Припасовка индивидуальной ложки на основе функциональных проб ф. Гербста.

Затем готовую индивидуальную ложку припасовывают в полости рта. Припасовка индивидуальной ложки преследует цель создания долж­ных условий для функциональной присасываемости будущего протеза.

Наиболее полный комплекс движений и их обоснование были разработаны в 1957 году австрийским врачом Ф. Гербстом.

Суть данной методики заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предла­гают производить различные движения языком, губами, глотательные дви­жения и т.д., уточняя ее границы. Функциональные пробы во время припасовывания ложки необходимо проводить при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений.

Припасовка индивид. ложки на верхней челюсти.

1-ая проба: просят пациента широко открыть рот. При этом напрягается крылочелюстная складка и щечная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области моляра и дистальной поверхности верхнечелюстных бугров.

2-ая проба: вытягивание щек в полость рта, т.е. втягивание. При натягиваются боковые щечные складки в области премоляров. Ложка при сбрасывании сошлифовывается в этом участке до устойчивого положения на челюсти. Если для уздечки верхней губы не сделана вырезка на ложке, то она может сбрасываться при любой пробе.

3-ья проба: вытягивание губ трубочкой (звук «У»). Напрягаются мимические мышцы верхней губы. При сбрасывании ложка укорачивается на протяжении между клыками.

Припасовка индивид. ложки на нижнюю челюсть.

1-ая проба: широкое открывание рта. Просят пациента медленно, но широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстные складки, щечные мышцы, а также мышцы нижней губы. Следовательно, ложка может приподниматься в задних отделах, тогда ее следует укоротить с вестибулярной стороны на протяжении от середины задней поверхности нижнечелюстного бугорка до второго премоляра. Ложка может приподниматься кпереди, и тогда ее укорачивают в участке между клыками.

2-ая проба: глотание. При глотании напрягается верхний сжиматель глотки, и если ложка сбрасывется, ее край укорачивается с язычной стороны от середины заднего края нижнечелюстного бугорка до первого моляра.

3-ья проба: пациента просят провести языком по красной кайме верхней и нижней губы (облизывание губ).

При этом напрягается челюстно-подъязычная мышца на стороне, противоположной положения языка. Если ложка поднимается, ее укорачивают с язычной стороны на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Не следует укорачивать ложку так, чтобы ее край оказался выше внутренней косой линии. Это приводит к полному нарушению клапанной зоны. Если ложка укорочена до предельно допустимой границы, но все таки продолжает смещаться, сошлифовывание следует прекратить (объяснение следующей фазы).

4-ая проба: дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. При этом поднимаются мягкие ткани дна рта в области премоляров. В случае, когда язык широк и прилежит к середине альвеолярного отростка эта и предыдущие пробы не получаются или могут быть проведены только в ограниченных размерах.

5-ая проба: вытянуть язык к направлению кончика носа. При этом напрягается уздечка языка. Если ложка смещается, она укорачивается с язычной стороны на протяжении передних зубов.

6-ая проба: выпячивание губ вперед трубочкой (буква «У»). Напрягаются мышцы мимические нижней губы. Если ложка поднимается , то нужно еще раз сошлифовать ее вестибулярный край в области между клыками. Край ложки в области премоляров с вестибулярной стороны, доходя слишком глубоко, не может быть обнаружен во время функции мышц, так как их в этой зоне нет.

Критерии правильно припасованной индивидуальной ложки - фиксация ложки на челюсти при разговоре, ограниченном открывании рта, проглатывании слюны.

Оформление границ ложки для уточнения границ будущего про­теза.

Для уточнения границ базиса протеза, а также для формирования объ­емности краев существуют методики так называемого формирования бортов ложки. Для этого используется термопластическая и эластические мас­сы. В первом случае разогретую в горячей воде массу Вайнштейна в виде валика приклеивают к краям ложки так, чтобы он не удлинял краев ложки, а утолщал их. После этого массу разогревают повторно, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно пальцами рук пригоняют к че­люсти, а затем повторно проводят функциональные пробы, соответственно челюсти, на которой манипулируют. После остывания и затвердения массы осторожно выводят ложку из полости рта, ощутив ее легкое присасывание. Для уточняющего оттиска ранее использовались кристаллизующиеся оттискные материалы (гипс, репин). Для этих же целей в настоящее время используются силиконовые массы пролонгированного действия. Отличие заключается в том, что эти оттискные материалы твердеют при смешива­нии с катализатором, сохраняя в течение определенного отрезка времени свои пластичные свойства. Масса замешивается в определенной пропорции с отвердителем и наносится на поверхность индивидуальной ложки; в ос­тальном эта методика не имеет отличий от предложенных ранее. Использо­вание для этих целей восковых композиций нецелесообразно из-за низких свойств соединения между пластмассовой ложкой и воском.

Слепки, учитывающие активные движения мягких тканей полости рта, получили в литературе название «функциональных».

Функ­циональные оттиски могут быть: компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлении прикуса больного; декомпрессионными (разгружающими), получаемыми без давления на ткани протезного ложа; дифференцированными, обеспечивающими избирательную нагрузку на от­дельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной вы­носливости.

Компрессионные оттиски применяют в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой, истонченной слизистой оболочки. Ком­прессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препят­ствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. Но при наличии участка с податливой слизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасы­вающей протез при разговоре и открывании рта.

Компрессионный оттиск снимают под непре­рывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой обо­лочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определенные условия: во-первых, следует использовать твердую ложку, без пер­форации; во-вторых, для снятия оттиска нужно приме­нять менее пластичную, не текучую слепочную массу (например: термопластические массы, силиконы с низкой степенью текучести); в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жева­тельное давление).

Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет ре­льеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывает­ся на фиксации протеза во время функции речи и покоя. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны лицам, чья работа тесно связана с речевой деятельностью. В этих обстоятель­ствах важно учесть, что жевательное давление будет распределять­ся неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следова­тельно, жевательное давление, сжав менее податливые участки сли­зистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к повышен­ной ее атрофии.

Разгружающие слепки получают без давления или при минимальном давлении слепочной массы на ткани протезного

При снятии разгружающего слепка ложку перфорируют, а при наличии «болтающегося гребня» необходимо при припасовке индивидуальной ложки выбрать слой пластмассы толщиной 2 мм на этом участке и создать на нём перфорационные отверстия. После этого получают окончательный слепок.

Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемые — это адди­тивные поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые, гипс и ограниченно цинк-эвгеноловые и тиаколовые массы.

Дифференцированные, или комбинированные, оттиски спо­собны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких услови­ях получения оттиска базис протеза, и следовательно весь протез в целом, не сбрасывается во время функции речи и хорошо взаимо­действует с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая рав­номерное распределение жевательного давления. Иными слова­ми, при получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вер­тикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным давлением оттискного материала, т. е. получать дифференцированный оттиск.

Следовательно, оттиск надо полу­чать с помощью двух материалов, обладающих различной степе­нью текучести.

Техника получения дифференцированных оттис­ков достаточно разнообразна, но основой получения необходимой формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный с помо­щью силиконовой или двухслойной альгинатной массы. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболоч­ки первым малотекучим слоем оттискного материала, далее произ­водят механическое удаление оттискной массы с поверхности ин­дивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам подат­ливой слизистой оболочки, и значительно более текучей массой получают второй слой.

Кроме того, на предварительной гипсовой мо­дели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболоч­ки, прокладывают тонкую фольгу. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного валика (торуса), костных выступов и эк­зостозов на участках слизистой оболочки, а также при значительной атро­фии челюстей в участках, соответствующих выходу сосудов и нервов.

Кроме того, индивидуальную ложку допустимо перфорировать над этими участками и не создавать избыточного давления, в других участках, не требующих разгрузки возможно значительное пальцевое давление.

Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке его каче­ства. На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных пузырьков, складок оттискного мате­риала, рельефа поверхности, не свой­ственного рельефу поверхности слизис­той оболочки протезного ложа.

При наличии участков повышен­ного сдавления слизистой оболочки, проявляющегося частичным или пол­ным отсутствием оттискного материа­ла на поверхности ложки, оттиск под­лежит переделке. Определяющим показателем качества оттиска является равномерная толщина оттискного материала на поверхности ложки