Організація санітарно-протиепідемічних заходів

В будь-яких відділеннях, де надається допомога новонародженим, профілактика внутрішньолікарняних, або нозокоміальних інфекцій (НІ) ґрунтується на тих самих принципах, що включають впровадження системи інфекційного контролю та використання сучасних ефективних перинатальних технологій, заснованих на даних науково-доказової медицини. Інфекційний контроль (ІК) включає:

• організаційну структуру управління системою ІК, розподілення обов'язків, спостереження і прийняття рішень, направлених на вирішення проблеми, а не покарання;

• епідеміологічне спостереження за нозокоміальними інфекціями у відділенні, їх активний пошук та реєстрацію на основі епідеміологічних визначень;

• мікробіологічний моніторинг за штамами мікроорганізмів, що циркулюють у відділенні та колонізують хворих новонароджених та епідемічно-значущі об'єкти відділення;

• розробку та впровадження комплексу профілактичних та протиепідемічних заходів на підставі епідеміологічного аналізу епідситуаціїї в стаціонарі;

• заходи, спрямовані на охорону здоров’я медичного персоналу;

• систему навчання медичного персоналу.

Новонароджених з будь-якими проявами інфекційного захворювання госпіталізують окремо від дітей, що не мають таких проявів. Якщо в дитини у відділенні виявляють інфекційне захворювання, його переводять в окремий палату. З метою зменшення пересування дітей у межах відділення всі лікувальні та діагностичні заходи проводять у палатах, де знаходяться новонароджені.

Сучасний підхід до профілактики НІ у неонатальних відділеннях включає впровадження і суворе дотримання ефективних технологій надання медичної допомоги, а саме:

1. Одним з найефективніших шляхів зниження кількості НІ є правильна обробка рук медичним персоналом. Обробка рук медичного персоналу здійснюється згідно Наказу № 798 Про затвердження методичних рекомендацій "Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу" від 21.09.2010 р.

Обробка рук потрібна для захисту пацієнта від інфікування мікрофлорою, яка може знаходитися на шкірі медичного персоналу, а також для захисту медичного персоналу від інфікування мікрофлорою пацієнта. Мити руки слід, коли прийшли на роботу, після туалету, перед та після прийняття їжі, або якщо вони забруднилися. В інших випадках при роботі з новонародженими необхідна гігієнічна або хірургічна антисептика. Звичайне (побутове) миття проводиться з використанням рідкого мила та паперових рушників. Щітки не використовують, вони є середовищем для розмноження мікроорганізмів та порушують захисний бар'єр шкіри. Натискання на дозатор з рідким милом проводиться зовнішньою поверхнею зап'ястя або ліктем. Обсушувати руки слід паперовим рушником однократного використання, сухим чистим тканим рушником або сухим стерильним ганчір'ям.

Рукавички використовуються в кожному випадку, коли очікується контакт з біологічними рідинами. Використання рукавичок не замінює і не відміняє необхідності миття або гігієнічної антисептики рук (до та після використання рукавичок).

Стерильні рукавички використовують при венепункції, катетеризації пупкової вени, люмбальній пункції, інкубації трахеї та інших втручаннях на внутрішніх, зазвичай стерильних органах та рідинах пацієнтів. В інших випадках достатньо чистих одноразових рукавичок.

При роботі з кровоносними судинами (венепункція, постановка пупочного катетеру, лінії) необхідно уникати потрапляння тальку з рукавичок до кровотоку новонародженого.

Повторна стерилізація рукавичок не дозволяється (при дії високої температури руйнується матеріал, з якого виготовляються рукавички).

Гігієнічна антисептика – миття з антибактеріальним милом або обробка водними чи спиртовими (на основі етанолу чи пропанолу) антисептиками. Враховуючи час, потрібний для досягнення однакового антисептичного результату, перевагу надають сучасним антисептикам для рук (спиртовим розчинам та гелям). Наносити безводний антисептик слід на суху, непошкоджену шкіру. При нанесенні їх на вогку шкіру (одразу після миття) не досягається в повній мірі дезінфекція, а дія засобу на шкіру може бути подразнюючою. Тож, якщо руки візуально чисті, їх достатньо обробити антисептиком, дотримуючись часу обробки згідно інструкції до препарату (20-30 секунд).

Антисептик наноситься на долоню у необхідній кількості (згідно інструкції по використанню, 3-5мл), інтенсивно втирають у шкіру рук за загальноприйнятою технікою до повного висихання. Кожну дію виконують не менше 5 разів. Якщо засіб висох перш, ніж обробку закінчено, слід додати антисептик та закінчити обробку.

Хірургічна антисептика проводиться перед будь-якими маніпуляціями на судинах та ранкових поверхнях (обробці пуповини, катетеризації, внутрішньосуглобній та ендолюмбальній пункціях, т.ін.). Використовують ті самі антисептичні препарати, тільки більша тривалість обробки (контакт шкіри з антисептиком становить 2 – 3 хвилини, згідно інструкції). Техніка обробки така сама, додатково обробляються зап'ястя та передпліччя, включаючи ліктьові згини, після обробки на сухі руки одягають стерильні гумові рукавички.

Догляд за руками є одним із важливих складових обробки рук, оскільки лише непошкоджена шкіра може бути адекватно оброблена, а наявні тріщини та мікротріщини на сухих руках можуть бути фактором передачі мікрофлори від одного пацієнта до іншого. Для догляду за руками використовують спеціально розроблені креми та лосьйони, сумісні з антисептичними засобами.

2. Спільне перебування матері та дитини є одним з найважливіших факторів попередження виникнення НІ (див. вище). В стаціонарах користуються домашнім одягом та дитячими підгузками промислового виробництва. У випадку користування лікарняною білизною, пелюшками, використана білизна підлягає автоклавуванню після прання.

Якщо жінка не може самостійно доглядати дитину, їй допомагають медичний персонал та члени родини. Вільне відвідування членами родини – це ефективна сучасна технологія, яка сприяє попередженню виникнення НІ. Члени родини не є джерелом інфекції, якщо вони дотримуються загально-гігієнічних вимог і необхідних запобіжних заходів, тому мають залучатися до допомоги жінці у догляді за дитиною. При відвідуванні новонародженого у неонатальних відділеннях родичі перевдягаються у чистий домашній одяг, можливо використання халатів та бахіл тільки одноразового використання. Відвідування має бути обмеженим дітям та дорослим, які мають ознаки інфекції (підвищення температури тіла, діарея або симптоми вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, особливо в період епідемій).

Дотримання правил гігієни рук є обов’язковим. Медична сестра неонатального відділення навчає матір та членів родини, які здійснюють догляд за новонародженим, елементам догляду, техніці миття рук, а також контролює їх виконання.

3. Профілактика гіпотермії новонароджених є найважливішою умовою профілактики виникнення інфекційних захворювань (Див. розділ «Здорова дитина»). Контакт «шкіра до шкіри» з матір’ю запобігає втратам тепла дитиною та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. Використання методу «Мати-кенгуру» при догляді за новонародженими з малою масою тіла при народженні забезпечує оптимальні умови для розвитку недоношених новонароджених та знижує ризик виникнення НІ. Тому медичний персонал має заохочувати матерів до використання цих технологій, навчати їх та надавати підтримку. Родичі також залучаються до використання цього методу.

Для запобігання виникнення гіпотермії медичний огляд дитини, реанімація, інвазивні процедури (катетеризація вен, інтубація, люмбальна пункція тощо) повинні проводитися в умовах термонейтрального середовища на столиках, що обігріваються або під лампою променистого тепла. Транспортування новонародженого всередині лікарні або до інших стаціонарів також повинні проводитись за умови дотримання теплового ланцюжка: дитина повинна транспортуватися в кувезі, ліжечку з підігрівом або в контакті «шкіра до шкіри» з матір’ю або членом родини за методом «кенгуру».

4. Раннє грудне вигодовування є одним з важливих заходів попередження НІ у новонароджених. Грудне вигодовування зменшує ризик контамінації та забезпечує імунологічний захист новонародженої дитини. Призначення суміші має бути обмеженим лише чіткими медичними показаннями, оскільки її використання збільшує ризик виникнення алергії, інфікування дитини та виникнення НІ. (Див. розділи «Грудне вигодовування», «Недоношені новонароджені»)

5. Мінімізація інвазивних втручань. При наданні хворим дітям невідкладної допомоги у відділеннях/палатах інтенсивної терапії, виходжування передчасно народжених дітей, відділеннях хірургічного профілю слід по можливості мінімізувати зайві інвазивні втручання, таких як ШВЛ, використання внутрішньосудинних, сечових, шлункових катетерів та взяття крові на дослідження, використання інвазивних методів спостереження за кров’яним тиском, тощо, оскільки їх застосування може підвищувати ризик виникнення НІ.

Переважна більшість дітей у відділеннях інтенсивної терапії отримує антибактеріальну терапію, що також підвищує ризик формування госпітальних штамів бактерій та грибів.

У відділенні повинні бути розроблені алгоритми проведення всіх процедур. Слід враховувати показання і протипоказання до будь-якої маніпуляції, перш ніж призначити дитині будь-яке втручання. Перед кожним втручанням (навіть огляд дитини, заміна одягу, взяття крові на аналіз та ін.) необхідно зважити співвідношення користь - шкода та прийняти рішення про доцільність проведення маніпуляції. При можливості, перевага повинна надаватися неівазивним методам діагностики та лікування. Так, при дихальних розладах середньої важкості слід призначати СРАР, а не ШВЛ.

Персонал повинен суворо дотримуватися відповідних рекомендацій проведення інвазивних маніпуляцій, догляду за пацієнтом, що знаходиться на ШВЛ, приготування розчинів, своєчасної заміни катетерів та систем для інфузій. Для лікування та обстеження дитини використовуються лише стерильні одноразові голки, скарифікатори, інтубаційні трубки, зонди, пупочні і сечові катетери та катетери для відсмоктування слизу. Обладнання та медичний інструментарій мають бути належним чином дезінфіковані та стерилізовані. Дезінфекція обладнання проводиться згідно з рекомендаціями виробника. Також необхідна своєчасна заміна деталей та обладнання. Можливе закріплення обладнання для обслуговування пацієнтів (фонендоскоп, електровідсмоктувач, ваги, сповивальний столик) з метою профілактики перехресної контамінації.

Слід надавати перевагу використанню периферичних доступів перед центральними, по можливості скорочувати терміни використання катетерів, використовувати ентеральний шлях уведення харчування і ліків (залежно від стану дитини).

Постановка катетерів, ін’єкції, інфузійна терапія, фототерапія, інтубація, огляд, перев'язки, інші необхідні процедури проводяться у палаті, кувезі, ліжечку, де перебуває дитина. Зайві переміщення дитини з кувезу, ліжечка або мами при методі "кенгуру" не рекомендуються.

У відділеннях інтенсивної терапії новонароджених необхідно створити умови, які б дозволяли матері регулярно відвідувати дитину, доглядати її, годувати, а також виходжувати дитину за методом «Мати-кенгуру».

6. Одяг медперсоналу може бути контамінованим і стати джерелом інфікування новонароджених. Для запобігання цього медичний персонал має бути одягнутим у чистий медичний халат або костюм з короткими рукавами, або довжина яких перекриває передпліччя не більше, ніж 5 см. Довгі рукава, як і довгі поли халату, можуть передавати мікрофлору від одного пацієнта або об'єкта до іншого. Зміна медичного халату відбувається щоденно, або частіше (при забрудненні біологічною рідиною пацієнта.) Дозволяється використання нетканих медичних/хірургічних халатів однократного використання. Під халат одягають власний бавовняний одяг та взуття, що легко миється. При можливості розбризкування біологічної рідини (пологи, операція), під халат одягають водонепроникний (клейончастий, поліетиленовий) фартух, шапочку на волосся, а на обличчя захисний екран або окуляри та маску.

Використання масок та медичної шапочки здійснюється лише при використанні інвазивних маніпуляцій. Масочний режим має бути лише під час епідемії.

7. Одним з важливих питань профілактики НІ в системі інфекційного контролю є прибирання приміщень. Не допускається часте, безконтрольне використання антисептичних розчинів (Хлорамін, т.ін.) для щоденного, рутинного прибирання приміщень, миття підлоги, стін для "боротьби з інфекцією, яка літає в повітрі", або "яку заносять відвідувачі". Також недоцільно розпилювати будь-які аерозолі у приміщеннях, де є або скоро будуть пацієнти. Навпаки, сучасна система інфекційного контролю наголошує на зниженні селективного тиску дезінфектантів та антибіотиків на штами мікроорганізмів, що циркулюють у відділеннях, і антисептики використовуються лише згідно регламенту.

Для підтримання у відділеннях безпечного рівня колонізації та запилення слід проводити вологе прибирання палат сумісного перебування не менше 2 разів на день, з них 1 раз з використанням миючого засобу, у палатах інтенсивної терапії – 3 рази на день з дворазовим використанням миючого засобу. У приміщеннях, де багато відвідувачів, у коридорах кількість вологих прибирань збільшується для усунення бруду. Слід також регулярно проводити провітрювання приміщень (замість кварцювання). Генеральне прибирання проводиться після виписки матері з дитиною або кожні 7 діб (якщо лікування триває, пацієнта переводять до іншої палати) за типом заключної дезінфекції з використанням препаратів у відповідній концентрації та дозволених до використання в приміщеннях даного типу відповідно регламенту до кожного препарату.

При використанні сповивального столику (для зміни підгузків, одягу тощо) перед тим як покласти на нього дитину, на нього необхідно покласти водонепроникну індивідуальну пелюшку. Якщо сповивальний столик не забруднився виділеннями дитини (сеча, стілець), він не потребує обробки. Якщо виділення дитини забруднили сповивальний столик, його необхідно обробити з використанням миючого засобу. При забрудненні кров’ю або іншими біологічними рідинами знезараження проводиться згідно режиму для гемоконтактних вірусних гепатитів. Після обробки необхідно ще раз обробити чистою водою і дати можливість поверхні висохнути.