V. Порядок действий трансфузиолога при острой массивной кровопотере

Тактика трансфузиолога при остановленном и неостановленном (продолжающемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается. В первом случае важнейшая задача - восстановить нормоволемию и органную перфузию, стабилизировать АД, предупредить развитие инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности. Во втором - поддерживать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки пациентки, если она предстоит (быстрейшей!) и проведения операции, если она показана.

Необходимо подчеркнуть, что при оказании помощи пациентке с острой массивной кровопотерей трансфузиолог работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. От их совместной сочетанной работы зависит исход лечения пациентки. В зависимости от наличия или отсутствия современных лекарственных средств в клинике при терапии острой массивной кровопотери применяются две основные схемы инфузионно-трансфузионных мероприятий при острой массивной кровопотере (табл. 2):

- схема 1, в которой используются коллоидные растворы на основе декстрана и желатина, а также массивные вливания свежезамороженной плазмы на всех этапах оказания неотложной медицинской помощи,

- схема 2, в которой используются современные коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения и, при необходимости, поэтапное введение компонентов донорской крови. Схема проведения инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии при острой массивной кровопотере:

1. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную искусственную вентиляцию лёгких).

2. Оценить важнейшие жизненные показатели - пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе - степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём (табл. 1). Таблица № 1. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ (масса тела 70кг)

Степень тяжести I II III IV

Объём кровопотери (мл) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Объём кровопотери (% ОЦК) <15 15-30 30-40 > 40

Пульс < 100 > 100 > 120 > 140

Артериальное давление(мм рт. ст.) Норма Норма Снижено

Снижено Пульсовое давление (мм рт. ст.) Норма или повышено Снижено Снижено Снижено

Частота дыхания 14-20 20-30 30-40 > 40

Почасовой диурез (мл/час) > 30 20-30 5-15 Отсутствует

Состояние ЦНС Лёгкое возбуждение Возбуждение Заторможенность Прекома

3. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам (если она не установлена ранее), общий клинический анализ (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты), отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие, общий белок) и на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свёртывания).

4. Далее терапия проводится в соответствии со схемой 1(п.п.4.1.-4.3.) или, если в стационаре имеется раствор Инфукол ГЭК 6% или 10% в соответствии со схемой 2 (п.п. 5.1.-5.5.):

4.1. По показаниям пунктировать и катетеризировать центральную или любую доступную периферическую вену. Приступить к переливанию раствора кристаллоидов и коллоидного раствора в зависимости от объема измеренной или предполагаемой кровопотери (табл. 2) со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), но не ниже 60 мм рт. ст.

4.2. Катетеризировать мочевой пузырь.

4.3. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать другую доступную вену, и продолжать переливание коллоидного раствора в зависимости от объема кровопотери (табл. 2). При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК) и более рекомендация вливания 1000 - 1500 мл свежезамороженной плазмы становится обязательной.(табл. 2).

4.4. При продолжающемся кровотечении, общем объёме кровопотери более 2 литров, нестабильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов 0(I)Rh отр.).

В качестве конкретного примера приводим схему использования раствора гидрооксиэтилкрахмала. При потере до 30% ОЦК (1500 мл) для поддержания внутрисосудистого объема требуется введение только раствора Инфукол ГЭК 6% или 10%, одновременно с введением растворов кристаллоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему (табл. 2). При этом необходимо учитывать, что коэффициент объемного замещения для раствора Инфукол ГЭК 6% равен 1,0, а для раствора Инфукол ГЭК 10% равен 1,4.

5.1. Катетеризировать мочевой пузырь.

5.2. При отсутствии стабилизации гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл) пунктировать и катетеризировать другую доступную вену, и продолжать переливание раствора Инфукол ГЭК 6% или 10%, одновременно с введением растворов кристаллоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему и 250 мл эритроцитной массы (табл. 2).

5.3. При потере 75% ОЦК (3750 мл) дополнительно к указанному в п.п. 5.3. следует продолжать вводить раствор Инфукол ГЭК 6% или 10% одновременно с введением растворов кристаллоидов в соотношении не менее 1 : 2 по объему и препараты факторов свертывания крови или свежезамороженную плазму (табл. 2).

5.4. Повышение вязкости крови и плазмы, а также появление признаков агрегации эритроцитов служат очевидным показанием для введения первичной или дополнительной дозы раствора Инфукола ГЭК. Препарат уменьшает тенденцию эритроцитов к формированию агрегатов, улучшает кровоснабжение в периферических участках при гиповолемии, приводит к восстановлению микроциркуляции и нормализации доставки кислорода органам и тканям.

6. Приведенные алгоритмы работы врача, оказывающего инфузионно-трансфузионную помощь при острой массивной кровопотере, требуют нескольких дополнений:

6.1. Крайне важно предельно сократить время принятия решения о необходимости срочной транспортировки больной в реанимационное отделение специализированного лечебного учреждения.

6.2.. Все растворы переливают тёплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациентки на уровне 37°С.

6.3. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см. водного столба и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - больная нуждается в проведении инфузионно-трансфузионной терапии.

6.4. В схеме 1 необходимо поддерживать уровень гемоглобина 70 - 80 г/л при обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотермии и прекращении активного кровотечения (при сохранении контроля за показателями гемодинамики, коагулограммы и транспорта кислорода), вводя при его снижении соответствующее количество эритроцитной массы.

6.5. В случае использования для поддержания нормоволемии раствора коллоида второго поколения при показателе гемоглобина на уровне 80 г/л, эритроциты, как правило, не вводят, абсолютным показанием для введения эритроцитной массы в этом случае служит показатель гемоглобина на уровне 60 г/л и появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ.

6.6. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50*109/л. и появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической дозой является переливание 4 - 6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов).

6.7. Если пациентка до развития острой массивной кровопотери имела дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием коллоидных и солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

6.8. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислорода и гемодинамики необходим для корректировки трансфузионной терапии.

6.9. При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со скоростью более чем 1 доза за 5 мин показано введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

6.10. Переливанию эритроцитов должно предшествовать переливание растворов коллоидов или свежезамороженной плазмы (15 - 20 мл/кг массы тела), так как только при этом обеспеченная раствором нормоволемия может восстановить реологию крови, а донорская плазма - пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции факторы свёртывания.

6.11. Иногда при выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) возможно переливание криопреципитата (6 - 8 доз), как препарата, 1 доза которого содержит до 200 мг фибриногена. Нередко при отсутствии препаратов факторов свертывания крови однократной трансфузии 1 - 2 л свежезамороженной плазмы оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свёртывания быстро потребляются и кровоточивость может рецидивировать, что требует повторной трансфузии свежезамороженной плазмы (обычно через несколько часов), объём которой будет зависеть от динамики показателей коагулограммы, стабильности гемостаза. Критерии - уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, уровень тромбоцитов, если он снижался.

6.12. При регистрации повышения центрального венозного давления, которое ограничивает объём переливания свежезамороженной плазмы, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл при условии поддержания нормоволемии на всех этапах проведения процедуры и возмещения удаляемой плазмы переливаниями свежезамороженной плазмы. Следует отметить, что проведение плазмафереза в данных обстоятельствах имеет и лечебный характер. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся продукты деградации фибрина, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Изложенная тактика инфузионно-трансфузионной терапии острой массивной кровопотери предполагает наличие хирургического гемостаза или, во всяком случае, достаточно быстрое его достижение. При продолжающемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объёмная инфузионно-трансфузионная терапия, стремление нормализовать АД массивными трансфузиями свежезамороженной плазмы и других компонентов крови приводит к циркуляторным перегрузкам, увеличению объёма кровопотери, срыву "первичной тромбоцитарной пробки", снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания, в то время как умеренная артериальная гипотония (среднее АД 60 мм рт. ст.), малообъёмная инфузионная терапия , гемодилюция, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными для адекватной терапии острой массивной кровопотери как в период до остановки кровотечения, так и при дальнейшей терапии.