Ситуаційні задачі

Задача 1.

Хлопчик народився після 40 тижнів гестаціі шляхом вакуум-екстракциі. Навколоплідні води були світлими. Коли акушерка виклала його на груди матері відразу після народження, у нього було дихання типу «гаспінг». Акушерка перетнула пуповину і перенесла дитину на столик, включила джерело променистого тепла, обсушила дитину пелюшками і провела тактильну стимуляцію уздовж спини.

Потім акушерка аспірувала вміст з носа та роту і оцінила стан дитини (кінець 1-ої хвилини). У хлопчика було самостійне, але нерегулярне дихання частотою 20 за хвилину, він реагував на відсмоктування гримасою, ЧСС складала 90 в хвилину, виявлялися ціаноз кінцівок і м'язова гіпотонія. Акушерка викликала допомогу.

Лікар прийшов через 3 хвилини з мішком і маскою, оглянув дитину і почав вентиляцію легенів.

Питання:

1. Чи все було зроблено правильно? Що можна було б зробити по-іншому?

2. Яке устаткування для реанімації має бути підготовлене перед кожними пологами?

3. Чи потрібно оцінювати стан дитини за шкалою Апгар в кінці 1-ої хвилини? Поясніть, будь ласка.

4. Що необхідно зробити для дитини протягом наступних 5 хвилин?

Відповіді:

1. Ні, в даному випадку не була проведена оцінка дихання дитини відразу після народження. Хлопчик був відокремлений від матері і покладений на холодну поверхню. Акушерка включила обігрівач після народження дитини. Аспірація була проведена в невірній послідовності і до моменту правильного положення дитини. Дихання, ЧСС і колір шкірних покривів хлопчика були оцінені надто пізно (в кінці першої хвилини).

Що можна було б зробити інакше:

• підготовка приміщення до пологів: включити джерело променистого тепла, приготувати теплі пелюшки);

• оцінити дихання відразу після народження дитини;

• відокремити від матері і додати йому правильне положення на столі;

• провести аспірацію спочатку з порожнини рота, потім з носових ходів; потім оцінити дихання, ЧСС і колір шкірних покривів.

• Всі медичні працівники, присутні на пологах, повинні мати навики неонатальної реанімації. У разі потреби акушерка повинна покликати допомогу і негайно почати вентиляцію дитини мішком з маскою. Рекомендується, щоб акушерка або інший медпрацівник, присутній на пологах, був сертифікований з неонатальної реанімації.

2. Для реанімації має бути підготовлене перед кожними пологами наступне обладнання

• Мішок і маски двох розмірів; оснащення для аспірації слизу (груша або катетер);

• ларингоскоп з клинком відповідного розміру;

• інтубаційні трубки;

• фізіологічний розчин;

• адреналін;

• шприци.

• Все повинно бути перевірено і підготовлено до пологів.

3. Стан дитини за шкалою Апгар в кінці першої хвилини після пологів повинен оцінюватися, але не для вирішення питання про початок реанімації новонародженого.

4. Необхідно продовжити вентиляцію мішком і маскою протягом наступних 30 секунд. Далі повторно оцінити дихання, ЧСС і колір шкірних покровів.

Задача 2.

Новонароджений народився з оцінкою за шкалою Апгар 4 б. на 1-й і 6 б. на 5-й хвилині і потребував проведення первинної реанімації. Протягом перших трьох днів у дитини відмічалась помірна м'язова гіпотонія, сонливість, клонічні судоми, помірна брадикардія, дихальні розлади, що потребували проведення ШВЛ, зниження АТ, непереносимість харчування. Ознак інфекції і травми не виявлено.

Питання:

1. Визначте ступінь важкості асфіксії при народженні.

2. Призначте додаткове обстеження.

3. Опишіть принципи надання допомоги такій дитині та особливості інфузійної терапії.

Відповіді:

1. Асфіксія при народженні середнього ступені важкості.

2. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, електроліти крові (К, Na, Ca), концентрація сечовини і креатиніну, група крові і резус, бактеріологічне обстеження крові, газовий склад і кислотно-лужний стан крові (за можливості).

3. Реанімація і стабілізація стану пригнічених новонароджених в пологовому залі, підтримка температурної стабільності з температурою тіла 36,5-36,9°С, підтримка середнього АТ стабільним і відповідним до гестаційного віку дитини, забезпечення адекватної оксигенації та вентиляції, ентеральне харчування після стабілізації стану дитини, емпірична антибактеріальна терапія, лікування судом, контроль набряку мозку та підвищеного внутрішньочерепного тиску шляхом підтримки адекватного АТ і запобігання гіпергідратації. Терапія вторинного ураження нейронів: краніо-церебральна гіпотермія чи помірна гіпотермія всього тіла.

Інфузійна терапія в об’ємі 60-70 мл/кг на добу у вигляді постійної інфузії 10% розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг·хв. Після відновлення діурезу об'єм інфузії збільшують щоденно на 10-20 мл/кг. Глюконат кальцію10% - 2 ммоль/кг з першої доби. З 2-3 доби слід додавати 1-2 мекв/кг·день калію і 2-4 мекв/кг·день натрію і хлору, а також 0,2 мл/кг 25% розчину магнію сульфату. У разі відсутності ентерального харчування до розчину глюкози додають амінокислоти 2-3 г/кг на добу.

Задача 3.

Новонароджена дитина народилась пригніченою потребувала ШВЛ мішком і маскою протягом 1,5 хвилин, оцінена за шкалою Апгар 5 б. на 1-й і 6 б. на 5-й хвилині. Маса тіла 3000 г. Після переведення у відділення новонароджених відмічалась підвищена збудливість, надмірна реакція на стимули, розширенні зіниці, знижений рефлекс смоктання; тонус м'язів нормальний. Судом не спостерігалось. ЧСС 160/хв., ЧД 64/хв., відмічено втяжіння межреберних проміжків, живіт помірно здутий, слизові оболонки ротової порожнини сухі, перистальтика знижена.

Питання:

1. Який попередній діагноз можна поставити?

2. Яке обстеження і лікування Ви призначите такій дитині в перший день життя?

Відповіді:

1. Асфіксія при народженні помірна або середньо-важка.

2. Моніторинг життєвих функцій кожні 3 години (ЧСС, ЧД, АТ, колір шкіри, дихальні розлади, сатурція кисню), контроль діурезу (зважування памперсів), контроль маси тіла щоденно. Загальний аналіз крові. Глюкоза крові. Група крові і резус. Електроліти крові. Білірубін і фракції. Бактеріологічне обстеження крові.

Підтримка температури тіла 36,5-36,9ºС (кувез або столик з підігрівом), киснева терапія малим потоком (через носові канюлі чи маску) для підтримки сатурації кисню 88-95%, зціджене грудне молоко по 3 мл кожні 8 год під контролем засвоювання через зонд або з ложечки, інфузійна терапія (розчин глюкози 10% 156 мл і глюконат кальцію 10% 3 мл).