- •Вопросы
- •190. Пациент поступил с предварительным диагнозом: «Сахарный диабет».
- •191. У пациента диагноз: «Хронический диффузный гломерулонефрит в стадии обострения». Ы Вёрстка. К Таблице 142, 143 подписи нет
- •192. У юноши свищ тонкого кишечника с длительной потерей кишечного сока.
- •193. У пациента тяжёлая форма токсического поражения печени и почек с олигурией. Ы Вёрстка. К Таблице 144, 145 подписи нет
- •194. У мужчины острая недостаточность левого желудочка сердца с развитием отёка лёгких.
- •195. Пациенту проводится операция с применением ивл. Ы Вёрстка. К Таблице 146, 147 подписи нет
- •196. У пациента неукротимая рвота, тетания.
- •197. У пострадавшего сотрясение головного мозга, сопровождающееся повторной рвотой и одышкой. Ы Вёрстка. К Таблице 148, 149 подписи нет
- •198. У больного острая кровопотеря.
- •199. В реанимации женщина после операции по удалению тромба брюшного отдела аорты. Ы Вёрстка. К Таблице 150, 151 подписи нет
- •200. У ребенка гемолитическая анемия неясной этиологии.
- •201. У пострадавшего сотрясение головного мозга, повторная рвота. Ы Вёрстка. К Таблице 152, 153 подписи нет
- •202. Кровь взята у пациентки после приступа истерии.
- •203. Пациент госпитализирован 9 дней назад с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Ы Вёрстка. К Таблице 154, 155 подписи нет
- •* Резко выраженный анизоцитоз эритроцитов (микроцитоз). ** в крови: высокий титр IgG, IgM, факторов комплемента; увеличено содержание непрямого билирубина
- •* В мазке: полихроматофилия эритроцитов, единичные нормобласты. ** Анизоцитоз эритроцитов (макроцитоз).
- •* Резко выраженный анизоцитоз эритроцитов (микроцитоз). ** Реакция на пероксидазу положительная
- •Ы Вёрстка. К «171, 172» таблица без подписи
- •Ы Вёрстка. К «173, 174» таблица без подписи
- •Задачи 229 – 227 Определите изменения в анализах мочи. Назовите возможные причины их возникновения и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение по анализам.
- •Ы Вёрстка. К «185, 186» таблица без подписи
- •Задача 21
- •Заключение: лейкоцитоз нейтрофильный, сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево гипорегенераторный, индекс ядерного сдвига нейтрофилов 0,1. Других изменений нет. Анализ «б»
- •Заключение: лейкоцитоз нейтрофильный, гиперрегенераторный ядерный сдвиг нейтрофилов влево, индекс ядерного сдвига нейтрофилов 0,3.
- •2. Гемограмма «а» характерна для состояния пациента на первые сутки после ожога, а гемограмма «б» — 7‑е сутки.
- •3. Для окончательного заключения необходимо определение содержания альдостерона в крови. У данного пациента оно оказалось существенно повышенным. Это и подтверждает заключение, сделанное выше в п. 2.
- •Задачи 178-207 Определите тип гипоксии, назовите возможные причины возникновения и механизмы развития.
- •Ы Вёрстка Таблица к 130, 131 без номера
- •Ы Вёрстка. Таблица Заключение
- •20. Осложнениями основного заболевания являются (4)
- •10. По наследству не передаются следующие наследственные болезни: (3)
- •11. Наследственная предрасположенность играет существенную роль в возникновении и развитии: (3)
- •12. Основными механизмами реализации информации патогенных генов у взрослого человека являются: (6)
- •5. Повреждение клетки, обусловленное нарушением её энергетического обеспечения, может возникнуть при: (5)
- •6. Апоптоз отличается от некроза тем, что он: (5)
- •7. От патогенного действия свободных радикалов клетку защищают: (4)
- •8. Детергентное действие на клеточные мембраны оказывают: (3)
- •9. Чрезмерная активация свободнорадикальных и перекисных реакций вызывает: (5)
- •10. К ферментам антимутационной системы клетки относят: (3)
- •11. Неспецифическими проявлениями повреждения клетки являются: (6)
- •12. Обратимое ишемическое повреждение клетки характеризуется: (6)
- •13. К адаптивным механизмам, активирующимся при повреждении клетки, относят: (6)
- •19. О повреждении клетки свидетельствуют: (4)
- •20. Ишемическому повреждению клетки способствуют: (4)
- •21. Основными механизмами повреждения клеточных мембран являются: (4)
- •23. Амфифильные соединения в высоких концентрациях: (3)
- •25. Накопление избытка кальция в клетках вызывает: (5)
- •IV. Воспаление
- •1. Воспаление является типовой адаптивной реакцией организма, потому что: (4)
- •2. Причинами нарушения фагоцитоза на стадии внутриклеточного переваривания являются: (4)
- •3. К увеличению содержания ионов калия в воспалительном экссудате приводит: (4)
- •5. После в/в введения бактериального пирогена животному, как правило, наблюдается: (5)
- •16. Адаптивные эффекты лихорадки обусловлены: (7)
- •17. Компенсаторными реакциями у человека при повышении температуры окружающей среды являются: (3)
- •18. Гипертермия организма развивается в результате: (3)
- •19. Для стадии компенсации (адаптации) гипертермии характерны: (5)
- •20. Для стадии декомпенсации (деадаптации) гипертермии характерны: (6)
- •21. Компенсаторными реакциями у человека при общем охлаждении являются: (4)
- •22. Гипотермия организма развивается в результате: (3)
- •23. Для стадии компенсации (адаптации) гипотермии характерны: (5)
- •24. Для стадии декомпенсации (деадаптации) гипотермии характерны: (7)
- •5. Причинами относительного гипоинсулинизма являются: (4)
- •17. Основными причинами агликогенозовявляются: (2)
- •2. Верно то, что: (2)
- •3. Для лпвп характерны следующие свойства: (4)
- •4. Гиперлипопротеинемии вызывают: (4)
- •19. Компенсацию респираторного алкалоза обеспечивают: (5)
- •20. Компенсацию респираторного ацидоза обеспечивают:(4)
- •11. Причинами уменьшения кислородной ёмкости крови могут быть (4)
- •12. Разобщение биологического окисления в итохондриях могут вызвать: (4)
- •13. Увеличению кислородной ёмкости крови при умеренной повторной гипоксии способсвуют: (3)
- •2. Аутоиммунные болезни могут быть вызваны: (4)
- •3. Вторичные иммунодефициты как правило возникают при: (6)
- •4. Выделяют следующие механизмы развития иммунной толерантности: (5)
- •5. Первичными иммунодефицитами являются: (5)
- •12. К атопиям относят: (3)
- •13. Для развития атопий характерно: (3)
- •14. Верно то, что при развитии аллергических реакций цитотоксического типа: (5)
- •15. Медиаторами аллергии замедленного типа являются: (5)
- •16. Противоаллергические эффекты глюкокортикоидов обусловлены: (6)
- •17. Характерными признаками анафилактического шока являются: (5)
- •22. Для IgЕ Свойственно то, что они: (5)
- •23. Для аллергических реакций замедленного типа характерно: (3)
- •Хiii. Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли.
- •1. Деление клеток стимулируют: (3)
- •2. Для доброкачественных опухолей свойственно: (4)
- •2. Для токсического действия алкоголя на нервную систему характерно: (4)
- •7. Алкогольный абстинентный синдром характеризуется: (6)
- •14. При хроническом злоупотреблении алкоголем в крови обнаруживают: (5)
- •15. В патогенезе алкогольного гепатита важное значение придают: (4)
- •16. Соматическими последствиями длительного злоупотребления алкоголем являются: (5)
- •17. Развитию соматической патологии при длительном злоупотреблении алкоголем способствуют: (4)
- •18. Алкоголизм это: (1)
- •19. Макроцитоз эритроцитов и лейкопения у больных алкоголизмом обусловлены: (3)
- •20. В патогенезе алкогольной кардиомиопатии важную роль играют: (5)
- •13. Для торпидной (дизадаптивной) стадии шока характерны (5)
- •5. Мегалобластную анемию вызывают: (5)
- •7. Моноциты это: (4)
- •8. Основными механизмами развития лейкоцитозов являются: (3)
- •9. К основным механизмам лейкопений относят: (4)
- •4. Гематосаркома это: (3)
- •10. Для хронического миелолейкоза наличие в периферической крови следующих клеток: (1)
- •11. Для острого миелобластного лейкоза характерно наличие в периферической крови следующих клеток: (1)
- •12. Лейкопения может сочетаться с лейкемоидной реакцией:(1)
- •13. Верно то, что: (2)
- •24. Снижение эффективности иммунитета при хронических лимфолейкозах является результатом: (3)
- •11. Для тяжёлых форм гемофилии а и в характерно: (5)
- •19. Потребление кислорода сердцем увеличивает избыток в крови и кардиомиоцитах: (3)
- •20.Развитие «реперфузионных» аритмий (наблюдающихся при восстановлении коронарного кровотока в ранее ишемизированной зоне сердца) вызывает: (4)
- •7. Основными звеньями патогенеза перегрузочной сердечной недостаточности при пороках сердца являются: (2)
- •8. Верно то, что: (1)
- •9. Сердечную недостаточность посредством прямого повреждения миокарда могут вызвать: (4)
- •10. Причинами правожелудочковой сердечной недостаточности наиболее часто являются: (4)
- •11. Наиболее частыми причинами гипертонической болезни являются: (4)
- •12. К факторам риска развития гипертонической болезни относят: (5)
- •13. Патогенез гипертонической болезни включает следующие ключевые звенья: (4)
- •XXIV. Типовые формы патологии регионарного кровообращения
- •1. Реперфузия миокарда после его кратковременной (до 10 мин) ишемии, как правило, сопровождается: (4)
- •6. Для ишемии характерно: (4)
- •7. Основными причинами ишемии являются: (4)
- •8. Верно то, что: (3)
- •15. Верно то, что: (3)
- •16. Включению коллатерального кровообращения в зоне ишемии и вокруг неё способствуют: (4)
- •4. Сладж, как првило, развивается при: (5)
- •5. Сладж это: (1)
- •2. Основными причинами желудочной гипосекреции являются: (3)
- •3. К гастроинтестинальным гормонам, избыток которых вызывает гиперсекрецию панкреатического сока, относят:(2)
- •4. Причинами снижения секреторной активности поджелудочной железы являются: (5)
- •2. Для нарушений белкового обмена при печёночной недостаточности характерны: (5)
- •3. Уробилинурия наблюдается при желтухах: (2)
- •4. Непрямой (свободный) билирубин появляется в моче при желтехе: (1)
- •5. При прекращении или существенном уменьшении поступления жёлчи в кишечник наблюдается: (3)
- •12. Для выраженной гемолитической желтухи характерны: (3)
- •14. Для нефритического синдрома характерны: (3)
- •15. Артериальная гипертензия при хроническом диффузном гломерулонефрите развивается в результате: (3)
- •16. Развитию отёка при поражении паренхимы почек способствуют: (5)
- •2. К периферическим (внежелезистым) механизмам изменения активности гормонов относят: (4)
- •9. Секрецию адг стимулируют: (5)
- •10. Несахарное мочеизнурение (несахарный диабет) может возникнуть при нормальной продукции и поступлении в кровь адг: (1)
- •11. Поражение супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса может привести к: (4)
- •12. Для акромегалии характерны: (7)
- •13. После разрыва или сдавления ножки гипофиза наблюдается: (1)
- •14. При снижении выработки гормонов клетками зависимой от гипофиза железы в гипоталамусе и гипофизе усиливается секреция: (1)
- •15. Избыточная секреция стг может быть обусловлена: (3)
- •20. Введение в организм эстрогена оказывают следующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов у женщин: (2)
- •7. Для гиперкортицизма характерны: (5)
- •8. При гиперкортицизме наблюдается: (4)
- •9. Повышение ад при гиперкортицизме обусловлено: (6)
- •10. Для врождённого адреногенитального синдрома характерно: (3)
- •11. При врождённом адреногенитальном синдроме наблюдаются: (6)
- •13. Для болезни Иценко‑Кушинга характены:(4)
- •11. Для гипотиреоза характерны: (4)
- •12. В патогенезе диффузного токсического зоба основную роль играют: (3)
- •13. Повреждение сердечной мышцы при избытке йодсодержащих тиреоидных гормонов способствовают: (5)
- •9. В денервированной ткани наблюдается: (2)
- •10. При механическом повреждении нервного воокна: (2)
- •11. Существенное торможение нейронов вызывают:(3)
- •12. Денервационный синдром развивается в результате: (1)
- •13. Усиление спинномозговых рефлексов наблюдается при: (2)
- •14. В эксперименте устранить децеребрационную ригидность, вызванную повреждением ствола мозга между передним и задним четверохолмием можно путем: (5)
- •* Клетки Реншоу регистрируют сигналы от возвратной ветви аксонов ‑мотонейронов. Аксоны клеток Реншоу образуют тормозные синапсы с перикарионами этих мотонейронов.
- •15. В патогенезе энцефалопатии при печёночной коме существенное значение имеют: (4)
- •16. В патогенезе нейрогенной дистрофии клеток денервированного органа имеют значение: (3)
- •17. Особенностями патологической системы, лежащей в основе развития нейропатологических синдромов, являются: (4)
- •18. Комплекс гиперактивных нейронов патологической системы формируется при: (5)
- •19. На раннем этапе острого ишемического повреждения нейронов головного мозга важное значение приобретают следующие процессы: (5)
- •20. Повышение устойчивости нейронов головного мозга к гипоксическому повреждению наблюдается в условиях: (5)
- •XXXV. Типовые формы нейрогенных расстройств движения, чувствительности и трофики
- •1. Вернно то, что: (2)
- •15. При повреждении таламической области: (1)
- •16.Диссоциированное расстройство чувствительности, т.Е. Выпадение отдельных её видов при сохранении других возникает при: (1)
- •17. Парестезия это: (1)
- •18. Для синдрома Броун-Секара характерно выпадение: (2)
- •19. Перекрестное уменьшение или выпадение всех видов чувствительности возникает при: (2)
- •20. Аморфосинтез это: (1)
- •XXXVI. Патофизиология боли
- •1. В отличие от физиологической, патологическая боль характеризуется: (5)
- •15. К условиям, способствующим развитию неврозов, относят: (3)
- •16. Для неврастении характерны: (4)
- •17. Для невроза навязчивых состояний:свойственны: (3)
- •18. Истерический невроз проявляется: (6)
- •II. НаследственнОсть и патологиЯ
- •III. Повреждение клетки
- •IV. Воспаление
- •V. Типовые Нарушения теплового баланса организма. Лихорадка
- •VI. Типовые нарушения углеводного обмена.
- •VII. Типовые Нарушения липидного обмена. Атеросклероз
- •VIII. Типовые Нарушения водного и электролитного обмена. Отёк
- •IX. Нарушения кислотно-щелочного равновесия
- •X. Гипоксия
- •XI. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма (иммунодефициты, патологическая толерантность, реакция «трансплантат против хозяина»)
- •XII. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма (аллергия)
- •XIII. Нарушения тканевого роста. Опухоли
- •XIV. Токсикомании. Наркомании. Алкоголизм
- •XV. АдаптациЯ. Стресс. Экстремальные состояния
- •XVI. Гиперволемии, гиповолемии, кровопотеря
- •XVII. Типовые формы патологии системы эритроцитов
- •XVIII. Типовые формы патологии системы лейкоцитов
- •XIX. Типовые формы патологии системы крови. Гемобластозы
- •XX. Типовые формы патологии системы тромбоцитов. Нарушения гемостаза
- •XXI. Типовые формы патологии сердца. Коронарная недостаточность. АритмИи
- •XXII. Типовые формы патологии сердца. Сердечная недостаточность
- •XXIII. Типовые формы Нарушения системного уровня артериального давления
- •XXIV. Типовые формы патологии регионарного кровообращения
- •XXV. Типовые формы Нарушения микроциркуляции
- •XXVI. Типовые формы патологии газообменной функции лёгких
- •XXVII. Типовые формы Нарушения пищеварения в желудке и кишечнике
- •XXVIII. Типовые формы патологии печени. Желтухи
- •XXIX. Типовые формы патологии почек
- •XXX. Общая этиология и патогенез эндокринных расстройств
- •XXXI. Типовые формы патологии гипоталамуса и гипофиза
- •XXXII. Типовые формы патологии надпочечников
- •XXXIII. Типовые формы патологии щитовидной железы
- •XXXIV. Общая пато логия нервной системы
- •XXXV. Нейрогенные расстройства движения, чувствительности и трофики
- •XXXVI. Патофизиология боли
- •XXXVII. Неврозы
Задачи 229 – 227 Определите изменения в анализах мочи. Назовите возможные причины их возникновения и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение по анализам.
229*,230
|
|
229 *
|
230
|
|---|---|---|---|
|
Диурез |
800 мл |
2800 мл |
|
Плотность |
1,029 |
1,009 |
|
Белок |
1 г/л |
2 г/л |
|
Глюкоза |
нет |
нет |
|
КТ |
нет |
нет |
Микроскопия осадка |
|
|
|
|
Эритроциты |
(в том числе выщелоченные) 40–50 в поле зрения; единичные гиалиновые и эритроцитарные цилиндры |
Единичные в поле зрения, выщелоченные; единичные гиалиновые цилиндры |
|
Дополнительные данные: |
||
|
АД |
165/105 мм рт.ст. |
185/100 мм рт.ст. |
|
Мочевина крови |
16 ммоль/л |
836 ммоль/л |
|
|
Высокое содержание антистрептолизина О в плазме крови |
|
231,232
|
231
|
232
|
Диурез |
1000 мл |
1600 мл |
Плотность |
1,037 |
1,025 |
Белок |
33 г/л |
нет |
Глюкоза |
нет |
2,5% |
КТ |
нет |
нет |
Микроскопия осадка |
Зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве |
|
Дополнительные данные: |
||
|
АД 120/65 мм рт.ст. |
ГПК 80 мг%. |
|
Остаточный азот крови 35 мг% |
|
233, 234
Ы Вёрстка. К «185, 186» таблица без подписи
|
233
|
234
|
Диурез |
5500 мл |
340 мл |
Плотность |
1,040 |
1,035 |
Белок |
нет |
1,5 г/л |
Глюкоза |
4% |
нет |
КТ |
Да |
нет |
Микроскопия осадка |
|
Эритроциты 30–35 в поле зрения, Зернистые и эритроцитарные цилиндры 2–3 в поле зрения. |
Дополнительные данные |
ГПК 300 мг% |
Мочевина крови 1680 ммоль/л Клиренс 28 мл/мин АД 145/100 мм рт.ст. |
235,236
|
235
|
236
|
Диурез |
165 мл |
3800 мл |
Плотность |
1,015 |
1,014 |
Белок |
3,5 г/л |
нет |
Глюкоза |
нет |
нет |
КТ |
нет |
нет |
Микроскопия осадка |
Единичные выщелоченные эритроциты и гиалиновые цилиндры в поле зрения |
Единичные гиалиновые цилиндры в препарате |
Дополнительные данные |
АД 90/40 мм рт.ст. Мочевина крови 328 ммоль/л Клиренс 18 мл/мин |
АД 115/80 мм рт.ст. 6,5 ммоль/л
118 мл/мин |
237
Диурез |
1600 мл |
Глюкоза |
1,5% |
Плотность |
1,020 |
КТ |
нет |
Белок |
нет |
ТК суточной мочи |
5 мэкв/л |
Микроскопия осадка: в большом количестве кристаллы солей |
|||
Дополнительные данные: |
|||
реакции на цистеин и аргинин в моче положительные повышено содержание фосфатов ГПК 95 мг% |
|||
МОДУЛЬ: НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ
При решении задач 238 – 244 ориентируйтеь на значения приведённых ниже показателей нормального диапазона для взрослого человека.
Билирубин прямой 5 мкмоль/л
Билирубин непрямой 1,7 – 17 мкмоль/л
АЛТ крови 0 – 45 Е/л; АСТ крови – 35 Е/л
Ы Вёрстка. Таблица без подписи
Задачи 238 – 244
Определите изменения в анализе. Назовите их возможные причины и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение.
Знак «–» означает, что показатель не определялся или не выявляется методами лабораторной диагностики, либо отсутствует в данном биоматериале.
238*
|
кровь |
моча |
экскременты |
Билирубин общий |
58 мкмоль/л, |
– |
– |
Билирубин прямой |
3,5 мкмоль/л |
нет |
– |
Уробилиноген (ин) |
Обнаружен в большом кол-ве |
Обнаружен в большом кол-ве |
– |
Стеркобилиноген (ин) |
Увеличен |
Увеличен |
увеличен |
Жёлчные кислоты |
Нет |
Нет |
– |
239
|
Кровь |
Моча |
Экскременты |
Билирубин общий |
122 мкмоль/л |
– |
– |
Билирубин прямой |
4,5 мкмоль/л |
«следы» |
‑ |
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
‑ |
Стеркобилиноген (ин) |
уменьшен |
уменьшен |
уменьшен |
Жёлчные кислоты |
обнаружены |
обнаружены |
‑ |
Активность АЛТ |
410 Е/л |
|
|
Активность АСТ |
155 Е/л |
|
|
240
|
Кровь |
Моча |
Экскременты |
Билирубин общий |
42мккмоль/л |
– |
– |
Билирубин прямой |
2 мкмоль/л |
нет |
– |
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
– |
Стеркобилиноген (ин) |
норма |
норма |
норма |
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
– |
241
|
Кровь |
Моча |
Экскременты |
Билирубин общий |
73,5 мкмоль/л |
– |
– |
Билирубин прямой |
44 мкмоль/л |
обнаружен |
– |
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
– |
Стеркобилиноген (ин) |
«следы» |
«следы» |
уменьшен |
Жёлчные кислоты |
обнаружены |
обнаружены |
– |
Активность АЛТ |
80 Е/л |
– |
– |
242
|
Кровь |
Моча |
Экскременты |
Билирубин общий |
4,4 мг% |
– |
– |
Билирубин прямой |
0,35 мг% |
«следы» |
– |
Уробилиноген (ин) |
обнаружен |
обнаружен |
– |
Стеркобилиноген (ин) |
увеличен |
увеличен |
норма |
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
– |
Активность АЛТ |
увеличена |
– |
– |
243
|
Кровь |
Моча |
Экскременты |
Билирубин общий |
42 мкмоль/л |
– |
– |
Билирубин прямой |
2 мкмоль/л |
нет |
– |
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
– |
Стеркобилиноген (ин) |
увеличен |
увеличен |
увеличен |
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
– |
Активность АЛТ |
22 Е/л |
– |
– |
244
|
Кровь |
Моча |
Экскременты |
Билирубин общий |
80 мкмоль/л |
– |
– |
Билирубин прямой |
12,5 мкмоль/л |
обнаружен |
– |
Уробилиноген (ин) |
нет |
нет |
– |
Стеркобилиноген (ин) |
нет |
нет |
«следы» |
Жёлчные кислоты |
нет |
нет |
– |
Активность АЛТ |
36 Е/л |
– |
– |
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ:
АЛГОРИТмы и ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ
Задача 7*
Беременная М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат болен фенилкетонурией. М. интересует вопрос, какова вероятность, что ее дети будут страдать фенилкетонурией. Обследование женщины М. и её супруга не выявило отклонений в состоянии их здоровья.
Вопросы
1. Каков тип наследования фенилкетонурии и чем этот тип характеризуется?
2. Какова вероятность развития фенилкетонурии у детей женщины М., если частота фенилкетонурии в популяции, к которой принадлежат М. и ее супруг, равна 1 случай на 10000 человек?
3. Каковы проявления фенилкетонурии и что является их причиной?
4. Какой белок (фермент, структурный белок, рецептор, мембранный переносчик) кодируется аномальным геном при данной форме патологии?
5. Каким образом осуществляется распознавание этой болезни у новорождённых?
6. Как можно предупредить развитие фенилпировиноградной олигофрении у детей?
Ответы
1. Фенилкетонурия наследуется по аутосомно‑рецессивному типу. Этот тип наследования патологии характеризуется следующим: больной ребенок рождается у здоровых гетерозиготных родителей; болеют мужчины и женщины; заболевание передают и мужчины, и женщины; вероятность наследования 25% (если родители гетерозиготны); в гомозиготном состоянии, как правило, наблюдается полная пенетрантность, заболевание протекает со сравнительно одинаковой тяжестью у разных больных; симптомы болезни, как правило, выявляются в раннем детском возрасте; новые мутации крайне редки; заболевание возникает в результате мутаций генов, кодирующих синтез ряда ферментов (в подавляющем большинстве случаев — фенилаланин гидроксилазы).
2. Поскольку фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу ею болеют только лица, гомозиготные по патологической аллели. Брат М. болен феликетонурией – следовательно родители М. гетерозиготны по патологической аллели. Поэтому вероятность того, что М. - носитель патологической аллели равна 50%. Если частоту патологической аллели в популяции обозначить буквой P, а частоту нормальной аллели буквой N, то частота заболевания будет равна P2. Для фенилкетонурии Р равняется 1/100. Поскольку Р + N = 1, то N= 99/100. Из уравнения Харди-Вайнберга (P2 + 2PN + N2 = 1) следует, что частота гетерозигот по аллели фенилкетонурии (2PN), равна 2 х 1/100 х 99/100, то есть примерно 1/50 (так как величина 99/100 близка к 1). Таким образом, супруг М. с вероятностью 1/50 является носителем гена фенилкетонурии. Отсюда, вероятность того, что у М. будут дети, больные фенилкетонурией, равна ¼ х 1/2 х 1/50 = 1/400.
3. Проявляется фенилкетонурия олигофренией, патологическими рефлексами, эпилептическими припадками. Другое название этого заболевания – фенилпировиноградная олигофрения. Причины олигофрении точно не установлены. Предполагается повреждение нервных клеток продуктами метаболизма фенилаланина, возможно, фенилпируватом. Может иметь значение дисбаланс аминокислот в ЦНС.
4. В основе патогенеза большинства случаев заболевания – утрата клетками способности синтезировать фермент, превращающей фенилаланин в тирозин.
5. Существует ориентировочная проба с хлорным железом (тестируют мочу на пелёнках). Скрининговая программа (в том числе федеральная программа в России) предусматривает определение уровня фенилаланина в плазме крови, фенилпирувата в моче. Кровь у новорождённых берут на 3–5‑й день после рождения, т.е. ещё в родильном доме (ранее 3 дней неэффективно из-за большого числа ложноотрицательных заключений). В случае положительного результата проводится уточняющая биохимическая диагностика. Это более сложная процедура, иногда многоэтапная. Во-первых, необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и, во-вторых, разобраться в её причине. Она может быть обусловлена типичной (классической) фенилкетонурией (недостаточность фенилаланин гидроксилазы), вариантными или атипичными формами этой болезни, резистентными к диетотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией (доброкачественной), другими формами нарушения метаболизма.
6. Развитие болезни можно предотвратить, если значительно снизить приём фенилаланина с пищей. Такой диеты рекомендуется придерживаться постоянно.
Задача 12*
В стационар поступил пациент Д., 56 лет, у которого в течение одного месяца было два церебральных ишемических эпизода, развивавшиеся остро на фоне длительных пароксизмов мерцательной аритмии с расстройствами сознания, судорогами в правых конечностях, нарушениями речи, правосторонним гемипарезом (который затем полностью регрессировал) и левосторонним гемипарезом.
Диагноз при поступлении: повторные ишемические инсульты в бассейнах левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии и правой средней мозговой артерии с афазией и левосторонним гемипарезом. На магнито-резонансной томограмме (МРТ) множественные очаги ишемии мозга в правой теменной и левой затылочной долях.
Вопросы
1. Какова причина множественных очагов ишемии мозга у Д.?
2. Каковы основные звенья механизма ишемического повреждения клеток головного мозга при ишемическом инсульте?
Ответы:
1. Причиной очагов ишемии мозга у Д. являются множественные тромбоэмболы. Тромбы образовались в камерах сердца во время повторных длительных эпизодов мерцательной аритмии.
2. Основными звеньями механизма повреждения клеток головного мозга при их ишемии («ишемического каскада») являются: накопление в головном мозге избытка возбуждающих аминокислот – глутамата, аспартата и др. (это специфично для нервной ткани) > открытие под влиянием возбуждающих аминокислот Ca2+/Na+ каналов нейронов > избыточный ток ионов кальция в нейроны > накопление в них избытка ионов кальция > расстройство процессов энергообеспечения клеток > накоплние в них избытка молочной кислоты с развитием лактат-ацидоза > активация Са2+-кальмодулин зависимых ферментов: протеаз, фосфолипазы А2, NO-синтазы > повышение синтеза N0 с чрезмерной генерацией активных форм кислорода и цитотоксических продуктов липопероксидации > подавление энергетических и синтетических процессов в клетках, повреждение их мембран и ферментов > дисбаланс ионов и жидкости > массированный апоптоз и некроптоз нейронов.
Задача 17*
У пациента П. 65 лет с хроническим бронхитом после перенесённого инфаркта миокарда развились признаки вялотекущей пневмонии: кашель с умеренным количеством вязкой мокроты, притупление в нижнезадних отделах лёгких при перкуссии, мелкопузырчатые хрипы при аускультации, слабо выраженная лихорадка. Анализ крови: эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до промиелоцитов, ускорение СОЭ, гиперглобулинемия.
Вопросы
1. Каковы возможные причины слабой выраженности воспалительного процесса у П.?
2. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у П.?
3. С помощью каких мероприятий можно повысить у П. эффективность адаптивных механизмов (назовите их), развивающихся при воспалении?
Ответы
1. Вялое течение воспаления у П. можно объяснить гипоксией, иразвившейся в связи с недостаточностью лёгочного кровообращения, гиповентиляцией лёгких, изменениями реологических свойств крови.
2. Кашель возникает при раздражении эпителия бронхов накапливающейся слизью; притупление при перкуссии в нижне‑задних отделах обусловлено отёком лёгких в результате уменьшения сократительной функции сердца; мелкопузырчатые хрипы при аускультации связаны со скоплением в просветах мелких бронхов и бронхиол жидкого секрета; лихорадка - результат образования пирогенных факторов в процессе воспаления; эритроцитоз является адаптивной реакцией организма на респираторную и циркуляторную гипоксию. Он обусловлен повышением секреции эритропоэтина при снижении HbO2 ниже 100 г/л; лейкоцитоз - следствие мобилизации лейкоцитов из костномозгового пула под действием ИЛ, образующихся в очаге воспаления; ускорение СОЭ обусловлено нарушением соотношения основных глобулиновых фракций крови, избыточным накоплением в крови белков острой фазы воспаления (Среактивного белка и амилоида), накоплением в плазме крови положительно заряженных веществ (белки, катионы).
3. Повысить у П. эффективность адаптивных механизмов можно путем стимуляции работы сердца и функции лёгких (например, применением дыхательной гимнастики); нормализацией реологических свойств крови (например, переливая кровь и кровезаменители).
Задача 20*
У пациентки С. 25 лет больной СПИДом, повысилась температура тела (38,9С), появились кашель с мокротой и боли в правом боку при дыхании. В крови лейкопения за счет снижения числа лимфоцитов и моноцитов. В мокроте большое количество слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, различных видов микроорганизмов. Выявлена положительная реакция на антигены трепонемы.
Вопросы:
1. Каковы возможные источники пирогенов у С.? Ответ обоснуйте.
2.Как объяснить развитие лихорадки у пациентки на фоне лейкопении?
3.Возможно ли возникновение эпизода лихорадки с наличием у пациентки СПИДа? Ответы аргументируйте.
Ответы
1.Источником первичных пирогенов в данном случае могут быть: – экзогенные пирогены (микроорганизмов, учитывая, что у С. положительная реакция на антигены трепонемы); – эндогенные пирогены, высвобождающиеся из разрушающихся лимфоцитов (в результате цитолитического действия ВИЧ); – вирусы.
2.Развитие лихорадки на фоне лейкопении обусловлено сохранностью гранулоцитарного ростка гемопоеза и гранулоцитов (как «поставщиков» эндогенного пирогена) в периферической крови, а также наличием в организме других источников вторичных пирогенов.
3.Возникновение у данной пациентки эпизода лихорадки связано как с самим СПИД, так как следствием его – присоединением вторичной инфекции (инфекционный плеврит, пневмония и др.).