Электив на тему Сахарный диабет (текст) / 6 О диагнозе и лечении сахарного диабета

VI. О диагнозе и лечении сахарного диабета

Диагноз сахарного диабета часто можно поставить уже на основе жалоб больного на полиурию, полидипсию, полифагию, ощущение сухости во рту. Однако нередко необходимы специальные исследования, в том числе лабораторные.

Толерантность к глюкозе определяют, когда концентрация глюкозы в плазме венозной крови в пределах нормы, т.е. не превышает 6,4 ммоль/л (у детей 7,2 ммоль/л). Концентрация глюкозы больше 7,8 ммоль/л свидетельствует о сахарном диабете, и в этом случае нет необходимости проводить тест толерантности к глюкозе.

Гликозилированные гемоглобины. В крови человека содержится ряд гликозилированных гемоглобинов. Обычно определяют HbA1c, который содержится в наибольшей концентрации - в норме около 5% от всего гемоглобина; при диабете концентрация увеличивается в 2 - 3 раза. HbA1c определяют не только для диагностики, но и для контроля эффективности компенсации гликемии при инсулинотерапии. Это возможно потому, что концентрация гликозилированного гемоглобина пропорциональна усредненной концентрации глюкозы в крови за последние несколько недель.

Инсулин и С-пептид секретируются -клетками в эквимолярных количествах. В печени задерживается около 60% инсулина, поступающего с кровью воротной вены из поджелудочной железы, поэтому отношение концентраций С-пептид/инсулин в воротной вене и периферическом кровообращении при базальных условиях равно примерно 3/1 (или больше, поскольку из периферической крови инсулин удаляется с большей скоростью, чем С-пептид). С-пептид удаляется из организма в основном через почки. Суточная экскреция С-пептида составляет около 45 мкг, и пропорциональна суточной продукции инсулина. Т.о. по величине суточной экскреции С-пептида можно судить о функциональном состоянии -клеток.

Альбуминурия. В норме с мочой выводится за сутки в среднем 8 мг альбумина. Состояние, когда суточное выведение альбумина достигает 30 - 300 мг, называют микроальбуминурией; при этом концентрация альбумина в моче равна 20 - 200 мг/л. При ИЗСД микроальбуминурия редко бывает в период 5 - 10 лет после постановки диагноза диабета, а появившись - непрерывно увеличивается, на 15 - 40 % в год. Микроальбуминурия является предвестником диабетической нефропатии, которая развивается через 6 - 12 лет после начала микроальбуминурии.

Лечение сахарного диабета. В развитии ИЗСД выделяют ряд стадий:

1. генетическая предрасположенность

2. инициация аутоиммунной реакции

3. самоподдерживающаяся аутоиммунная реакция, начало разрушения b-клеток

4. утрата толерантности к глюкозе

5. манифестация диабета, явный диабет у С-пептид-положительных индивидов

6. полная (или почти полная) деструкция -клеток, инсулинозависимость

7. осложнения диабета

Патогенетические события, специфичные для каждой стадии, являются или могут быть мишенями для средств лечения.

Основные традиционные методы лечения ИЗСД - это диетотерапия, инсулинотерапия, а также специфические методы лечения осложнений.

К диете при лечении диабета предъявляются строгие требования: 4 - 5-кратный прием пищи в течение суток, исключить легкоусвояемые (“быстрые”) углеводы, полностью исключить употребление сахара, пива, спиртных напитков, сиропов, соков, сладких вин, пирожных, печенья, бананов, винограда и подобных им продуктов. Иногда соблюдение диеты можно использовать как единственный метод лечения. Однако гораздо чаще приходится прибегать и к другим методам, прежде всего к инсулинотерапии. Инсулинотерапия остается основным методом лечения. Она имеет целью поддержание нормогликемии, или, по-другому, компенсацию нарушений складирования энергоносителей, в основном гликогена и жиров.

Инсулин вводят с интервалами, которые определяются числом приемов пищи и ее составом, а также чувствительностью пациента к биологическому действию инсулина. Обычно требуются одна или две инъекции в день; три или больще инъекций в день лучше защищают от развития поздних осложнений. Однако контроль гликемии никогда не достигает той точности, которая обеспечивается нормальными островками Лангерганса: риск декомпенсации и кетоацидоза остается, и поздние осложнения тоже развиваются.

Сахаропонижающие препараты наиболее широко и эффективно применяются для лечения ИНСД. Они представляют собой производные сульфанилмочевины или бигуаниды. Механизм действия этих лекарств, найденных эмпирически, до сих пор остается не вполне ясным. Общим для них является то, что они снижают концентрацию глюкозы в крови.