Штучна вентиляція легень (швл)
Наступним кроком допомоги (В – дихання [Breathing з англійської]) є забезпечення адекватного дихання новонародженої дитини. ШВЛ є початковою і найважливішою процедурою неонатальної реанімації. Показання до ШВЛ такі: 1) відсутнє або неадекватне самостійне дихання (типу ґаспінґ) після початкових кроків стабілізації стану; 2) ЧСС < 100 за 1 хв. незалежно від наявності й адекватності самостійного дихання.
Під час реанімації новонароджених ШВЛ здійснюють за допомогою реанімаційного мішка (наповнюється самостійно [мал. 35] або газовим потоком [мал. 36]) або реанімаційної Т-системи [мал. 37]. Потрібний тиск вентиляції і триваліший час вдиху надійніше забезпечується Т-системою. Крім того, цей пристрій дозволяє створити позитивний тиск наприкінці видиху, що є важливим для встановлення функціональної залишкової ємності легень щойно народженої дитини і їх захисту від шкідливої дії ШВЛ.
Початкову ШВЛ доношеним новонародженим рекомендується проводити кімнатним повітрям. Перехід на ШВЛ 100 % киснем здійснюють у разі відсутності позитивної динаміки стану дитини протягом 90 с після народження, незважаючи на ефективну вентиляцію повітрям. Якщо дитина народжується в критичному стані (відсутні самостійне дихання, м’язовий тонус і реакція на подразники, брадикардія, різка блідість шкіри), за наявності показань до ШВЛ, доцільно відразу розпочинати останню 100 % киснем. Для початкової ШВЛ передчасно народжених немовлят з терміном гестації < 32 тиж рекомендується використовувати 30 % кисень. У разі відсутності кисню з будь-яких причин ШВЛ у всіх випадках проводять кімнатним повітрям.
Мал.. 35. Реанімаційний мішок, що наповнюється самостійно.
Техніка проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених: на лице дитини накладають приєднану до реанімаційного мішка або Т-системи маску відповідного розміру („0» – для недоношених, „1» – для доношених). Маска повинна накрити ніс, рот і верхівку підборіддя, не накриваючи очей. Загострений край маски анатомічної форми накладають на ніс немовляти. Надійно утримуючи маску на лиці дитини, щоб забезпечити максимальну герметичність її контакту з обличчям, розпочинають вентиляцію, повільно і плавно стискаючи мішок пальцями іншої руки або періодично блокуючи пальцем клапан видиху Т-системи. Сучасні дані свідчать також про можливість ефективного проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених за допомогою спеціальних носових канюль, які використовують для призначення СРАР.
Мал.36 . Реанімаційний мішок, що наповнюється потоком.
Основна ознака ефективної вентиляції – швидке зростання ЧСС, у чому треба переконатись відразу після початку вентиляції (визначають ЧСС за даними пульсоксиметрії, аускультації ділянки серця або пальпації основи пуповини). Якщо ЧСС не зростає або оцінити цей показник неможливо, насамперед звертають увагу на рухи грудної клітки. Додаткові ознаки ефективної вентиляції – збільшення показника SpO2, дані аускультації легень, поява самостійного дихання і покращення м’язового тонусу новонародженого. Водночас, рухи грудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, особливо у передчасно народжених немовлят, отже, важливо використовувати мінімальний тиск вентиляції, що забезпечить збільшення ЧСС.
Якщо початкова вентиляція неефективна (не збільшується ЧСС і відсутні рухи грудної клітки), потрібно виконати такі корегувальні дії: 1) повторно правильно накласти маску; 2) перевірити положення дитини; 3) повторно відсмоктати з рота і носа; 4) збільшити тиск вентиляції (стиснути мішок більшою кількістю пальців); 5) інтубувати трахею. Кожну наступну дію використовують у разі неефективності попередньої.
Як вже зазначалось, створення позитивного тиску наприкінці видиху підвищує ефективність і безпеку ШВЛ у новонароджених, а тому рекомендується і під час надання реанімаційної допомоги. Дієве використання такої опції можливе за умови вентиляції легень за допомогою Т-системи або реанімаційного мішка, який наповнюється потоком.
Вентилюють легені новонародженого з частотою 40-60 за 1 хв. протягом 30 с, після чого знову оцінюють ЧСС, наявність і адекватність самостійного дихання, показник SpO2. Залежно від результатів оцінки стану дитини виконують такі дії:
якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв. і наявне адекватне самостійне дихання, поступово припиняють ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту. Якщо після припинення ШВЛ показник SpO2 залишається нормальним і відсутні ДР, дитину викладають на грудну клітку матері, забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накривають теплою пелюшкою і ковдрою та продовжують спостереження;
Мал. 37. Реанімаційна Т-система.
якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв. і відсутнє самостійне дихання, продовжують ШВЛ до його появи і передбачають потребу інтубувати трахею;
якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв., наявне адекватне самостійне дихання, однак, після припинення ШВЛ погіршився показник SpO2 або з’явились ДР, призначають СРАР або вільний потік кисню;
якщо ЧСС <100 але 60 за 1 хв., продовжують ШВЛ, передбачаючи потребу вентиляції з використанням 100 % кисню, а також інтубації трахеї;
якщо ЧСС < 60 за 1 хв., розпочинають непрямий масаж серця, продовжуючи ШВЛ 100 % киснем з частотою 30 за 1 хв., і передбачають потребу інтубувати трахею.
Якщо ШВЛ мішком і маскою (або через носові канюлі) триває кілька хвилин, потрібно ввести ротошлунковий зонд (8F), щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній реґурґітації. Уводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка; після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластиром до щоки, після чого негайно відновлюють ШВЛ, наклавши маску поверх зонда.