РОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Информация предоставлена: Советник директора ГНЦ РАМН И.Никитин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МОСКВА,2000

Утверждены Заместителем Министра здравоохранения РФ О.В.Шараповой

25 Февраля 2000

Методические рекомендации подготовлены

директором Гематологического научного центра РАМН,

академиком РАМН А.И. Воробьёвым,

главным трансфузиологом МЗ РФ,

доктором медицинских наук, проф. В.М. Городецким,

главным анестезиологом-реаниматологом Москвы

доктором медицинских наук И.В. Молчановым,

директором Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

член-корреспондентом РАМН, доктором медицинских наук ,

проф. В.И. Краснопольским,

доктором медицинских наук Н.Р. Панченковым,

кандидатом медицинских наук М.Д. Фоминым,

кандидатом биологических наук О.А.Гольдиной, Ю.В.Горбачевским.

Предназначены для врачей акушеров-гинекологов, трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов, фармакологов.

I. Введение

Проблема акушерской кровопотери продолжает оставаться актуальной для всех вра-чей, занимающихся родовспоможением - акушеров-гинекологов, трансфузиологов, анесте-зиологов-реаниматологов, коагулологов, фармакологов.

До сих пор среди причин материнской смертности кровотечения занимают ведущее место, составляя в России в 1997 г. по данным Министерства здравоохранения РФ 30%. Если учесть, что в основе других причин смерти беременных женщин, в частности, нарушенной внематочной беременности, абортов, перитонита, заражения крови, острой почечной недос-таточности, полиорганной патологии, как правило, лежит массивная кровопотеря, то указан-ные 30%, по меньшей мере, можно удвоить.

Известно, что объём физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,5% от массы тела беременной женщины (300 - 400 мл). Такая кровопотеря не требует трансфузиологической помощи. Однако лишь 62 - 65% родов через естественные пути со-провождаются подобной кровопотерей, почти в 30 - 32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3 - 8% родов кровопотеря составляет более1000 мл.

Кесарево сечение, выполняемое всё более часто, - рост с 69,0 на 1000 родов в 1990 го-ду до 121,5 на 1000 родов в 1997 году, также сопровождается кровопотерей, которая лишь в 12% случаев менее 500 мл, в 58% составляет от 500 мл до 1000 мл, в 22% - от 1000 мл до 1500 мл, в 5% - от 1500 мл до 2000 мл и в 3% превышает 2000 мл. В 1997 г. только в учреж-дениях Министерства здравоохранения РФ было выполнено 149288 операций кесарева сече-ния.

Приводимые цифры показывают, что немалая часть родильниц нуждается в инфузи-онно-трансфузионной помощи, которая, будучи адекватной, своевременной и обоснованной, позволит резко сократить материнскую смертность, обусловленную потерей объема цирку-лирующей крови (ОЦК).

II.Физиологические изменения, обусловленные беременностью

Во время нормально развивающейся беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений, знание и учёт которых необходимы для диагностики и адекват-ной профилактике и терапии возможных осложнений.

Общая масса тела увеличивается в среднем на 12 кг (в 1,7 раза), при этом 75% этого уве-личения составляют масса тела плода, вес плаценты, матки и околоплодных вод, а также увеличение ОЦК, который начинает возрастать ещё в I триместре. Во II триместре беремен-ности прирост ОЦК максимальный. В итоге, в конце III триместра ОЦК, в среднем, на 40-50% (в 1,4 - 1,5 раза) превышает исходный, составляя 74 мл/кг массы тела, что почти на 1,5 - 2,0 л больше, чем у небеременной женщины.

Однако внутрисосудистые объёмы циркулирующей плазмы и эритроцитов увеличивают-ся в различной пропорции. Объём плазмы возрастает с 2,5 л до 3,8 л (в 1,5 раза) к 40 неделе беременности, а объём циркулирующих эритроцитов к этому сроку увеличивается с 1400 мл до 1650 мл (в 1,2 раза). В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции или анемии разведения, когда концентрационные показатели гемоглобина и гематокрита снижаются (0,79 - 0,84 от исходного). Феномен физиологической гемодилюции имеет свои пределы, и если уровень гемоглобина у беременной женщины падает ниже 110 г/л, то врач должен заподозрить наличие у женщины дефицита железа.

Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе поддерживают усиленный кровоток в матке и обеспечивают оптимальные условия для жизнедеятельности матери и плода. Уже в конце I триместра наблюдается увеличение сердечного выброса с 4,5 л/мин до 6,8 л/мин (в 1,5 раза) как за счёт увеличения ударного объёма сердца, так и вследствие роста числа сердечных сокращений. При этом общее периферическое и лёгочное сопротивление снижаются, поэтому центральное венозное давление остаётся нормальным. Кровоток в матке увеличивается с 50 мл/мин в начале беременности до 500 мл/мин (в 10 раз) перед родами.

Лёгочные функции также значительно изменяются. Для беременных характерна нарас-тающая тенденция к гипервентиляции. К концу беременности минутный объём дыхания ро-жениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счёт увеличения объёма вдоха и частоты дыхания, достигая 10 л/мин. Рост минутного объёма дыхания и кровотока сопровождается ростом дос-тавки кислорода и увеличением его потребления при снижении артерио-венозной разницы по кислороду. Треть прироста потребления кислорода идёт на покрытие возросшей работы сердца, почти половина потребляется почками, остальная часть - маткой и плацентой. Фи-зиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния (pCO2 снижается до 20 мм рт. ст. во время схваток), которая является важнейшим условием нормальной трансплацен-тарной диффузии CO2 от плода к матери.

Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается неко-торое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтра-ции со 100 до 150 мл/мин/м2 (в 1,5 раза). Одновременно существенно увеличивается реаб-сорбция натрия, благодаря чему увеличивается общая вода тела.

Особого внимания заслуживают наблюдаемые во время беременности и родов изменения в системе свёртывания крови. В течение неосложнённой беременности происходит увеличе-ние концентрации плазменных факторов свёртывания. Наиболее значительно увеличивается уровень фактора I (фибриногена) - в среднем с 2,5 до 3,8 г/л (в 1,5 раза), а также факторов VII, VIII, IX и X. Отмечается снижение уровня ингибиторов коагуляции, особенно протеина S (на 40 - 50% (в 1,7 - 2,0 раза от исходного к 12 неделе беременности). Уровень протромби-на, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время кровотечения могут оставаться при этом не измененными, как и уровень антитромбина III, хотя последний зачас-тую снижается при заболеваниях печени.

Происходят изменения в фибринолитическую системе. В плаценте образуется и поступает в плазму матери ингибитор активации плазминогена (PAI-2), регулирующий фибринолитическую активность наряду с другим ингибитором активации плазминогена (PAI-1), которые блокируют тканевой активатор плазминогена, предотвращая образование плазмина.

Таким образом, в организме беременной женщины происходит комплекс изменений, в том числе подготавливающих её к кровопотере в родах, учёт которых необходим при оказании инфузионно-трансфузиологического пособия, особенно в условиях осложнённых родов, сопровождаемых острой массивной кровопотерей.

III. Патогенез острой массивной кровопотери

III.I. Определение острой кровопотери

Острая кровопотеря представляет собой самое распространенное повреждение организма на всем пути эволюции. Во многих случаях физиологические потери крови не ведут к значительному нарушению жизнедеятельности и могут оставаться без вмешательства врача.

Определение острой кровопотери, требующей инфузионно-трансфузионного вмешательства, сопряжено с обязательным анализом и учетом большого количества особенностей, поскольку именно анализ этих особенностей дает врачу право проводить или не проводить весьма опасную операцию переливания компонентов крови.

Острую кровопотерю принято считать массивной, требующей интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, если в течение 1-2 часов ориентировочно оценённая потеря крови составила не менее 30% её первоначального объема. При этом регистрируются признаки шока - спадение периферических вен (симптом пустых сосудов), стойкое снижение артериального давления, уменьшение почасового диуреза, выраженная бледность конъюнктив. Каждый из пунктов этого определения и описания признаков шока требует объяснения и уточнения применительно к состояниям беременности и родов.

Объем кровопотери даже при плановой операции измерить трудно, а при внутреннем кровотечении - практически невозможно. Симптом пустых сосудов довольно надежен в обычных условиях, но не под наркозом. Снижение среднего артериального давления у роженицы до показателей менее 60 мм рт. ст. при наличии кровопотери характеризует в какой-то мере её массивность, но для больной с индуцированной беременностью гипертонией такие цифры катастрофичны, а на фоне предшествующей гипотонии не столь опасны и, по крайней мере, не являются безусловным аргументом в пользу немедленного применения средств инфузионно-трансфузионной терапии. Выраженная бледность конъюнктив представляется надежным признаком глубины малокровия. Кроме того, массивная кровопотеря может сопровождаться и появлением одышки, участием в акте вдоха мышц шеи, крыльев носа, и тахикардией (хотя при внутреннем кровотечении пульс может и замедляться).

На массивную кровопотерю организм отвечает несколькими стандартными реакциями, направленными на создание условий, способствующих остановке кровотечения, с одной стороны, а с другой, на обеспечение транспорта кислорода в жизненно важные органы и системы. Транспорт кислорода будет обеспечиваться в "порядке важности" (сердце - легкие, головной мозг, печень, почки). Секреторные железы желудочно-кишечного тракта будут функционально подавлены (отсюда - важнейший симптом кровотечения, внутреннего в том числе, - сухость во рту): почти остановится перистальтика кишечника, уменьшится мочеотделение, сосуды кожи и мускулатуры будут в спавшемся состоянии (периферическая вазоконстрикция).

Наряду с перечисленными компенсаторными реакциями происходит увеличение отдачи кислорода в ткани и повышение его утилизации.

Вместе с тем в кровяное русло устремится лимфа, интерстициальная жидкость, происходит разведение крови - гемодилюция. Процесс разведения крови не является быстрым. Поэтому в первые часы при острой массивной кровопотере оценивать её тяжесть, ориентируясь на концентрацию гемоглобина, снижающуюся при разведении крови лимфой, нельзя: уровень гемоглобина в течение одного - двух, а иногда и более часов может оставаться близким к исходному, несмотря на массивную кровопотерю и выраженную бледность кожи. Из селезеночного депо, из кожи, из капилляров мышц в русло выбрасываются эритроциты. Происходит своеобразная аутотрансфузия компонентов крови и максимальная централизация кровообращения. Описанные физиологические реакции обеспечивают определенное восполнение объема циркулирующей крови, в какой-то мере - восполнение объема циркулирующих эритроцитов, и в совокупности - максимально возможное без специальной терапии сохранение транспорта кислорода и его потребления тканями.

Очень важную роль играет обездвиженность организма. Площадь капилляров работающей мышцы относится к площади покоящейся примерно как 20:1, при этом значительно снижена потребность в ОЦК и в доставке кислорода. Это все необходимо учитывать, определяя инфузионно-трансфузионную тактику терапии кровопотери.

Итак, в порядке физиологической защитной реакции на кровопотерю организм родильницы отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови, направлением кровотока в жизненно важные органы, функциональным подавлением других органов и функций, мобилизацией из депо эритроцитов, увеличением частоты дыхания, сердечного выброса, работы левого желудочка сердца, резким сокращением после родов потребности как в ОЦК, так и в кислороде (мышечный покой).