Пневмонія
Інфекційне ураження легень в новонароджених може спричинюватись бактеріями, вірусами, мікоплазмами, хламідіями, спірохетами, найпростішими і грибами. Спектр потенційних збудників неонатальної пневмонії, як правило, відповідає спектру інфекційних агентів, що спричинюють сепсис новонароджених.
У разі розвитку природженої пневмонії інфекційний процес виникає внутрішньоутробно і дитина народжується з відповідними клінічними ознаками. Якщо передача збудника відбувається трансплацентарно, природжена пневмонія є одним з компонентів генералізованої внутрішньоутробної інфекції. Однак, найпоширенішою причиною захворювання є аспірація або заковтування інфікованих навколоплідних вод. Ці шляхи інфікування є типовими і для пневмоній, набутих під час пологів. Інфікування може також відбутись після народження діитини. Таким чином, за моментом інфікування розрізняють природжену (шляхи інфікування - трансплацентарний або висхідний/низхідний), набуту під час пологів (шлях інфікування – контамінаційний, аспіраційний) і постнатальну (нозокоміальну) пневмонію новонароджених. Як і в дорослих, окремою клінічною формою нозокоміальних пневмоній новонароджених є пневмонія, пов’язана зі ШВЛ. У випадку аспірації значної кількості інфікованих навколоплідних вод безпосередньо перед або під час пологів у перші години після народження можуть домінувати ознаки аспіраційного синдрому, і лише через 1-2 доби з’являються ознаки інфекційного захворювання загалом і ураження легень зокрема.
Рентгенологічно розрізняють дрібновогнищеву, вогнищеву, зливну, моно- і полісегментарну, а також інтерстиціальну форми пневмоній новонароджених, однак однозначно визначити кожну з них у конкретної дитини дуже складно (мал..53).
О
крім
часу виникнення і форми, класифікація
пневмоній у новонароджених передбачає
також визначення важкості (важка,
середньої важкості або легка), тривалості
(гострий перебіг – 2-6 тиж, підгострий –
7-11 тиж, затяжний – > 12 тиж), а також
особливостей (з ускладненнями чи без
ускладнень) їх перебігу.
Недоношені немовлята загалом вразливіші до інфекції, ніж доношені новонароджені. За даними різних авторів, від 15 до 40 % мертвонароджених дітей мають ознаки природженої пневмонії на автопсії.
Діагноз
Загалом діагноз пневмонії у новонароджених є достатньо складним з огляду на неспецифічність клінічних й інструментальних даних, а також через проблемність диференціації від неонатального сепсису.
Анамнез. Немовлята, хворі на природжену пневмонію, часто народжуються передчасно, у критичному стані і потребують реанімації. Важливе значення мають інфекційні чинники ризику в анамнезі матері: смерть попередньо народжених дітей від інфекцій, хронічна інфекційна патологія, перш за все, сечовидільної і статевої систем, гострі інфекційні захворювання під час вагітності, хоріоамніоніт, передчасний розрив оболонок, тривалий безводний період тощо.
Клінічні дані. Включають симптоми гіпоксично-ішемічного ураження (природжена пневмонія) і ДР; у легенях на фоні ослабленого дихання практично завжди вислуховуються вологі хрипи; часто також виявляються інші вогнища інфекції і/ або прояви системного інфекційного процесу - пригнічення, температурна нестабільність, апное, знижені апетит і толерантність до ентерального харчування, порушення гемодинаміки, жовтяниця, брудно-сірий відтінок шкіри, геморагічний синдром тощо.
Рентгенологічні дані можуть бути ідентичними до тих, що виявляються за наявності РДС, неспецифічними (лінійні тіні або зливні затемнення) або специфічними (інфільтративні тіні, абсцедування).
Лабораторні дані
У загальному аналізі крові можуть виявлятися лейкопенія (< 4 х 109/л) або лейкоцитоз (> 20 х 109/л після першої доби життя), збільшення абсолютної кількості паличкоядерних нейтрофілів (> 1,5 x 109/л), підвищення лейкоцитарного індексу (співвідношення між кількістю незрілих і загальною кількістю нейтрофілів) > 0,2, тромбоцитопенія (< 150 х 109/л). Слід пам’ятати, що зсув лейкоцитарної формули вліво може спричинюватись також асфіксією, важким пологовим стресом, прееклампсією, підвищенням температури тіла матері тощо.
Мікроскопія (фарбування за Ґрамом) і бактеріологічне дослідження трахеального аспірату, отриманого за допомогою прямої ларингоскопії, можуть допомогти з’ясувати етіологію пневмонії. Водночас, виділені збудники можуть лише колонізувати слизову оболонку дихальних шляхів і не мати відношення до інфекційного процесу.
Дослідження крові на стерильність допоможе виявити бактеріємію, що часто супроводжує розвиток пневмонії, а також неонатального сепсису. У разі наявності клінічних симптомів генералізованої інфекції показаними є люмбальна пункція, бактеріологічне дослідження, загальний і біохімічний аналізи ліквору. Слід пам’ятати, що безпосередньо перед проведенням пункції потрібно визначити рівень глюкози в крові дитини.
Газовий склад крові, показники КЛС і/або безперервний моніторний контроль (пульсоксиметрія) за станом оксигенації крові потрібні для діагностики відповідних порушень і контролю за дихальною терапією, що проводиться.
Диференціальний діагноз включає, перш за все, РДС, транзиторне тахіпное новонародженого (ТТН), синдроми аспірації, гіпоплазію легень, набряк легень, легеневу кровотечу, а також стійку легеневу гіпертензію новонароджених і природжені аномалії серця.
Профілактика
Санація хронічних вогнищ інфекції у жінок фертильного віку.
Призначення антибіотиків матері (найчастіше, пеніциліни) в пологах за наявності таких чинників ризику:
доведена важка бактеріальна інфекція (пневмонія, сепсис, менінгіт) в попередньо народженої дитини протягом раннього неонатального періоду;
тривалість безводного періоду > 18 год.;
фебрильна температура під час пологів;
передчасні пологи;
передчасний розрив оболонок плода;
хоріоамніоніт.
Перші 4 чинники ризику пов’язані з можливістю інфікування новонародженої дитини стрептококами групи В, які колонізують пологові шляхи матері. Таке інфікування найчастіше відбувається під час пологів.
Антибактеріальну профілактику під час пологів вважають адекватною лише за умови введення пеніциліну, ампіциліну, цефазоліну або ванкоміцину щонайменше за 4 год. до народження дитини. Ефективність еритроміцину і кліндаміцину щодо інфекції, спричиненої стрептококом групи В, може бути сумнівною. За наявності хоріоамніоніту рекомендується внутрішньовенне призначення антибіотика широкого спектру дії (найчастіше, цефалоспорини 3-4 генерації).
Лікування
Найважливішим заходом слід вважати своєчасне призначення антибіотиків. Слід також мати на увазі можливу вірусну етіологію пневмонії, загрозу розвитку стійкої легеневої гіпертензії новонародженого, запобігати виникненню і лікувати ацидоз.
Загальні принципи терапії і підхід до обстеження немовлят з підозрою на пневмонію відповідають викладеним вище.
В окремих важких випадках природженої пневмонії може бути доцільним використання екзогенного сурфактанту.