IV. 2. Ограниченная эффективность применения традиционных коллоидных растворов (альбумина человека, декстрана, желатина)

Последнее десятилетие уходящего века связано с активным и многоплановым поиском путей повышения эффективности интенсивной терапии при острых кровопотерях, в том числе, и в первую очередь, -инфузионно-трансфузионной терапии как ее важнейшей фармакологической составляющей. Среди прочего, появились обширные публикации о негативных результатах, связанных с применением растворов на основе альбумина человека, декстрана, желатина.

Основная проблема при использовании в качестве объемозамещающих препаратов коллоидных растворов на основе декстрана, помимо сравнительно высокой реактогенности, заключается в узком терапевтическом окне. Его рабочая дозировка - 800 - 1000 мл - рекомендована уже при относительно невысокой кровопотере (25%) и остается таковой даже при массивных кровопотерях (до 75%). Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет гепариноподобного действия растворов на основе декстрана, приводит к блокаде РЭС, а также к возникновению "декстранового ожога почки".

Любая передозировка чревата осложнениями, грозящими необратимыми последствиями: легочными проблемами, дегидратацией тканей, отказом почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями и повышением свертываемости крови в малых сосудах вследствие кумуляции высокомолекулярных фракций препарата в кровеносном русле и возрастанием вязкости крови. Кроме того, при необходимости введения доз растворов на основе декстрана выше 800 - 1000 мл, уже не удается добиться нормализации микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей.

В итоге, уже при кровопотере на уровне 25% достигаются предельные допустимые объемы применения растворов на основе декстрана, причем, уже и в этом случае необходимо одновременное введение значительных объемов (до 1500 мл) свежезамороженной плазмы, а также других препаратов крови, а при дальнейшей кровопотере объем необходимых трансфузий стремительно нарастает (табл. 2).

Растворы на основе желатина обладают слабым и кратковременным гемодинамическим действием, они быстро выводятся из циркулирующей внутрисосудистой жидкости через почки. Показания для применения растворов на основе желатина ограничиваются дефицитом объема циркулирующей крови. Растворы на основе желатина используют при необходимости создания непродолжительного замещения объема, когда важно их изоонкотическое действие (при показателях коллоидного осмотического давления 20 - 26 мм рт. ст.). При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве, а рекомендуемое количество свежезамороженной плазмы ограничивается 2 единицами (500 мл) и только для восполнения факторов свертывания. Напротив, целесообразность введения эритроцитной массы рассматривается уже на ранних этапах, а рекомендуемое ее количество быстро возрастает с увеличением объема потери крови. Зарегистрированная при применении растворов на основе желатина угроза возникновения симптомов болезни Виллебранда диктует необходимость введения концентрата тромбоцитов (табл. 2). Все выше перечисленное свидетельствует о том, что в ряду коллоидных растворов растворы на основе желатина наименее пригодны для использования в акушерско-гинекологической практике.

В последние годы выявлены существенные ограничения и для применения растворов альбумина человека, что значительно сократило число показаний для использования этих препаратов. Установлено негативное влияние введения растворов альбумина на выживание больных в отделениях интенсивной терапии, так как доказано, что альбумин при нарушениях проницаемости капилляров (в том числе, выявляемых на фоне снижения содержания общего белка сыворотки крови и значительного падения концентрации альбумина в плазме) после введения быстро уходит из кровеносного русла в интерстиций, не способствуя ни поддержанию изоволемии, ни восстановлению функции стенок капилляров. В итоге ухудшается функциональное состояние легких и миокарда. Таким образом, применение растворов альбумина человека сегодня показано в основном лишь в случае снижения общего белка сыворотки крови ниже 50 г/л (табл. 2).