X. Реабилитация и профилактика.

В последние годы широко становится вопрос о реабилитационных мероприятиях после операций по поводу доброкачественных опухолей придатков, в том числе и опухолей яичников. Восстановление половой, менструальной, детородной функций репродуктивной системы является основной задачей реабилитации. Л.В. Адамян и соавт. (1986) рекомендуют 3 этапа реабилитационных мероприятий после таких операций в возрасте до 35 лет, основными принципами которых являются: непрерывность и преемственность лечения, онкологическая настороженность на всех этапах, индивидуальный подход при разработке программы реабилитации, диспансерное наблюдение. Одним из наиболее важных этапов реабилитации является профилактика спаечного процесса как во время операции, так и после нее.

На втором этапе проведен курс противовоспалительной терапии с включением продигиозана, биогенных стимуляторов, лазеротерапии и других физиотерапевтических процедур.

Больным с небольшими кистами в диаметре (до 4см) и нарушением менструальной функции проведена гормональная терапия монофазными оральными контрацептивами (марвелон, ригевидон), в обычном циклическом режиме от 3 до 6 месяцев.

Таким образом, различные методы консервативного лечения кист яичников привели к регрессу образования 19,2% больных.

Объем оперативных вмешательств	%
Вылущивание опухоли яичника	18,0
Резекция яичника	41,0
Односторонняя овариоэктомия	12,1
Односторонне удаление придатков матки с резекцией второго яичника	15,4
Надвлагалищная ампутация матки с односторонним удалением придатков матки	9,5
Простая экстирпация матки с удалением одного из придатков	4,0
Всего:	100,0

Опухоли у детей:

Трудно диагностировать;

Опухоль в брюшной полости, ане в малом тазу;

Всегда оперируем, лучше в онкологии;

XI. Заболевания маточных труб.

Предопухолевые состояния маточных труб наименее изучены. Частота рака маточных труб по отношению ко всем злокачественным опухолям гениталий составляет 0,2 - 1,0 %.

Данные о том, что хронические воспалительные процессы часто предшествуют раку труб или сочетаются с ним, свидетельствуют о том, что эта патология может считаться предопухолевьгм состоянием, хотя А.И. Серебров отрицал связь злокачественных новообразований с воспалительными процессами.

Не исключается генез опухолей труб из-за гормональных нарушений.

Чаще из предраковых состояний труб встречаются полипоз слизистой оболочки и лимфангиомы, реже - миома, липома, тератома.

Клинически опухоли труб могут проявляться болями, серозными или серозно-кровянистыми выделениями, увеличением придатков. Диагноз ставится на основании анамнестических и клинических данных, а также специальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия и диагностическая лапаротомия).

Лечение при правильно поставленном диагнозе - хирургическое.

С целью профилактики рака труб рекомендуется их удаление при различных операциях по поводу патологии гениталий.

Лекция 8. Фоновые и предраковые заболевания. Рак матки

План лекции.

1. Фоновые заболевания.

2. Предраковые заболевания.

3. Рак шейки матки.

4. Рак тела матки.

Патологические состояния влагалищной части шейки матки могут иметь различный характер.

Различают фоновые процессы, предраковые заболевания (дисплазии), внутриэпителиальную карциному и инвазивный рак шейки матки.

Фоновые процессы - доброкачественные заболевания влагалищной части шейки матки, которые могут способствовать возникновению и развитию рака. К фоновым заболеваниям относятся:

1. псевдоэрозия (этопя);

2. лейкоплакия (без признаков атипии клеточных структур);

3. полип шейки матки;

4. эндоиервицит;

5. плоские кондиломы;

6. рубцовые изменения шейки матки;

Для фоновых процессов характерна гиперплазия клеток эпителия, приводящая к образованию новых железистых и папиллярных структур, папилом.

К предраковым состояниям шейки матки относятся: 1) эпителиальная дисплазия различной степени выраженности, 2) лейкоплакия с явлениями атипии эпителиальных клеток, 3) аденоматоз.

Эпителиальные дисплазии подразделяются на легкую, умеренную и выраженную в зависимости от течения патологического процесса.

Клиническая картина - жалобы не характерны.

Диагностика -

1. проба Шиллера;

2. кольпоскопия;

3. цитологическое исследование;

4. гистологическое исследование. Лечение:

1. медикаментозный;

2. электрохирургический;

3. криотерапия;

4. лазеротерапия;

5. хирургический метод.

Рак шейки матки.

Является одной из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Возникновению опухоли способствуют такие нарушения в организме женщины, как:

1. травмы шейки матки во время родового акта;

2. нейроэндокринные нарушения, связанные с искусственным прерыванием беременности;

3. восполительные заболевания половых органов;

4. вирус герписа простого 2-го серотина;

5. вирус папилломы человека 16 и 10 генотипов. Классификация по стадиям:

0 стадия - преинвазивный рак; carcinoma insitu;

la - опухоль, ограниченная шейкой матки, с инвазией в строму не более Змм (диаметр опухоли не более 1см) -микроинвазивный рак T_laNoVo

16 - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более Змм T₁₆NoMo

2а - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки T_2aNoMo

26 - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза T₂6NoMo

За - переходит на нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют T₃NoMo Т^з^Мо

36 - инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются региональные метастазы в лимфатические узлы таза, и/или определяются гидронефроз и не функционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника TL3N2M0

4а - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку Т₄М!

46 - определяются отдаленные метастазы за пределами таза

Существует международная классификация рака шейки матки по системе TNM.

Преинвазивный рак характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста.

Возникает на стыке многослойно плоского и призматического эпителия. До 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки, после 45 лет - цервикальный канал.

Диагностика рака шейки матки:

1. Анамнестические данные;

2. Осмотр половых органов;

3. Комбинированное влагалищно-прямокишечное исследование;

4. Зондирование цервикального канала для определения диаметра и длины опухолево измененной шейки матки, его консистенцию и направление;

5. Проба Шиллера;

6. Кльпоскопия и микрокольпоскопия;

5. Цитологический метод на АК;

8. Установление морфологической структуры опухоли является важнейшим и обязательным методом комплексного обследования больной при подозрении на наличие новообразования;

9. Гистероцервикография позволяет объективно зарегистрировать эндоцервикальный очаг поражения в шейке и установить его протяженность;

10. Метод контактной бета-радиометрии. Выявление участков ткани шейки матки с повышенным накоплением радиоактивного фосфора создает благоприятные условия для выполнения прицельной биопсии. Используют бета-зонды, подключенные к радиометру;

11. Ректороманоскопия и ирригоскопия для уточнения состояния смежных органов;

12. Нефроурологические исследования должны включать: хромоскопию, экскреторную урографию, а также радионуклидную ренографию с 1¹³¹.

Экскреторная урография и вазикография имеют большое значение. По таким признакам, как смещение и расширение теней мочеточников, прерывистость их контрастирования, стенозирование либо нарушение перистальтики, можно судить о наличии метастазов.

Важными признаками поражения опухолью мочевыделительных органов является изъеденность контуров стенки мочевого пузыря и его деформация. Наличие этих симптомов свидетельствует о поражении паравезикальной клетчатки и вовлечение в опухолевый процесс мышечного слоя мочевого пузыря.

13. Рентгенография большой поясничной мышцы в условиях ретропневмоперитонеума показана при обследовании больных с запущенными формами рака шейки матки. На Rn-граммах выявляется расширение большой поясничной мышцы, повышение ее интенсивности или наслоение на место ее локализации других теней;

14. Пневмопельвиграфия позволяет выявит пристеночные инфильтраты;

15. Артериография позволяет выявить метастазы - деформация подвздошных сосудов в виде их сужения или полной непроходимости;

16. Радионуклеидная лимфография - недостаток (неполная) выявление на лимфосканограммах суммационного эффекта накопления изотопа в близко расположенных лимфоузлах;

17. Коллоидная полипозиционная радионуклеидная лимфография - используют коллоидные радиофарм препараты и гамма камеры;

18. Прямая Rn-контрастная лимфография. Одним из ведущих признаков метастатического поражения узла является наличие в нем дефекта наполнения;

19. Компьютерная томография + УЗИ. Позволяют обнаружить первичную опухоль, уточнить степень ее местного распространения, выяснить состояние различных групп лимфатических узлов, осуществить динамический контроль и выполнить целенаправленную биопсию.

Лечение:

1. ампутация шейки матки;

2. конусовидная диатермоэксцизия;

3) конизация с помощью С0₂ - лазера;

4) если хирургический метод противопоказан, то можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной j-терапии. Разовые дозы 10-12 Гр.; суммарные 40-50 Гр.

Микроинвазивный рак шейки матки (1а стадия) глубина инвазии до Змм. Клиника 40 % жалобы:

1) бели водянистого характера,

2) контактные или межменструальные кровянистые выделения из половых путей. Визуально - нежная или грубая лейкоплакия, « эрозии », гипертрофия влагалищной части шейки матки.

Лечение - экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин. При противопоказаниях к операции - лучевая терапия. В точке А - 50 Гр.

Симптоматика рака шейки матки существенно зависит от формы роста опухоли. Классическая триада (бели, кровотечение, боли) появляется при далеко зашедшим процессе и не может служить синдромом ранней диагностики рака шейки матки.

Наличие водянистых белей связано с лимфорреей из участков опухли, подвергающейся некрозу и распаду. Позже выделения приобретают характерный вид « мясных помоев » с резким гнилостным запахом, появляется примесь гноя.

Кровотечение является наиболее частым признаком рака шейки матки. Особенно характерны контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, подъеме тяжести или при гинекологическом исследовании.

При распаде опухоли кровотечения носят характер беспорядочных, многократно повторяющихся выделений, усиливающихся перед или после менструаций.

Боли чаше всего возникают вследствие сдавливания опухолевым инфильтратом нервных стволов и не зависят от положения тела и поведения больной. Они локализуются преимущественно внизу живота и пояснично-крестцовой области. Боли могут появляться и в начальной стадии заболевания, это связано с присоединением инфекции (эндомиометрий) или развитием опухоли в цервикальном канале. В последнем случае боли нередко носят схваткообразный характер.

При поражении параметральной клетчатки и регионарных лимфатических узлов возникают резкие, «грызущие» боли, особенно в ночное время. Эти боли локализуются обычно в пояснице и иррадиируют в нижние конечности.

При экзофитном росте опухоли раньше появляются бели и контактные кровотечения.

При эндофитной форме характерны внезапные кровотечения, иногда довольно обильные, и болевой синдром.

При значительной величине опухоли нередко появляются симптомы со стороны соседних с маткой органов: дизурические расстройства или нарушение дефекации. Опухоль может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, что приводит к образованию пузырно - или прямокишечно- влагалищных свищей.

При росте опухоли может возникать сдавление мочеточников с нарастанием явлений почечной недостаточности.

Следует еще раз подчеркнуть, что все описанные симптомы характерны для далеко зашедшего процесса.

На ранней стадии рак шейки матки протекает практически бессимптомно или с незначительными проявлениями, которые не всегда заставляют больную обращаться к врачу.

Однако ранняя диагностика рака шейки матки вполне возможна в первую очередь благодаря доступности шейки матки лля ошотра и других методов исследования, j^^g^выраженный рак шейки матки. К^и^аТвсе выше перечисленные проявления^

1 боль в области крестца, поясницы, прямой кишки, внизу живота;

2. кровотечения - контактные;

3 бели серозные или кровянистые с неприятным запахом. Диагноз: углубленное комплексное обследование 1. Проба Шиллера;

2 Эндоскопическое - кольпоскопия или цервикоскопия;

3. Цитологическое;

4. Гистологическое.

Экзофитный и эндофитный рост смешанная форма. Дифференциальный диагноз -

1. туберкулез;

2. твердый шанкр;

3. саркома;

4. распадающиеся полипы;

5. миома.

Метястазирование рака шейки матки.

Инвазия рака шейки матки сопровождается разрушением лимфатических сосудов, в результате чего создаются возможности для дессиминации процесса.

Обнаружение при гистологическом исследовании в биопсическом материале эмболов в лимфатических сосудах стромы свидетельствует о высокой вероятности поражения регионарных лимфатических узлов.

Поражаются внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы, находящиеся в месте деления обшей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю ветви. Отмечается высокая частота метастазирования в наружные подвздошные и несколько меньше - в общие подвздошные лимфатические узлы.

Метастазы рака шейки матки в поясничных лимфатических узах считаются отдаленными.

Метастазы в паховых лимфатических узлах являются ретроградными, они возникают при блоке наружных подвздошных или запирательных узлов.

Случай из практики.

Наибольшая частота метастазов в лимфатических узлах таза, затем поясничные лимфаузлы, паховые лимфаузлы, легкие, печень, кости, почки, подключичные лимфаузлы, брюшина, тонкая кишка, яичник, вульва, молочная железа, головной мозг.

Отдаленные метастазы выявляются в 46 % случаев. Изолированные отдаленные гематогенные метастазы наблюдаются очень редко - всего в 4 % наблюдений.

Лечение:

а) зависит от особенностей клинического течения заболевания; б) степени распространенности опухолевого процесса; в) морфологии опухоли; г) общего состояния больной; д) экстрагенитальной и сопутствующей гинекологической патологии. Методы лечения: