1. Легкая.

2. Средняя.

3. Тяжелая.

Перименопауза

Фаза климактерия: после 45-49 лет, включающая пременопаузальный период (2-5 лет), собственно менопаузу и постменопаузальный период (после менопаузы - до смерти женщины) Средний возраст климакса в РБ 49 лет (ВОЗ - 51-53 года)

СТАТИСТИКА

Согласно демографическим прогнозам ВОЗ до 2007 года 46% женского населения планеты составят женщины в возрасте свыше 45 лет, т.е. в постменопаузе будет находится почти половина женшин. Перименопауза характеризуется:

• Обшей и половой инволюцией

• Снижением фертильности и выключением репродуктивной и менструальной функций

• Флюктуацией уровней половых стероидов (до 2 лет после менопаузы) с пиковой реализацией либидо

Гипергонадотропная фаза климакса

• 4ЧУвствительН0сти фолликулов к стимуляции гт

• f порога чувствительности гипоталамуса к эстрогенам

• Туровня ГТ (ТЛГ и ФСГ)

• I слоев granulosa et theca

• -секреция андростендиола и тестостерона Гипогонадотропная фаза климакса

• Уменьшение образования эстрадиола тормозит ГТ

• Нет овуляторных пиков ЛГ и ФСГ (циклы с недостаточностью желтого тела —► ановуляторные циклы)

• а ^прогестерона —> ГПЭ + менометроррагии...

• Выпадение циклов (олигоменоррея) Трансформация эндометрия:

• Полноценная фаза секреции

• Гиперплазия

• Атрофия

• Смешанный тип

• Переходный тип

• Гипоплазия и т.д.

Классификация климактерических расстройств:

Ранне-временные нарушения (начинаются до менопаузы): вазомоторные симптомы и эмоционально-вегетативные - 42,4% (приливы=тяжесть климактерического синдрома), гипергидроз, нарушение менструального цикла - олиго/аменоррея; тахикардия; лабильность АД, головная боль, нарушение сна, раздражительность, депрессия, лабильность либидо...)

Средне-временные нарушения (возникают в течение 1-5 лет после менопаузы): урогенитальные расстройства (диспареуния, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи, продолжение симпато-адренаповых кризов; изменения со стороны кожи и придатков - 50 %

Поздне-временные нарушения (более 5 лет после менопаузы): остеопороз - 25-40 %

сердечно-сосудистые заболевания - 35-52 %

б-нь Альцгаймера Летальность достигает 20 %

Клиника:

Урологические (дизурия, поллакиурия, цисталгия, никтурия, НМпН, неудержание мочи, ГАМП, НМЛ...) Транспозиционные и анатомо-топографические (снижение синтеза коллагена, снижение эластичности, снижение мышечного тонуса, сопряженное с нарушением метаболизма микроэлементов, стриктура верхней трети влагалища)

Диспареуния - дискомфорт и боль при половой жизни (сухость слизистых, зуд, снижение\усиление либидо, сенильный кольпит, дисбиоз...)

Атрофия тканей эндо\миометрия, эндометриальных желез, уменьшение жировой ткани в области наружных половых органов, редукция молочных желез

• Общесоматические изменения... Психологические изменения...

СС заболевания в постменопаузе

• Факторы риска (обменные и необменные):

• Изменения в липидном метаболизме

• Изменения акцентов контринсулярности половых стероидов

• Изменения в системе гемостаза и фибринолиза

• Нарушения гемодинамики и дисфункция эндотелия (триада Вирхова) Цель заместительной гормональной терапии:

• Смягчение климактерических симптомов

• Профилактика хронических заболеваний, возникающих в климактерический период

Принципы ЗГТ:

Использование «натуральных» эстрогенов; Низкие дозы

Зашита эндометрия (комбинированные препараты) при интактной матке Монотерапия эстрогенами при гистерэктомии

Оптимально-минимальные дозы на фоне оптимально-максимальной длительности приема (не менее 4 лет для эффекта профилактики остеопороза, болезни Альцгеймера, УГР) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЗГТ: Рак молочной железы, эндометрия, яичников Маточные кровотечения неясного генеза Почечная и печеночная недостаточность Порфирия

Острый тромбофлебит Тромбоэмболическая болезнь

Тромбоэмболические нарушения, связанные с приемом эстрогенов Коагулопатии ОБСЛЕДОВАНИЕ: Анамнез противопоказаний Гинекологическое Рар-мазок

УЗИ половых органов (эндометрий однородный, 3-5 мм - назначение ЗГТ не противопоказано) Пальпация молочных желез Маммография (УЗИ молочных желез)

УЗИ щитовидной железы

Антропометрия

Анализ мочи на наличие белка и эритроцитов

Дневник мочеиспусканий

Памперсный тест

Кашлевая проба с тампоном и др. Виды применения ЗГТ: Энтералъный:

• Сублингвальный (таблетки)

• Пероральный (таблетки, капли)

Парентеральный:

• Инъекционный (п/к, в/м, в/в)

• Трансдермальный (пластырь, гель)

• Вагинальный (мазь, свечи, кольца)

• Интраназальный

• Ректальный ЭФФЕКТЫ ЗГТ:

• Купирование климактерических симптомов

• Улучшение качества жизни

• Лечение урогенитальных расстройств

• Профилактика остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний Временные критерии ЗГТ:

• Кратковременные: лечение нейровегетативных, вазомоторных, косметических, урогенитальных расстройств (реабилитационные мероприятия по улучшению качества жизни, подготовка к пластической хирургической коррекции...);

• Долговременные: профилактика остеопороза, депрессии, болезни Альцгеймера (социальная адаптация)

Длительность ЗГТ:

• Типичный климактерический синдром - 1 - 2 г.

• Профилактика и лечение УГР, инфаркта, инсульта, остеопороза >5 лет (Климен, Климонорм, Цикло-прогинова, Дивина)

Длительность ЗГТ:

• Двухфазная терапия в перименопаузе - 5 - 7 лет

• Монотерапия эстрогенами женщинам без матки > 5 лет (Прогинова, Премарин, Эстриол, Климара)

Отрицательные эффекты ЗГТ:

Эстроген-ассоциированные (задержка жидкости, пастозность, увеличение массы тела, увеличение количества белей, мигрень, тошнота);

Прогестерон-ассоциированные (мастодиния, диспареуния, торможение либидо, гипоменоррея, депрессия, снижение работоспособности);

• 19-норстероид-ассоциированные (увеличение массы тела, булимия, гирсуитизм, акне, себорея, снижение ХС-ЛПВП) Режимы ЗГТ:

Монотерапия эстрогенами (прерывистый или непрерывный режим) или прогестагенами: премарин, прогинова, климара, дивигель, овестин / утрожестан, оргаметрил, дюфастон);

Комбинированная терапия в циклическом режиме (Э с П): двухфазные в прерывистом циклическом режиме (циклопрогинова, дивина, климонорм, климен), или в непрерывном режиме (фемостон), или трехфазные в непрерывном режиме (трисеквенс);

Монофазная комбинированная терапия (Э и П) в непрерывном режиме (паузогест, премелла, климодиен) Э+А, пролонгированные (гинодиан-депо);

STEAR-тканеселективные регуляторы эстрогенной активности (Ливиал (тиболон) в непрерывном режиме)

Посткастрационный синдром Посткастрационный синдром (ПКС) - определенный симптомокомплекс, возникающий после полного удаления яичников у 60-70% больных.

Клиника ПКС выражается в появлении вегето-сосудистых, нервно-психических и обменно-эндокринных нарушениях. Наиболее характерны «приливы», ослабление памяти, депрессия. Выраженность симптомов зависит от возраста, предшествующей терапии, возможностей соматического статуса для назначения заместительной гормональной терапии терапии. «Выключение» функции яичников наиболее ощутимы в молодом возрасте, но фактически могут иметь место до возраста физиологического климакса (47-52 года). Основные клинические симптомы сходны с симптомами климакса:

• Чувство жара, потливость, ознобы, периодическая преходящая гиперемия лица и шеи

• Тремор, тахикардия, тахиаритмия, особенно в ночное время, нарушение сна

• Повышение АД, одышка, чувство нехватки воздуха, сдавления горла, вегето-сосудистая дистония, нейро-циркуляторная дистония

• Депрессия, лабильность психики, заторможенность, плаксивость, ухудшение памяти

• Метаболические расстройства, повышение массы тела, гирсуитизм, гиперпигментация

• Урогенитальные расстройства (недержание мочи при напряжении, нейрогенный мочевой пузырь и др.)

• Коагулопатические нарушения (гиперкоагуляция)

• Остеопороз

• Болезнь Альцгаймера

Чем раньше начата терапия ПКС, тем больше шансов избежать осложнений по развитию остеопороза, артериальной гипертензии, тромбоза и т.д.

Лечение:

1. Гормональное: заместительная гормональная терапия - ЗГТ (климен, климонорм, гинодиан-депо, анжелик, паузогест, циклопрогинова, прогинова, дивина, индивина и т.д.). Имеются различные способы введения лекарственных средств: пероральные, внутримышечные, чрезкожные (пластыри), интравагинальные, аэрозольные. Можно применять либо «чистые» эстрогены (прогинова - эстрадиола валерат), либо комбинированные эстроген-гестагенные препараты (паузогест и т.д.). Решение о назначении ЗГТ принимается гинекологом после консультации специалистов: терапевта, уролога, невролога, психотерапевта и других - по показаниям. Выполняется минимальное обследование (согласно стандартам):

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Коагулограмма

• Биохимический анализ крови (ALT, AST, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, ионограмма, глюкоза, толерантность к инсулину)

• УЗИ матки (М-эхо - толщина эндометрия), почек, мочевого пузыря, желчного пузыря, щитовидной железы

• Маммография

• Гормонограмма

• Флюорография

2. Транквилизаторы (после консультации невролога и\или психотерапевта).

3. Физиопроцедуры (бальнеотерапия, массаж, Д'арсонваль, «воротник» по Щербаку, фито-ингаляции, фито-чай и др. после консультации реабилитолога)

4. Комплекс витаминов (РР, С, В, В₆ с 2% раствором новокаина - 25 дней; поливитамины, антиоксикапс с микроэлементами).

5. Санкурортлечение.

6. Диспансерное наблюдение.

Лекция 6. Доброкачественные опухоли матки. Эндометриоз

Миома матки (лейомиома) - доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной оболочки матки - миометрия. Эту опухоль называют по-разному - фибромиома, фиброма матки, но клиницисты вкладывают в эти понятия обычно один и тот же смысл. Термин " миома матки" является наиболее понятным потому, что дает представление о развитии опухоли из миометрия.

Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27 % , а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2,5 % женщин.

Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия. В результате сравнительного изучения особенностей структуры и обмена миомы матки выделено 3 стадии в ее' морфогенезе: