VII. Диагностика.

анамнез

НМЦ (для 11-ой группы) гормоны крови

Трудности современной диагностики опухолей яичников, связанные с отсутствием клинически выраженных предопухолевых состояний, усугубляются их неясным патогенезом. Цитологическая диагностика опухолей яичников основана на том, что опухолевые клетки, слущиваясь с поверхности капсулы, попадают в свободную брюшную полость, причем слущивание клеток происходит как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях. Процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов цитологической диагностики наблюдается в 40-50% случаев (Brux J. Et Vintz М., 1976; Frank S. Et al., 1977). + РЕВ

С помощью УЗИ можно определить расположение, размеры, контуры, наличие тонких изменений структуры патологически измененного органа, заинтересованность окружающих тканей (Фазылов А.А., Халикова С.А., 1997). Роль эхографии в дифференциальной диагностике истинных опухолей и опухолевидных образований имеет принципиальное значение в выборе метода лечения (Зорина Н.И. и соавт., 1986). Между тем, данные литературы по этому вопросу весьма немногочисленны. Новые перспективы в диагностике патологии придатков матки открыло внедрение методики допплерографического изучения кровотока в сосудах малого таза. Применение цветного допплерографического исследования значительно улучшает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей, так как отличительным признаком сосудистой сети последних является низкое сопротивление кровотоку.

Одним из перспективных путей расширения возможностей дифференциальной диагностики опухолей яичников является определение опухолеассоииированных маркеров (ОМ), в частности, ОМ СА-125, СА 19-9, АФП, РЭА. Вместе с тем, маркер СА-125 не является специфическим. Повышение концентрации СА-125 обнаруживается при беременности, эндометриозе, миоме матки, а также при опухолях других локализаций. В связи с этим, изолированное определение СА-125 может давать до 39,9% ложноположительных результатов.

Новым этапом в развитии современных методов диагностики, в том числе и опухолей яичников, явилась компьютерная томография (КГ). КТ представляет собой радиологический метод, с помощью которого можно получить изображение поперечного сечения тела без наложения объектов друг на друга. Принцип КТ основан на получении тонкого среза при прохождении строго ограниченного пучка рентгеновских лучей через тело пациентки (Бабаева О.В., 1983; Walsh J.W., 1985).

флюорография, ФГЛС. колоноскопия

лапароскопия, лапаротомия

VIII. Дифференциальная диагностика.

киста- кистома миома матки

опухоль брюшной полости метастазы.

IX. Лечение.

Кистомы яичников - это планово-экстренная помощь.

Как и при многих гинекологических операциях объем зависит от возраста женщины, размеров патологического образования, репродуктивной функции, осложнений.

В настоящее время в клиническую практику все шире внедряются консервативные и органосохраняюшие методы лечения кистозных образований яичников. При выявлении функциональных кист яичника некоторые авторы (Granberg S, et al., 1989$ 1990) рекомендуют проводить гомональную терапию на подавление или нормализацию гонадотропной функции гипофиза. Другие исследователи отрицают эффективность такой терапии при кистах яичников и рекомендуют в неосложненных случаях проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом кисты (Демидов В.Н. и соавт., 1990), при этом большинство ретенционных кист яичников исчезает в течение 1-2 месяцев. По мнению D.Dordoni et al.

(1992) использование консервативной тактики ведения у больных с ретенционными кистами яичников позволит значительно уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств.

В подборе больных для консервативного ведения руководствовались, прежде всего, данными эхографии, а именно: наличием тонкостенного однокамерного образования при отсутствии плотных структур, перегородок и дополнительных полостей, небольших размеров - от 4,0 до 8,0 см в диаметре. Обязательным являлось отсутствие повышения опухолеассоииированного маркера СА-125 в сыворотке крови у больных старше 30 лет.

С момента обнаружения кисты на начальном этапе все больные в течение 2-3 месяцев подвергались динамическому наблюдению с последующим эхографическим контролем.

При пограничных опухолях выбор тактики лечения проводится с учетом индивидуальных особенностей. Чаще она такая же как и при злокачественных новообразованиях: экстирпация или ампутация матки с придатками и удаление сальника, независимо от результатов визуального осмотра, поскольку при отсутствии очагов макроскопического поражения могут иметь место микроочаги злокачественного роста. В последующем таким больным проводится по показаниям лучевая терапия и химиотерапия.

Таким образом, при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей следует соблюдать следующие правила:

• в детском и пуберантном возрастах необходимо стремиться к сохранению неизменной ткани яичников как при односторонних, так и двусторонних опухолях;

• в репродуктивном возрасте также должны соблюдаться принципы органосохраняющего или щадящего лечения (оставление неизмененных второго яичника, матки);

• в постменопаузальном периоде показана радикальная операция - удаление матки с придатками;

• в предменопаузальном периоде (46 - 49 лет) вопрос о тактике лечения решается индивидуально, в зависимости от вида опухоли, ее потенциальной возможности малигнизации. В случаях сохранения второго яичника целесообразно сделать его резекцию для патологического исследования.

Беременных оперируем - когда опухоль выявлена.

Что касается лечебных мероприятий при кистозных образованиях яичников, то у пациенток детородного возраста предпочтение отдается органосохраняюшим и консервативным методам лечения. Ранее в оперативной гинекологии эндоскопические методы, в частности, лапароскопию в основном применяли с диагностической целью. В настоящее время большинство лапароскопии носит хирургический характер. Это относится ко многим гинекологическим операциям, в том числе и к операциям на яичниках (Hezhat F., Hezhat С, 1992; Parker W.H., 1993).

Вопрос о целесообразности хирургического лечения опухолей яичников не вызывает сомнений, однако доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, требует разумного консерватизма, с одной стороны, с другой -нерадикально проведенная операция, особенно в возрасте старше 50 лет, чревата возникновением рецидивов и малигнизацией опухолей. По данным О.В. Хаит, Ж.А. Красновой (1990) рецидив опухоли яичника через 6 мес. Наблюдался в 4,3% случаев, через 1-2 года - в 6,7%, через 3-4 года -в 6% случаев.

В последние годы в клиническую практику все шире внедряются эндоскопические методы исследования и лечения, что позволило коренным образом пересмотреть существовавшие ранее принципы диагностики и лечения многих гинекологических заболеваний, в том числе и опухолей яичников. В частности, расширяются возможности для более щадящих и экономных операций, особенно у молодых женщин.

Среди эндоскопических методов особое значение придается лапароскопии, как наиболее информативному исследованию в оперативной гинекологии (Г.М. Савельева, Т.Я. Пшеничникова, 1990), когда точность лапароскопической диагностики характера опухоли достигает 95,3% - 98,8%. Однако большинство исследователей рассматривают лапароскопию скорее как малотравматичный метод оперативного лечения.

Применение лапароскопии позволило М. Mintz и соавт. (1990) отказаться от операции на придатках матки у 43% больных репродуктивного возраста.

Однако лапароскопия имеет свои ограничения и недостатки, в частности, лапароскопическая диагностика и лечение затруднены при образованиях яичников больших размеров, выраженном спаечном процессе.

В 10-20% случаев при лапароскопии возникает необходимость расширения объема операции до лапаротомии. Частота осложнений при лапароскопии составляет почти 2% (James F.et al., 1993).

Современный уровень развития эндоскопических методик характеризуется переходом от решения диагностических задач к выполнению лечебных оперативных вмешательств. При опухолях и ОПЯ лапароскопическая техника позволяет проводить пункцию и аспирацию кист, резекцию и удаление яичников. В тоже время в литературе обсуждаются преимущества лапароскопических операций перед лапаротомией (Reich Н., 1987; Daniell D.F. et al., 1991; Silva P.O. et. AL, 1991).

R.Osmers et al. (1990) при кистах яичников отдают предпочтение хирургическому методу лечения за исключением отдельных женщин в возрасте моложе 35 лет с диаметром ретенционной кисты менее 6 см, у которой возможно консервативное лечение (пункция опухоли при лапароскопии) или назначение гормональных препаратов, подавляющих овуляцию.

Таким образом, хирургическая лапароскопия является перспективным направлением в оперативном лечении больных с доброкачественными опухолями и ОПЯ размером до 10 см и имеет ряд преимуществ перед лапаротомией.

Немаловажными преимуществами лапароскопического доступа являются такие факторы, как сокращение числа койко-дней, быстрое возвращение женщины к труду, что повышает экономическую эффективность метода. Отсутствие послеоперационного рубца имеет большое значение для социальной и психологической адаптации женщин и становится порой решающим моментом для согласия пациентки на операцию.

Рецидивы_ в оставленном во время предыдущей операции неизмененном яичнике или его фрагменте возникли у 18% больных.

Наиболее часто рецидивы возникают после резекции одного из яичников или резекции единственного яичника - в 56% случаев. На втором месте - после вылущивания опухоли яичника - в 18%, на третьем - возникновение опухоли в оставшемся яичнике после одностороннего удаления придатков матки - в 12,1% случаев. После радикальных операций с оставлением придатков с одной стороны рецидивы опухоли яичников возникают в 13,5% случаев.