Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

139

Пломбирование Литые вкладки различной конструкции

Профилактические коронки

Штифтовые культевые конструкции

Рис. 123. Критерии выбора методов ортопедического вмешательства при кариозном поражении зубов.

гамы могут использоваться у пациентов любого возраста и вне зависимости от тяжести кариеса и гигиенического статуса у них. Применяются следу­ющие виды амальгам: серебряная амачьгама ССТА-01, ССТА-.43; медная СМТА-56.

К противопоказаниям применению амальгамы можно отнести необходимость проведения больно­му лучевой терапии, значительную величину плом­бируемой полости, трудность создания межзубных контактов (полости II класса), аллергию к ртути, явление гальванизма, использование пломбируе­мых зубов в последующем в качестве опорных для протезов из сплавов золота. У подобных пациентов наилучшим решением вопроса следует считать при­менение металлических вкладок.

Как альтернативный пломбировочный матери­ал Waikakul А. и др. (1990) рекомендует листовое золото. Золотая фольга - один из лучших пломби­ровочных материалов, но из-за высокой стоимости и необходимости специальной подготовки стомато­логов в свое время была заменена амальгамой. Толщина листового золота 0,0001 мм, площадь 42x45 мм. Часто применяют в Таиланде и других странах Азии. Особенно показана при полостях в области корня зуба. Кроме того, полости I класса на щечной поверхности моляров и оральной поверх­ности резцов могут устраняться гибридными ком­позитами, стеклоиономерными цементами.

Восстановление разрушенных коронок зубов при II классе по Black лучше всего проводить металличе­скими вкладками (сплавы золота, кобальтохромо-вые сплавы, нержавеющая сталь, сплавы титана), ибо ни один из пломбировочных материалов не позволяет создать оптимальный межзубной кон-

такт. В качестве иллюстрации альтернативного под­хода может служить схема, предложенная А. Ж. Пет-рикасом и представленная на рис. 124. Показания к тому или иному способу восстановления так же, как

Рис. 124. Способы устранения дефектов II класса: 1 — амальгамовая пломба; 2 — литая вкладка типа инлей: 3 — пломба из силидонт-цемента; 4 — пломба из композита с микроштифтом: 5—пломба из стеклоиономера (тоннельное препарирование); 6 — литая вкладка типа онлей; 7 — культя зуба из амальгамы или цемента и металлическая коронка.

140

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

и при 1 классе, зависят от возраста, активности кариозного процесса у индивида, его эстетических требований, экономических возможностей, учета гальванических явлений и, главное, степени разру­шения зубов при II классе поражений. При этом, по мнению А. Ж. Петрикаса, можно выделить 3 степе­ни поражения.

При степени А наблюдается начальный, поверхностный и средний кариес. Очаг поражения при этом ограничивается подконтактной облас­тью, занимает менее половины апроксимальной поверхности, и контакт с соседним зубом еще сохранен.

При степени Б отмечается поражение более половины апроксимальной поверхности с разруше­нием окклюзионной стенки и выходом полости на жевательную поверхность зуба (средний и глубокий кариес). К степени В добавляется поражение вести­булярной или оральной стенок, разрушение или ослабление бугров.

Эта степень соответствует глубокому кариесу или пульпиту. Нередко это депульпированные зубы. Поражение одной контактной поверхности может сочетаться с поражением другой (МОД, то есть мезиально-окклюзионно-дистальная).

Практические врачи чаще всего встречаются с Б-степенью поражения. При этом обычно прибега­ют к пломбированию амальгамой или композитом. Улиц с невысокой активностью кариеса может быть целесообразным применение литых вкладок типа инлей.

Поражение типа В требует либо восстановления литыми вкладками типа онлей, либо полными ко­ронками с предварительным пломбированием си-ликофосфатными или стеклоиномерными цемен­тами. Не следует сочетать культю зуба, созданную с помощью амальгамы, с золотыми искусственными воронками.

Сплавы золота можно применять и при V классе на передних зубах нижней челюсти, так как при этом не происходит нарушения эстетических норм. При устранении аналогичных дефектов на пере­дних зубах верхней челюсти следует отдавать пред­почтение вкладкам из фарфора.

Последние имеют значительно больший эсте­тический эффект по сравнению с пластмассовыми и, что очень важно, не оказывают раздражающего действия на десну. Значительной хрупкостью фар­фора можно пренебречь, так как при указанной локализации дефектов он не будет испытывать нагрузки. При типичных полостях IV класса по Black последний аргумент в отношении фарфо­ровых вкладок является абсолютным проти­вопоказанием к их применению. В данном случае возможным материалом, а нередко и при полостях III класса, является пластмасса. Кроме того, при полостях III класса может быть использована фольга из золотого сплава, силикатный цемент, стекло-иномерный цемент, композит.

Основные принципы формирования полостей для вкладок

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить про­филактическим целям, предупреждая рецидив карие­са, и удовлетворять эстетическим требованиям.

Для выполнения вышеуказанных задач необхо­димо иссечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан надежный герметизм между краями полости и краями вкладки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вклад­ка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функциониру­ющий зуб.

При формировании полости под вкладку необ­ходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаи­моотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оператив­ной стоматологии, полем действия которой являют­ся коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция об­ширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. По­этому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и рав­номерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Для формирова­ния полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости пульпы. При этом надо учиты­вать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости пульпы лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов до­полнительно следует воспользоваться данными Н. Г. Аболмасова (рис. 125) о толщине стенок зуба в различном возрасте. Изучение топографии поло­сти зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н. Г. Аболма-сов и Е. И. Гаврилов, 1967).

К основным принципам формирования полос­тей для вкладок относятся нижеследующие.

1. Создание ящикообразной полости, из кото­рой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Прежде чем приступить к формированию поло­сти, врач должен тщательно исследовать локализа­цию и размеры кариозного разрушения, учесть не