VI. Заключительные положения

Итак, тяжесть острой массивной кровопотери определяется, прежде всего, возникающим дефицитом объёма циркулирующей крови и плазменных факторов свёртывания, и лишь затем дефицитом массы циркулирующих эритроцитов или гемоглобина. Следовательно, адекватное и быстрое восполнение ОЦК, применение схемы терапии, сохраняющей плазменные факторы свёртывания, пополнение по показаниям этих факторов являются наиболее важной целью трансфузиологической тактики. При этом назначение комплекса из коллоидного раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения и растворов кристаллоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему обеспечивает достижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 60 г/л.

Переливания свежезамороженной плазмы не по показаниям следует избегать, т.к. оно не является средством восполнения дефицита ОЦК, а имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свёртывания.

Переливание эритроцитов назначается только при наличии циркуляторной гипоксии при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии.

Современная инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере должна не только обеспечить выздоровление, но и предупредить возможность развития посттрансфузионных заболеваний и осложнений. Это один из основных принципов современной интенсивной терапии.

VII. Пути предупреждения акушерских кровотечений.

Профилактика развития синдрома ДВС в родах достигается хорошо налаженной работой женских консультаций с обеспечением контроля за состоянием беременной женщины и плода и с патронажем на дому для предупреждения тяжелых форм гестоза - состояния, сопровождающегося развитием гиперкоагуляционного синдрома, предрасполагающего к появлению после родов синдрома ДВС.

При тех состояниях беременности, которые могут привести к плановому кесаревому сечению или другим осложнениям в родах, можно рекомендовать в третьем триместре беременности заготавливать до одного литра аутоплазмы. Плазма должна быть заморожена не позднее 2-х часов при температуре -18оС. Такое количество плазмы можно заготовить с помощью прерывистого плазмафереза за два сеанса. Опыт ГНЦ РАМН по заготовке и переливанию аутоплазмы у беременных показал, что трансфузия по показаниям достаточного объема свежезамороженной аутоплазмы во время кесарева сечения или при других осложнениях в родах практически исключает развитие синдрома ДВС.

Успешная профилактика и борьба с синдромом ДВС в родах могут решительно изменить к лучшему положение дел в этой области. В списке лечебных мероприятий здесь на первом месте стоит переливание адекватных объемов свежезамороженной плазмы, отказ от трансфузий цельной крови и резкое ограничение переливаний эритроцитов (только по витальным показаниям и только - после трансфузии свежезамороженной плазмы).

Отвечая на нередко подразумеваемый вопрос о сопоставлении опасностей переливания и непереливания эритроцитов в ситуации острой массивной кровопотери, надо сказать: опасность переливания эритроцитов выше непереливания их при обязательном условии, что больная обеспечена адекватной оксигенацией, одновременно обеспечена компенсация гиповолемии растворами кристаллоидов и коллоидов, обеспечена нормокоагуляция переливанием по показаниям свежезамороженной плазмы или введением препаратов факторов свертывания крови, медикаментозно обеспечено поддержание среднего артериального давления не ниже субнормальных цифр (60 мм рт. ст.).

Стратегия и тактика терапии острой массивной кровопотери, борьба за снижение материнской смертности требуют проведения ряда организационных мер - введения в штатное расписание родильных домов трансфузиолога, соединения отдельно стоящих родильных домов с крупными многопрофильными больницами, имеющими эффективную, современную, надлежащим образом укомплектованную оборудованием, лекарственными средствами, в том числе инфузионно-трансфузионными средами, обученную службу реанимации, экстракорпоральных методов очищения крови, возможность круглосуточного коагулологического контроля.

Более широкое использование таких форм помощи учреждениям родовспоможения, как выездные акушерские, анестезиолого-реанимационные и коагулологические бригады, оснащённые необходимым оборудованием, а также оптимальным и эффективным запасом инфузионно-трансфузионных сред, также будет способствовать успешной борьбе с материнской смертностью. Персонал родильных домов должен быть информирован о таких бригадах, врачи должны осуществлять их ранний вызов к женщинам из групп высокого риска по кровотечениям (к ним относятся женщины с диагносцированной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, с экстрагенитальной патологией, с наличием в анамнезе операции кесарева сечения, с многоплодной беременностью, с исходными нарушениями гемостаза, с гестозом, с эмболией околоплодными водами или внутриутробной гибелью плода).

Необходимо: переориентация службы крови на фракционирование всей заготавливаемой цельной крови на компоненты, введение обязательного гемостазиологического контроля развивающейся беременности в женских консультациях при постановке беременной женщины на учёт, всемерное развитие аутоплазмодонорства. Все клинические подразделения, работающие с острой массивной кровопотерей, должны иметь неснижаемый запас инфузионных сред, прежде всего коллоидного раствора и свежезамороженной плазмы. В родильных домах надо иметь неснижаемый запас коллоидных растворов не менее 5 л и свежезамороженной плазмы в объёме не менее 2 л каждой групповой принадлежности А,В,О.

Инфузионно-трансфузионная тактика восполнения острой массивной кровопотери в акушерстве и гинекологии должна быть современной и эффективной. Врачи, занимающиеся родовспоможением, должны иметь достаточный объем знаний о системах гемоциркуляции и гемостаза в норме и патологии, о профилактике и терапии синдрома ДВС и других возможных осложнений, об эффективной и безопасной инфузионно-трансфузионной терапии. Только совместными усилиями акушеров-гинекологов, гематологов, трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов и фармакологов возможно добиться значительного снижения материнской смертности, обусловленной массивной кровопотерей.