III.4. Гиперкоагуляционная фаза синдрома двс

Если процесс падения артериального давления, вызванный острой и массивной кровопотерей, не будет компенсирован, то обусловленное им замедление и остановка кровотока в микроциркуляторном звене на фоне исходного гиперкоагуляционного статуса быстро приводит к гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС. Если запущенный кровопотерей процесс гиперкоагуляции не слишком выражен, то он может быть обратим при быстром и своевременном восстановлении необходимой текучести крови.

Клинические проявления гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС слабо выражены: при ясном сознании отмечается легкая заторможенность, на вопросы ответ односложен, жалобы на сухость во рту, кожа и слизистые бледны, АД снижено, но органной патологии пока не выявляется.

При лабораторных исследованиях гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС характерно: сокращение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), положительные протамин-сульфатный и этаноловый тесты, повышение уровня ПДФ, истощение фибринолитической активности. Однако признаки потребления факторов свертывания: снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, протромбина - практически отсутствуют. В пробирке сгусток образуется, хотя он может быть рыхлым и плохо ретрагирует.

При интенсивной терапии в этом случае, в связи с ограниченностью времени, для принятия решения о необходимости и тактике инфузионно-трансфузионных мероприятий вполне достаточно появления на фоне кровопотери или признаков острого внутреннего кровотечения стойкого падения артериального давления, бледности кожи и слизистых оболочек, ощущения сухости во рту, заторможенности. Ждать лабораторных подтверждений гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС при кровотечении означает ждать её перехода в гипокоагуляционную фазу и тем самым резко повышать вероятность смертельного исхода.

Наряду с переливанием плазмы в гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС правомерно назначение комплекса коллоидного раствора на основе гидроксиэтиилированного крахмала второго поколения (Инфукол 6% или 10%, Волювен) и кристаллоидных растворов, обычно в пропорции не менее 1 : 2 по объему соответственно, а также гепарина - внутривенно в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно. Суточная доза гепарина (но не само по себе его назначение) уточняется после анализа коагулограммы. Риск перехода гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС без назначения коллоидов, гепарина и переливания плазмы в смертельно опасную гипокоагуляцию намного превышает риск опасности провокации гепарином какой-либо кровоточивости. Само по себе обоснованное назначение гепарина кровоточивости не вызывает, в то время как синдром ДВС очень часто осложняется острыми эрозиями желудка, сопровождающимися тяжелыми кровотечениями

III.5. Гипокоагуляционная фаза синдрома двс

Низкое шоковое артериальное давление, как правило, может быть купировано введением сравнительно небольших доз растворов коллоидов (до 500 мл). Если, почему-либо, растворы коллоидов отсутствуют в арсенале трансфузиолога, и в силу этого обстоятельства показатели низкого артериального давления фиксируются в течение десятков минут, если при этом в кровь окажется выброшенным много тканевого тромбопластина, как это бывает при кесаревом сечении, других осложнениях родов, то, как уже говорилось, рыхлые тромбоцитарные сгустки превратятся в сгустки фибрина, которые, подвергаясь ферментативному распаду, выбросят в кровь огромную массу ПДФ, обладающих в свою очередь тромболитической активностью.

В результате запуска такого "порочного круга" наступает гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС. Из всех поврежденных сосудов течет кровь, не свертывающаяся в пробирке (или образующая рыхлый быстро растворяющийся сгусток). При этом на бледной коже появляются своеобразные венозные стазы, напоминающие трупные пятна, систолическое артериальное давление стойко снижено, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ может отмечаться снижение зубцов Т, в легких выслушиваются участки дыхания с бронхиальным оттенком, а на рентгенограмме видны облаковидные более или менее симметричные тени - интерстициальный отек, обусловленный стазом эритроцитов. Часто отмечается небольшое увеличение печени.

В этом состоянии спустя небольшое время после закончившихся родов или операции кесарева сечения из влагалища начинает вытекать не свертывающаяся на простыне кровь. Обычно выставляемый при этом диагноз "атонического маточного кровотечения" ошибочен. Кровотечение возникло не из-за плохой сократимости матки, а из-за того, что свернувшаяся во всех мелких сосудах, в том числе и матки, кровь привела к потере тонуса всей мускулатуры, и матки в частности. Это состояние можно скорректировать, перелив немедленно и быстро (в течение 30 - 40мин) 1 литр свежезамороженной плазмы. Цель этой трансфузии - быстро и качественно пополнить израсходованные плазменные факторы свертывания, восстановить текучесть крови. Не уровень эритроцитов определяет сейчас возможность предотвращения блокады микроциркуляции микротромбами. Понимание этого важнейшего положения и определяет современную инфузионно-трансфузионную тактику восполнения острой массивной акушерской кровопотери.

Развитие этого подхода заключатся в том, что, учитывая необходимость сокращения негативных последствий переливания больших количеств свежезамороженной плазмы, следует уже на ранних стадиях кровопотери активно использовать вместо нее комплекс из коллоидного раствора (желательно растворы гидроэтилкрахмала) и кристаллоидных растворов в соотношении не менее 1 : 2 по объему соответственно. Их введение в необходимом количестве не только быстро и надежно восстанавливает гемодинамические показатели, прежде всего среднее артериальное давление, но и одновременно улучшает реологические свойства крови, обеспечивает активную микроциркуляцию в пораженных тканях и органах и репарацию (восстановление) порозных стенок кровеносных сосудов. По показаниям применение коллоидного раствора должно быть дополнено введением препаратов факторов свертывания крови или свежезамороженной плазмы (табл. 2).

Ошибочный диагноз "атонического маточного кровотечения" нередко постулирует необходимость полостной операции - удаление матки, проведение которой в условиях гипо-коагуляционного синдрома ДВС крайне опасно и именно оно сопровождается высокой смертностью. Зачастую акушер-гинеколог вынужден идти на повторную операцию, думая, что где-то остался кровоточащий сосуд (так как в брюшной полости вскоре после операции вновь обнаруживается жидкая кровь). Ведь в условиях гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС кровоточивость носит системный характер, так как она обусловлена дефицитом в системе гемостаза её составляющих - плазменных факторов и тромбоцитов. Из матки при этом кровь течет только потому, что там раневая поверхность (после удаления плаценты) больше, чем в других местах. После экстирпации матки кровоточат швы, наложенные и в брюшной полости, и на коже.

Ошибкой следует считать и переливание в этой ситуации цельной крови и эритроцитной массы. Если в нормальных условиях толщина стенки лёгочной альвеолы составляет несколько микрон, а капилляры едва видны, то при синдроме ДВС капилляры резко расширены, "заболочены" эритроцитарными скоплениями ("сладж"). В этих условиях диффузия кислорода в легких и, следовательно, оксигенация крови резко снижена, а переливание эритроцитной массы только усугубляет их скопление в легочных капиллярах и приводит не к улучшению оксигенации, а к её дальнейшему ухудшению. Родильницы в это время очень бледны не из-за потери эритроцитов, а из-за централизации кровообращения - спазма и запустевания сосудов кожи, мышц.

Поражение почек обусловлено либо глубокой гипотонией на фоне синдрома ДВС, либо, к сожалению, ошибочным из-за паники и суеты переливанием несовместимой по группе АВО или резус эритроцитной массы. В этих случаях понадобится, как правило, назначение гемодиализа, условия для проведения которого обычно отсутствуют в родильных домах.

Высокая смертность, также обусловлена и запоздалым переводом родильницы в спе-циализированное реанимационное отделение как из-за ошибок в определении тяжести со-стояния и прогноза, так и из-за явно переоцениваемой нетранспортабельности женщины. Современные реанимобили позволяют, особенно в городских условиях, пересмотреть критерии транспортабельности. В связи с этим, крайне важно всячески сократить время принятия решения о переводе роженицы в специализированное реанимационное отделение.

IV. Современные технологии оказания неотложной инфузионно-трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере

IV. 1. Негативные последствия применения цельной крови и ее препаратов

Требования снижения стоимости лечения, а также постоянно возрастающая, несмотря на все усилия, угроза заражения людей возбудителями инфекций, передаваемых при переливании цельной крови, ее препаратов (свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и пр.), последствия имплантации этих препаратов при их трансфузии настоятельно требуют максимального снижения числа гемотрансфузий и всяческого обоснованного ограничения введения цельной крови и ее препаратов. Это возможно при их адекватной замене современными инфузионными растворами.

Среди инфекций, риск передачи которых при переливании крови особенно высок, такие опасные возбудители как вирус СПИДа, вирусы гепатита В и других гепатитов, цитомегаловирус, Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2, возбудители сифилиса, йерсиниозов, малярии, спонгиоформной энцефалопатии (болезнь Крейцфельда-Якоба) и другие.

Не менее опасны и неинфекционные риски, к числу которых принадлежат острые и отсроченные гемолитические реакции, аллергии и анафилактические реакции, связанные с трансфузиями препаратов крови острые поражения легких, посттрансфузионная пурпура, аллоиммунная тромбоцитопения, реакция "трансплантат против хозяина", а также циркуляторные перегрузки, гипотермия, гипокальциемия, коагулопатии, возникающие при введении более 1,5 литра трансфузионного препарата.

В сравнении с современной инфузионно-трансфузионной практикой передовых стран в России в несколько раз выше использование свежезамороженной плазмы как в расчете на 1 койку, или на 100 пролеченных больных, так и при оценке соотношения использования свежезамороженной плазмы с использованием эритроцитной массы.

Основная причина заключается в неоправданно расширенных по современным представлениям показаниях для применения свежезамороженной плазмы. Использование свежезамороженной плазмы должно быть ограничено лишь необходимостью восполнения факторов свертывания. Принятые до настоящего времени в России нормы расхода компонентов донорской крови, а также формулы расчета их применения не соответствуют ни фактическому среднему использованию, ни современной тактике инфузионно-трансфузионной терапии.