Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (методика срар)

Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (СРАР) – це основний метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє забезпечити прохідність дихальних шляхів, запобігти спаданню альвеол і поліпшити альвеолярну оксигенацію.

Своєчасне використання сучасних систем СРАР дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ) і високих концентрацій кисню, а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СРАР порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але і смертність.

Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.

Застосування методики СРАР забезпечує:

• поліпшення оксигенації (підвищення SpO₂ і РаО₂, зменшення ціанозу);

• зменшення задишки і ретракцій грудної клітки ( важкості ДР);

• ліквідацію або зменшення кількості апное;

• нормалізацію частоти серцевих скорочень.

Основні показання до застосування методики СРАР

1. Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):

• тахіпное (> 60 за 1 хв.), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;

• втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;

• стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах.

2. Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.

3. Дихальна підтримка після екстубації трахеї (припинення ШВЛ).

4. Апное недоношених.

5. Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.

СРАР не рекомендується застосовувати, якщо є показання до ШВЛ, у дітей з аномаліями верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, «вовча» паща, трахео-езофагальна нориця тощо), діафрагмальною грижею, синдромами витоку повітря (пневмоторакс), а також природженими вадами серця, які характеризуються  легеневим кровоплином.

Техніка застосування методики СРАР

• Системи СРАР

• класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху (механічний клапан апарата ШВЛ, посудина з водою,), за допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху (мал.50);

• відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального пристрою (генератора), в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини.

• Ефективні сучасні методи застосування СРАР

• за допомогою носових канюль для СРАР або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході. Перевагу надають використанню носових канюль;

• за допомогою спеціальної носової маски;

• усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час.

Типові параметри методики, що використовують у новонароджених дітей

Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СРАР, що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.

Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO₂) не повинен перевищувати 40 %.

Величина позитивного тиску СРАР може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см Н₂О. Тиск +3 см Н₂О доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.

Примітка: пунктиром зазначено частини системи, які знаходяться в неонатальному апараті ШВЛ.

Примітки: 1) пунктиром зазначено частини системи, які стандартно знаходяться у спеціальному апараті СРАР;

2) у деяких відкритих системах манометр і трубка видиху відсутні. Тиск у такій системі регулюється безпосередньо швидкістю газового потоку відповідно до номограми, що додається.

Мал..50 Схеми класичної (напіввідкритої) системи СРАР з використанням апарата ШВЛ для новонароджених (А) і відкритої системи з використанням спеціального апарата СРАР (Б) (назальний пристрій – спеціальні носові канюлі або маска).

Тактика зміни параметрів

Якщо важкість ДР зростає і/або центральна оксигенація дитини не поліпшується (SpO₂ < 88 %), незважаючи на початкове застосування методики СРАР + 4 - 6 см Н₂О, треба поступово (кожні 15 - 30 хв.) збільшувати тиск наприкінці видиху на 1 см Н₂О до поліпшення оксигенації (SpO₂ > 88 %) або досягнення тиску 8 см Н₂О.

За відсутності позитивної динаміки показника SpO_2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху 8 см Н₂О, збільшують FiO₂ до 60 % і визначають газовий склад артеріальної (капілярної) крові.

SpO₂ < 88 % (РаО₂ < 50 мм рт. ст.) або РаСО₂ > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25 за умови застосування тиску 8 см Н₂О і FiO₂ > 60 % є абсолютним показанням до початку ШВЛ.

Відміна СРАР

У разі зменшення клінічної важкості ДР і сталому збільшенні SpO₂ до 94 % спочатку поступово (на 5 % за 30 хв.) зменшують FiO₂ до 40-30 %, а потім поступово (1 см Н₂О за 30 хв.) зменшують позитивний тиск до + 4 - + 5 см Н₂О, підтримуючи SpO₂ у межах 88-94 % і РаО₂ – у межах 50-70 мм рт. ст.

Позитивний тиск наприкінці видиху утримують на рівні +4 - +5 см Н₂О до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

Стабільність стану дитини (SpO₂ - 92-93%, відсутність апное, нормальні показники інших життєво важливих функцій, легкі ДР) за умови зменшення FiO₂ < 40 % і тиску < 5 см Н₂О визначають можливість відміни СРАР.

У дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосування СРАР з тиском ≤ 5 см Н₂О до зменшення FiO₂ до 30-21 %.

Основні показання до застосування ШВЛ

• Клінічні

1. Прогресивне зростання важкості ДР або роботи дихання, незважаючи на застосування СРАР з FiO₂ > 60 % або оксигенотерапії з FiO₂ > 60 %.

2. Важкі ДР незалежно від причин.

3. Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).

4. Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв.) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).

5. Масивна легенева кровотеча.

• Лабораторні

1. РaO₂ < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СРАР з FiO₂ > 60 % і тиском > 6 см Н₂О або оксигенотерапії з FiO₂ > 60 %.

2. РaCO₂ > 60 мм рт. ст.

3. pН < 7,25 (респіраторний ацидоз).

Розгляд особливостей застосування ШВЛ у новонароджених виходить за межі даної теми.