифференцировки. Гистологический тип карцином яичника не имеет столь значимого прогнастического значения по сравнению со степенью клеточной дифференцировки опухоли_д что особенно важно для ранних стадий заболевания.

В ранней стадии заболевания доброкачественные, пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли не имеют патогномоничных симптомов. Из клинических симптомов могут наблюдаться боли внизу живота и в пояснице, диспепсические или дизурические явления. При перекручивании ножки кисты наступают острые боли. Нарушения менструального цикла относительно редки. Гормональной активностью эти опухоли не обладают. Большинство больных раком яичника (до 70%) к моменту установления диагноза имеют уже 3 или 4 стадии заболевания. Жалобы на общую слабость, потерю аппетита, увеличение живота за счет асцита, гидроторакс появляются при уже распространенном злокачественном процессе.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.

Стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа): гранулезоклеточные, текомы, фибромы, андробластомы, гинандробл аст ом ы.

Гранулезоклеточные опухоли встречаются сравнительно редко и составляют 2-5% среди всех опухолей яичников. Наиболее вероятным источником развития этих опухолей является гранулеза примордиальных фолликулов яичника. Макроскопически гранулезоклеточные опухоли представляют собой солидные, кистозно-солидные образования, на разрезе желтого цвета; в злокачественных можно наблюдать многочисленные очаги некрозов с геморрагическим содержимым. Гранулезоклеточные опухоли яичника относятся к гормонально активным. В зависимости от возраста пациентки гормональная активность опухоли проявляется различно: у детей (ювенильная форма) наблюдается преждевременное половое созревание, а у женщин в детородном возрасте - мено- или метроррагии. Некоторые больные пожилого возраста выглядят моложе своего возраста.

Текома - это стромальная опухоль с большим содержанием липидов, которая состоит из клеток, напоминающих текаклетки внутренней оболочки фолликулов. Макроскопически текомы солидного строения, в капсуле. На разрезе опухоль желтовато-оранжевого цвета, при злокачественном течении обнаруживаются многочисленные очаги некрозов и кровоизлияний. Текомы, так же как и гранулезоклеточные опухоли, относятся к группе эстрогенпродуцирующих новообразований. Однако текомы, в отличие от гранулезоклеточных опухолей, поражают преимущественно женщин пожилого возраста в период постменопаузы.

Андробластомы (опухоли Сертоли - Лейдига) относятся к гормонально активным опухолям с омужествляющим ирилизирующим) эффектом. Опухоли состоят из клеток Сертоли - Лейдига различной степени зрелости и повторяют в ^НС<ы!^{еРШеНН0Й} Ф^орме стад*¹*¹ развития тестикулярной ткани. Рекомендуется указывать степень морфологической Фференцировки. Высокодифференцированные опухоли тубулярного строения имитируют аденому эмбриональных ных канальцев и встречаются реже других вариантов, обладая наименьшей гормональной активностью. В опухолях Р ежуточной (переходной) дифференцировки наряду с трубочками имеются незрелые клетки. Гормональный эффект этих отс ^{С Может} быть либо вирилизируюший, либо смешанный. В низкодифференцированных андробластомах трубочки отчетлив^{УЮТ наблюдается об}илие веретенообразных клеток саркоматозного строения. Синдром вирилизации наиболее серовато ^ЭТ°^{М варианте оп}У^холи. Макроскопически опухоли солидного строения до 10 см в диаметре, на разрезе -яичник "^{Желтые или} красновато-коричневые. Опухолевые узлы обычно одиночные и односторонние, а противоположный молодых^{3070 атр0}Ф^ичен- Андробластомы встречаются реже других стромальных опухолей и поражают преимущественно складыв ^{Женщин 25-30} лет и детей. Клинические проявления гормональной активности андробластом в типичных случаях молочных ^{Ш де}Ф^{еминиза}иии и маскулинизации. Заболевание обычно начинается с аменореи, далее следует атрофия желез, гипертрофируется клитор, отсутствует либидо. Позднее фигура теряет женские очертания, отмечается рост волос по мужскому типу. Большинство андробластом протекает доброкачественно и после их удаления женский облик больной восстанавливается.

Гинандробластома - редкая опухоль, в которой представлены структуры андробластомы и гранулезоклеточной опухоли.

Липидноклеточные опухоли относятся к ряду казуистики. Гистогенез этих опухолей не установлен. Опухолевые клетки напоминают лютеиновые клетки и клетки коры надпочечников. Опухоли могут быть гормонально активными с вирилизируюшим эффектом.

Герминогенные опухоли. В отличие от эпителиальных опухолей, развивающихся из целомического эпителия, происхождение герминогенных опухолей предполагается из первичных герминогенных (зародышевых) клеток, которые мигрируют в гонадный бугорок к 6-й неделе эмбриогенеза. Частота герминогенных опухолей не превышает 5% среди злокачественных опухолей яичников. Больные с герминогенными опухолями преимущественно молодого и детского возраста. Все опухоли могут быть разделены на три большие группы: доброкачественные, преимущественно представленые дермоидными кистами; злокачественные, исходящие из элементов дермоидной кисты, и первоначально злокачественные герминогенные опухоли.

Первичные злокачественные герминогенные опухоли, доля которых в заболеваемости раком яичников колеблется от 2% до 3%, почти всегда выявляются у молодых женщин, достигая возрастного пика к 20 годам. Герминогенные опухоли не являются гормонально активными. Основной симптом заболевания - боли в низу живота, часто острые в связи с перекрутом пораженного яичника, влагалищные кровотечения значительно реже. В связи с появлением острого болевого синдрома герминогенные злокачественные опухоли в отличие от аденокарцином выявляются преимущественно 1 стадии заболевания. Опухолевыми маркерами некоторых злокачественных герминогенных опухолей являются альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин. Клинически важным является разделение первичных злокачественных герминогенных опухолей на дисгерминомы и недисгерминомы, которые, в свою очередь, подразделяются на опухоли желточного мешка, эмбриональную карциному, хориокарциному, тератому различной степени зрелости.

Тератомы. Опухоли развиваются из элементов одного или всех трех зародышевых листков (экто-, мезо- и эндодермы).

Гонадобластомы относятся к редким опухолям. Гистологически опухоль напоминает эмбриональное яичко в ранней стадии развития плода. Обычно гонадобластома сочетается с дисгерминомой. Опухоли описаны у девочек и девушек. Клинически опухоль может проявиться преждевременным половым созреванием и маскулинизацией. Гонадобластому относят к злокачественным опухолям ввиду возможного раннего метастазирования.

ДИАГНОСТИКА.

Как уже отмечалось ранее, большинство опухолей яичников имеют эпителиальное строение, доброкачественные и злокачественные варианты которых на начальных этапах заболевания не дают патогномоничных клинических симптомов. Боли возникают уже при довольно значительных размерах кист, и даже при наличии диссеминации метастазов злокачественных эпителиальных опухолей (рака) в брюшной полости. Клиника заболевания имеет стертый характер, выражающийся в «дискомфорте» со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличении объема живота за счет асцита. В отличие от эпителиальных опухолей яичников, герминогенные опухоли имеют солидное строение, поэтому болевые ощущения возникают на начальных этапах развития опухоли из-за натяжения подвешивающей связки или ее перекрута. Опухоли, развивающиеся из стромы полового тяжа, являются гормонопродуцирующими, и симптомы заболевания могут быть проявлением гиперпродукции эстрогенов или андрогенов. Гранулезоклеточные опухоли яичников у девочек, в пременархе стимулируют раннее половое созревание, у женщин репродуктивного возраста приводят к аменорее, а в постменопаузе вызывают постменопаузальные маточные кровотечения. Андрогенные опухоли яичников (опухоли Сертоли -Лейдига) сопровождаются вирилизацией.

Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичника.

Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании женщин при подозрении на опухоль яичника.

Цветное допплеровское картирование (ЦДК) яичников позволяет выявить патологическую извитость сосудов.

В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей А.Г. Веснин с соавторами предлагает учитывать ряд клинико-эхографических признаков. Цистаденомы (серозные, муцинозные), как правило, встречаются только с одной стороны, имеют небольшие размеры, однако муцинозные кисты могут быть гигантскими и занимать всю брюшную полость. Кисты имеют толстые гладкие стенки, гомогенную эхонегативную структуру (в муцинозных - с гиперэхогенной взвесью). Эндометриальные кисты - чаще односторонние однокамерные образования с неравномерно утолщенной за счет пристеночных скоплений сгустков крови капсулой, содержимое кист неоднородной структуры с множеством эхопозитивных включений. В диагностике эндометриоидных кист необходимо учитывать достаточно характерную клинику эндометриоза.

Рак яичника (злокачественные эпителиальные опухоли) на ранних стадиях заболевания, а именно 1А и 1В, эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и 2 стадиях уже визуализируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости (асцит).

Для генерализованных стадий рака яичников (3 и 4) эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% наблюдений. Удается установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов, брюшины. Эхографически метастазы в печени имеют вид одиночных или множественных гипо- или изоэхогенных очагов, окруженных анэхогенным ободком, размеры которых варьируют от 0,5 до 10 см и более, в центре больших узлов наблюдаются очаги некрозов.

При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичных (метастатических)

лей яичников характерно двустороннее поражение солидными опухолями с четкими бугристыми контурами, ^0flfi ьших размеров, не спаянными с маткой, редко сопровождающимися асцитом.

^Не п стоинством ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников являются его высокая информативность увствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, ^озможность объективного документирования и многократного проведения.