МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Скопинский филиал ОГБОУ СПО «РМСК»

Сестринская история стационарного больного

По дисциплине _____________________________________________________

Специальность _____________________________________________________

Уровень подготовки ________________________________________________

Курс ________________________ Группа __________________________

Ф.И.О. студента ____________________________________________________

Ф.И.О. методического руководителя __________________________________

г. Скопин

20__ год

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления_______________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________

Отделение___________________________ Палата___________________________________

Переведен в отделение__________________________________________________________

Проведено койко- дней_________________________________________________________

Виды транспортировки на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_______________ Резус- принадлежность______________________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ________________________

_____________________________________________________________________________1.Ф.И.О.______________________________________________________________________

2.Пол ________________________________________________________________________

3.Возраст _____________________________________________________________________

(полных лет, для детей до года – полн.месяцев, до 1 мес.- дней)

4.Постоянное место жительства: _________________________________________________

(город, село, написать адрес, номер тел., родствен.)

5.Место работы, профессия, должность____________________________________________

(для уч- ся – место учебы, для детей- детское

учреждение, для инвалидов – род и группа инв-ти, И.О.В. (да, нет)подч.)

6.Кем направлен больной _______________________________________________________

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8.Врачебный диагноз: основное заболевание_______________________________________

осложнения___________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Причина обращения___________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.Источник информации________________________________________________________

(пациент, семья, мед.документы, медперсонал)

3. Жалобы пациента:

- в настоящий момент _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни:

- когда началась ____________________________________________________________

- как началась ______________________________________________________________

- как протекала _____________________________________________________________

- проводимые исследования __________________________________________________

- лечение, его эффективность _________________________________________________

История жизни:

- бытовые условия __________________________________________________________

- условия труда, профвредности, окружающая среда______________________________

- перенесенные заболевания, операции _________________________________________

- половой анамнез (начало менс., периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст) __ __________________________________________________________________________

- Аллергический анамнез:

непереносимость пищи ___________________________________________________

непереносимость лекарств ________________________________________________

непереносимость бытовой химии ___________________________________________

- особенности питания (что предпочитает) ______________________________________

- вредные привычки (со скольких лет, сколько в день)____________________________

- прививочный анамнез ______________________________________________________

- Духовный статус

- образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _______ __________________________________________________________________________

- Социальный статус

(роль в семье, на работе (школе), финансовое положение)

- Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

А)Физические данные: _________________________________________________________

1.Оценка тяжести состояния (удовл., ср.тяжести, тяжелое (подчеркнуть) )

2.Сознание ясное_______________________________________________________________

3.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: _______________________________________________________________

5.Рост____________________________ Вес________________________________________

6.Тип конституции_____________________________________________________________

7.Состояние кожи и слизистых оболочек (тургор, влажность) _______________________

Цвет, дефекты, отеки ___________________________________________________________

Лимфоузлы (увеличены) ________________________________________________________

Возможность пациента общаться : да нет _________________________________________

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена ____________________________

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует ____________________________

Слух: нормальный, снижен, отсутствует _____________________________