4.3.2. Направление на мсэк

Задание. Образец документа отпечатать, заполнить, представить на проверку на практическом занятии № 2.

Код формы по ОКУД _______

Код учрежд. по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма N 088/у-97 Утверждена приказом Минздрава России от 14.05.97 N 141
Наименование учреждения, адрес

Дата выдачи "___"__________ 20___г.

___________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

2. Дата рождения ________________________ Пол _______________________________

3. Адрес больного ___________________________________________________________

4. Инвалид __________ группы. 5. Место работы ________________________________

6. Адрес места работы _______________________________________________________

7. Профессия __________________ 8. Должность ________________________________

9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "____" 199___ г.

10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности). ________________________________________________________

11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий. ___________________

12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

Числа месяца с _____ по _______	Название болезни

13. Наименование профессии и условия работы за последний год: __________________

14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________________

15. Рентгенологические исследования: __________________________________________

16. Лабораторные исследования: ______________________________________________

17. Дополнительные методы исследования: _____________________________________

18. Диагноз при направлении на МСЭК:

1) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ) __________

2) сопутствующие заболевания: _______________________________________________

3) осложнения: _____________________________________________________________

18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.2): __________________________________________________

18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5) ___________________________________________________

19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть)

Председатель КЭК ___________________

Члены ___________________

Извещение лечебно-профилактического учреждения государственной службы медико-санитарной экспертизы

Кодформы по ОКУД _______

Код учрежд. по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма N 088/у-97 Утверждена приказом Минздрава России от 14.05.97 N 141
Наименование учреждения, адрес

1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________________

2. Дата ___________________ 3. N акта освидетельствования _______________________

4. Диагноз учреждения государственной службы МСЭ ____________________________

5. Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением – приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.4): _________________________________________________

6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением – приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 N 1/30, раздел 1.5) ______________________________________________________

7. Заключение учреждения государственной службы МСЭ ___________________________

8. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации ___________________

9. Рекомендации по медицинской реабилитации ____________________________________

Руководитель учреждения

государственной службы МСЭ _____________________ _________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата отправки "___"__________ 20___г. М.П.