Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 223

Рис. 241. Анкерная система фирмы «Cotrell

Company.

Верхний ряд: комплект инструментов (слева направо — отвертка, метчик, фреза, каналорасширитель). Нижний ряд: а — якорь (искусственная культя со штифтом, имеющим резьбу); б — канал корня с винтовой резьбой и расширенным устьем для культи; в — якорь, ввинченный в канал корня; г — якорь, имеющий форму препарированного зуба.

\ Рис. 242. Ввинчивающиеся и пассивные штифты для разных зубов.

устья на две трети длины под искусственную культю. С помощью метчика наносят винтовую резьбу на внутренние стенки подготовленного канала корня. Определив длину канала и стандартного штифта с винтовой нарезкой, проверяют точность прилегания искусственной культи к устью корневого канала. Надкорневой части якоря придают форму препариро­ванного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торцевой части корня. Замешивают не­большую порцию цемента жидкой консистенции, примерно такой, как для пломбирования корневого канала, обмазывают им штифт с резьбой и ввинчива­ют его в корень до плотного прилегания якоря к устью корневого канала. При этом необходимо проверить положение искусственной культи по отношению к

антагонистам. После удаления остатков затвердевше­го цемента снимают оттиски для изготовления искусственной коронки. Для ввинчивающихся штиф­тов разница между ими и сверлом составляет прибли­зительно ОД—0,4 мм.

Если у ввинчивающегося штифта сверло всегда меньше последнего, то для пассивных - это соот­ношение обратное. Например, система внутрика-нальных штифтов парапост (Whaledent) предусмат­ривает минимальное пространство для цемента между стенкой канала и штифтом в 0,35 мм, учиты­вая изгибы подготовленного канала.

У многокорневых зубов под штифт выбирается, как правило,наиболее мощный корень (у нижних моляров - дистальный, у верхних - небный). Для моляров особенно пригоден штыкообразно изогну­тый (или припаянный) штифт, припасованный та­ким образом, чтобы изгиб выстоял в полость зуба (особенно если при этом применяется стандартная фасетка (см. рис. 237). У верхних первых премоля-ров, имеющих 2 корня или 2 канала,предпочтитель-нее штифт U-образной формы толщиной 1,3 мм (см. рис. 242).

Анализ данных литературы показал, что сведе­ния в отношении формы и размеров штифта весьма немногочисленны и лаконичны, противоречивы, зачастую мало обоснованы или вообще не аргумен­тированы. Большинство авторов, говоря о форме корневого штифта, единодушны лишь в том, что она не должна быть круглой, а конусовидной, трех­гранной или овальной. Специальные исследования показали, что конусный штифт имеет определен­ную опасность раскола корня вдоль его длины по принципу клина. Многие исследователи (Аболма-сов Н. Г., 1966; Константинов А. М., 1969; Розен-берг П. А., 1971 и др.) отдают предпочтение оваль­ной форме, считая ее наиболее благоприятной для предупреждения вращения штифта вокруг продоль­ной оси. Другие из них, по этой же причине, более выгодными считают трехгранные штифты. Ряд ав­торов высказываются о необходимости насечек для увеличения силы сцепления со стенкой канала (Гав-рилов Е. И., 1968, 1978; Бушан М. Г., 1980 и др.). Однако результаты экспериментальных исследова­ний показали, что отрицательной стороной насечек является большое напряжение, возникающее в тка­нях зубов, которое увеличивает вероятность полом­ки корня.

Павлюк В. М. с соавт. (1990) провели биомеха­ническое испытание прочности фиксации штифтов в корневых каналах премоляров и моляров челове­ка. Для исследования выбирали штифты из сталь­ной нержавеющей проволоки различных конструк­ций: конические, с насечками, изогнутые в виде змейки. Фиксировали в каналах удаленных зубов висфат-цементом и вырывали разрывной машиной.. Самой прочной конструкцией на разрыв и сжатее оказалась змеевидная. Эти же авторы создали спе^т_ли-альные штифты (рис. 243), содержащие корг жо-

224 Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Рис. 243. Штифты в боковой в прямой проекциях (описание в тексте): 1 — коронковая часть; 2 ~ корневая часть; 3 — «шляпка»; 4 — шейка; 5 — корневая накладка.

Рис. 244. Варианты подготовки поверхности корня при изготовлении штифтового зуба по Л. В. Илъиной-Маркосян: а, б, в — правильная подготовка; г, д -неправильная.

вую часть, состоящую из шляпки, шейки и корне­вой накладки. Корневая часть изогнута в виде змей­ки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12—15 мм, длина коронковой части — 5— 8 мм, диаметр шейки и корневой части 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки 2—4 мм. Изготавливается из стали 12Х18Н10Т методом вы­тачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы. Для расширения корневых каналов они предложили специальные сверла различных размеров с ограни­чителем. По данным авторов ,сокращается время в 2—3 раза.

Анализ полученных результатов по определе­нию параметров корневого клапана и его стенок у передних зубов верхней и нижней челюстей пока­зал, что у подавляющего большинства из них, за исключением центральных резцов верхней челюс­ти, передне-задний диаметр превалирует над мези-одистальным. Параметры корневых каналов пере­дних зубов верхней и нижней челюсти представлены в таблицах 13, 14.

Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. Неметаллические штифты пока не описаны. В запломбированном канале про-

цессы коррозии сведены к минимуму. Опыт приме­нения в эндодонтии внутриканальных серебряных j штифтов показывает, что металлы и сплавы, спо­собные к пассивированию, например образованию ' оксидных пленок, практически безопасны, поэтому для штифтов используют латунь (Dentatus) или , соединение латунной культи (головки) со стальным штифтом (Teledyne). Но самым частым вариантом материала для штифтов остается нержавеющая сталь, [ титан и его сплавы. Например, нержавеющая сталь 12Х18Н10Т или титан Т16А114. Нередко приме­няются сплавы золота с платиной или покрытие [ металла золотом. Просвечиваемость сквозь компо­зиционный материал желтого цвета создает более ; хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали. Сплавы титана и титан находят применение в тех случаях, когда предполагается внутрикостное I выведение внутриканального штифта. Диаметр ' штифта колеблется от 0,9 до 2 мм. Оптимальной толщиной является 1/3 диаметра корня зуба. Длина \ определяется длиной корня: 2/3 его длины, или [ длина корня минус 3,0 мм апикальной части корне­вой пломбы. Сложившаяся длина штифта следую­щая: внутрикорневая часть как 6,0; 7,0 и 9,0; а внекорневая часть как 2,75; 3,85 и 4,9 мм согласно D. Vlock (фирма «Komet»). Выбор размера и длины | штифта осуществляется по рентгенограмме восста­навливаемого зуба и с учетом возрастных анатомо-топографических соотношений.

Принципиальная последовательность клинико-ла- 1 бораторных этапов при лечении штифтовыми зубами

1. подготовка корня;

2. припасовка штифта, если он проволочный;

3. получение оттиска; можно использовать про­ волочный штифт, введя его в корневой канал вместе с воском типа «лавакс»;

4. отливка модели и отделение ее из оттиска, | моделировка культи или зуба и замена воска на ь выбранный металл или сочетание с пластмассой ! или фарфором, шлифовка и полировка;

5. припасовка и укрепление зуба.

Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня для покрытия его металлической защиткой или вкладкой. Объем вмешательства за­висит от выбранной штифтовой конструкции.

Поверхность культи корня должна быть вогнутой, прямой или окошенной под углом к длинной оси зуба (рис. 244, а, б, в), но не выпуклой (рис. 244, г, д), чтобы металл входил в дефекты зуба, а не покрывал его, так как в основе конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой подготовке поверхности корня объемная усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к культе зуба.

При использовании для целей протезирования корня возникающая дилемма — искусственный зуб плюс штифт (штифтовый зуб) или искусственная коронка плюс культя плюс штифт — решается в последние годы часто в пользу второго варианта.

Средние параметры корневых каналов и толщины их стенок у фронтальных зубов нижней челюсти									Таблица 13
Параметры \ч	Уровень измерений, мм
	центральные резкы			боковые резцы			Клыки
	пришеечная треть	средняя треть	верхушечная треть	пришеечная треть	средняя треть	верхушечная треть	пришеечная треть	средняя треть	верхушеч­ная треть
Мезио-дистальный диаметр Толщина боковой стенки Передне-задний диаметр Толщина передней стенки Толщина задней стенки Длина корневого канала	0,91+0,05 0,77+0,04 1,3310,05 1,4110,06 1,6010,05 1,3610,06 1,7010,05 1,8110,06 1,85+0,05 1,9710,05	0.80+0,06 0,6810,05 1,1610,06 1,2210,05 1,4910,05 1,25+0,05 1,65+0,04 1,68+0,05 1,7010,04 1,8210,06 12,4410,2	0,6410,05 0,5610,04 0,8710,05 0.9210,04 0,9210,05 0,79+0,05 1,4710,04 1,5410,05 1,55Л0,04 1,6310,05	0,90+0,05 0,7710,06 1,3310,08 1 ,39+0,07 2,00+0,07 1,7310,06 1,7110,05 1,84+0,05 1,8510,05 1,99+0,06	0,7910,05 0,6710,07 1,1310,05 1,19+0,06 1,5910,04 1,4610,08 1,8910,06 1 ,97+0,07 2,02+0,08 2,0610,08 13,56+0,2	0,67+0,04 0,5910,05 0,91+0,06 0,9510,05 1,3210,06 1,1110,08 1,49+0,04 1,6110,06 ] ,6010,04 1,69+0,05	1,2710,05 1,0210,06 1,6910,06 1,80+0,06 2,6710,05 2,49+0,1 2,0610,07 2,14+0,06 2,30+0,08 2,3910,08	1,0610,05 0,9410,06 1,47+0,04 1,5310,07 2,4210,05 2,2210,08 2,16+0,05 2,2710,09 2,5110,06 2,58+0,09 15,1510,3	0,9710,09 0,8710,05 1,11+0,05 1,1710,05 1,4010,06 1,1610,07 1,76+0,08 1,9010,06 1,92+0,06 2,0110,07
Примечание: в таблице представлены параметры, являющиеся общими для зубов правой и левой стороны, мужчин и женщин в виду недостоверности их различия; приводится общая толщина мезиальной и дистальной стенок корневого канала на всех уровнях. Таблица 14 Средние параметры корневых каналов и толщины их стенок у фронтальных зубов верхней челюсти
Параметры	Уровень измерений, мм
	центральные резкы			боковые резцы			Клыки
	пришеечная треть	средняя треть	верхушечная треть	пришеечная треть	средняя треть	верхушечная треть	пришеечная треть	средняя треть	верхушеч­ная треть
Мезио-дистальный диаметр Толщина боковой стенки Передне-задний диаметр Толщина передней стенки Толщина задней стенки Длина корневого канала	2,1410,04 1,83+0,08 1,8510,03 1,98+0,07 1,9210,08 1,67+0,07 2,0310,08 2,1610,07 2,2910,1 2,4610,1	1,4710,04 1,2110.06 1,6810,03 1,8010,06 1,4710,04 1,22+0,05 1.8610,03 1,97+0,07 2,3610,1 2.4910,09 13,4+0,2	1,1610,05 0,91+0,05 1,3710,05 1,4810.07 1,25+0,07 1,0010,04 1,49+0,04 1,5910,07 1,75+0,06 1,8810,09	1,3410,05 1,1410,1 1,4610,04 1,55+0,07 1,73+0,06 1,6410,09 1,82+0,04 1,89+0,06 1,91+0,08 2,0010,07	1,0910,04 1,0010,07 1,3210,05 1,37+0,06 1 ,4310,03 1,2310,08 1,8810,03 1,9710,07 2,00+0,08 2ДО+0,08 12,810,2	0,7910,03 0,6910,05 1,0910,04 1,13+0,04 1,0110,03 0,8610,04 1,6810,06 1.64+0,07 1,66+0,04 1,7410,07	1,3210,05 1,20+0,07 1,9310,07 1,9910,07 2,8210,05 2,8710,11 2,2510,10 2,3610,07 2,4810,09 2,6010,09	1,1210,05 0,9910,06 1,54+0,06 1,6110,06 1,94+0,08 1,7610,10 2,3410,10 2,42+0,08 2,7410,16 2,8410,09 17,2+0,2	0,7610,08 0,7010,05 1,3010,06 1,3410,07 1,1010,03 0,8010,05 1,78+0,06 1,8210,06 1,9310,08 1,9910,08
Iij,. мечание: в таблице представлены параметры, яшшющиеся общими для Зубов правой и левой гтороны, мужчин и женщин их различия; приводится общая толщина мезиальной и дистальной стенок корневогз канала на всех уровнях.								в виду недостоверности

226 Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Особенно популярно в таком случае применение литой культовой штифтовой вкладки. Эти пробле­мы не являются чисто ортопедическими и посте­пенно роль терапевта-стоматолога здесь будет воз­растать.

Поэтому при начале препарирования корня с запломбированным каналом (оптимально гуттапер­чевыми штифтами, гуттаперчевым штифтом с баке­литом, или интрадонтом; или апекситом — Вива-дент, диакетом или одним из этих материалов) следует предусмотреть создание по периметру кор­ня уступа под искусственную коронку ниже десне-вого края. Подготовка поверхности корня сводится не только к тщательной некротомии, но и выравни­ванию ее с помощью специального бора-фрезы корневого фейсера. В фабричных системах они используются, как правило, для создания на повер­хности корня круглой площадки, углубляющейся в корень на 1—2 мм. Это углубление по форме и размеру (диаметру) соответствует головке штифта.

Фабричные штифты могут быть использованы во всех ситуациях как альтернатива литой штифто­вой вкладке. Наиболее выгодно применение штиф­тов после эндодонтического лечения травматических повреждений пульпы и верхушечного периодонтита у молодых лиц.

Протезирование штифтовым зубом с искусствен­ной культей. Штифтовый зуб с искусственной куль­тей состоит из трех частей; штифта, жестко соеди­ненной с ним искусственной культи и наружной коронки (металлической штампованной, фарфоро­вой или металлокерамической), изготавливаемой отдельно (рис. 246). В настоящее время этот вид протеза справедливо считается одной из самых эффективных конструкций. Применение его воз­можно даже в самых трудных клинических услови­ях, когда, например, культя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позво­ляет одновременно решить задачу восстановления разрушенной части корня и коронки).

Преимущества этого вида протеза заключается в | следующем. Во-первых, искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости (из­менение цвета, дефекты коронки и др.) легко снять и заменить.

Во-вторых, при замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение пациента изготовить провизорную корон­ку. Это благоприятно отражается на психическом состоянии больных, а людям, профессия которых связана с лекторской или артистической деятельнос­тью, помогает сохранить трудоспособность.

В-третьих, при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

В-четвертых, открывается возможность наложе­ния мостовидного протеза при непараллельных ка­налах корней, используемых в качестве опоры.

В-пятых, возможно использование корней, по­верхность которых частично или полностью закры­та десной, без предварительной гингивотомии.

В-шестых, возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.

В-седьмых, открываются большие возможности в выборе вида искусственной коронки.

Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из серебряно-паддадиевого сплава, не­ржавеющей стали марок 1Х18Н9Т, 2Х18Н9 и т. п., хромокобальтового сплава, акриловых пластмасс холодного отвердения (норакрил-65) и композит­ных материалов (норакрил-100, акрилоксид, эвик-рол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диа­метром от 0,8—1,0 до 1,2—1,5 мм.

Наилучшие результаты достигаются в том слу­чае, если искусственная культя изготавливается из сплава металлов и покрывается фарфоровой или металлокерамической коронкой. Протезирование осуществляется в следующем порядке.

Подготовку культи зуба следует начинать с иссе­чения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровид­ных боров, головок и дисков. С целью предотвраще­ния развития вторичного кариеса и прочного соеди­нения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом необходимо, по возможности, создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарирован­ного зуба. Таким образом, искусственная культя является продолжением оставшейся части коронки или корня (рис. 245).

Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Полезно переход устья корне­вого канала в торцевую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припасовку литой части протеза, а также способствует более равно­мерному распределению жевательного давления на корень. Повышенной осторожности требует подго­товка каналов узких и коротких корней, особенно многокорневых зубов. Эти каналы проходят на меньшую глубину. Кроме того, у верхних моляров для основного штифта используют каналы небного корня, а для дополнительных штифтов - каналы мезиального и дистального щечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а для дополни­тельного - каналы мезиального корня.

С помощью эндодонтического набора и боров формируют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладки была в пределах хотя бы не менее 1/2