Тема 5. Медичне страхування

5.1. Сутність та необхідність медичного страхування. Об’єкт та суб’єкти медичного страхування.

5.2. Обов’язкове медичне страхування.

5.3. Добровільне медичне страхування.

5.4. Медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон – асистанс.

5.1. Медичне страхування – це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров’я, пов’язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Об’єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов’язані з життям і здоров’ям громадян, а його метою – забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів. Тому страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками – його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Медичне страхування відрізняється від страхування життя, так як не передбачає ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору страхування, тобто є ризиковим видом страхування.

Суб’єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані особи та медичні заклади.

Страховиками визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чинним законодавством країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності. Ліцензію на всі види медичного страхування видає орган управління охороною здоров’я згідно із законодавством України.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов’язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення є підприємства та роботодавці, а для непрацюючого місцеві органи влади. При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації, інші юридичні особи, а також працездатні громадяни. Застрахований – це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров’я та працездатність є об’єктом страхового захисту.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надають медичні заклади.

Медичний заклад – це самостійний суб’єкт господарювання, який укладає угоди з медичними страховими організаціями і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення.

5.2. Медичне страхування за формами поділяється на обов’язкове та добровільне. Обов’язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою. Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов’язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

Обов’язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається чинним законодавством. Воно реалізується у відповідності з державними програмами, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується держаними структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується неприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Суб’єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов’язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні заклади.

Страхувальниками для працюючого населення тут виступають юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого – держава.

ОМС проводиться на основі двох програм – базової і територіальної. Базова програма опрацьовується Міністерством охорони здоров’я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина. На основі такої програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Медичні заклади, що залучені у програмах ОМС, несуть економічну, юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Отже, ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але не може охопити весь обсяг ризиків. Незадоволений страховий інтерес реалізується шляхом добровільного медичного страхування, яке доповнює обов’язкове.

• 5.3. Добровільне медичне страхування (ДМС) забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають при зверненні в медичні заклади. Основна мета ДМС – гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Предметом ДМС є здоров’я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомоги. ДМС базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій, населення до сфери охорони здоров’я.

Суб’єктами ДМС є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи. Страхувальниками тут виступають як юридичні, так і фізичні особи, але найчастіше ними є підприємства, установи, організації, які укладають договори колективного страхування на користь своїх працівників, які сплачують страхові внески з одержаного прибутку. Страховиками є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснення цього виду страхування. Застраховані – це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе, то вона виступає страхувальником і застрахованим одночасно. Медичні установи – це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування. Медична допомога може надаватися і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

ДМС може бути як індивідуальним, так і колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній формі – за рахунок доходів окремих громадян.

При ДМС страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору страхування до медичної установи у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування. Страховою сумою тут є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програми, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки тощо. Тарифні ставки розраховуються страховиком на основі статистичних даних про звернення про медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від віку, статі, стану здоров’я застрахованої особи.

5.4. Громадяни, які виїжджають за кордон, мають змогу укласти договори страхування асистанс на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Як правило, умови страхування передбачають: амбулаторне лікування, стаціонар, вартість медикаментів, екстрена стоматологія, репатріацію останків, приїзд і перебування родича у випадку госпіталізації застрахованого, організацію та оплату повернення хворого, транспортування до лікувальної установи, медичне транспортування на батьківщину.

Страхова сума складає від 5 до 50 тис. дол. США. Вартість страхового поліса залежить від страхової суми, терміну перебування за кордоном, віку застрахованого, країни та мети поїздки, франшизи тощо. Страховики використовують знижки. Наприклад, дітям до 16 років зменшується тариф на 50%, якщо вони подорожують разом з батьками; для туристичних груп понад 20 чоловік – 20%, для постійних клієнтів – 20% та ін.