Показники адаптації, які необхідно визначити під час первинного лікарського огляду
ОЗНАКИ НОРМАЛЬНІ МЕЖІ
Частота серцебиття 100-160 за хв.
Частота дихання 30- 60 за хв.
Колір шкіри рожевий
Рухи активні
М’язовий тонус задовільний
Температура тіла новонародженого 36,5-37,5° С
Важливо! У стані спокою дитини в першу чергу оцінюється дихання, проводиться аускультація серця, оцінюється стан тім’ячка, пульсація на стегнових артеріях, проводиться пальпація живота. Далі проводиться огляд інших органів та систем.
Схема лікарського огляду новонародженого
Дихальна система: Грудна клітка в нормі циліндричної форми. Нижня апертура розвернута, положення ребер симетричне і наближається до горизонтального.
Частота дихання звичайно становить 30 - 60 за хвилину. По можливості, частоту дихання дитини краще визначати під час сну. У всіх новонароджених частіше спостерігається періодичне, ніж регулярне дихання. Так, дитина може протягом хвилини або довше дихати з досить регулярною частотою з наступним коротким періодом відсутності дихання (приблизно 5–10 секунд). Періодичне дихання є нормою. Також у немовлят можливі короткі часткові почастішання дихання (до 80 за хвилину). Тому при визначенні частоти дихання необхідно підрахувати кількість дихальних рухів протягом повної хвилини.
Зазвичай новонароджений дихає без зусиль, рухи грудної клітки симетричні, ледь помітні. У зігрітого новонародженого не повинно бути експіраторних грантів, втягнень яремної ямки, міжреберних проміжків, мечоподібного відростка. Роздування крил носу має бути відсутнім або незначним. Під час крику діти (особливо недоношені) можуть мати незначне втягування грудної клітини. Якщо таке втягування не супроводжується грантами, воно може вважатися варіантом норми. Під час аускультації над легенями вислуховується симетричне пуерильне дихання.
Серцево-судинна система. Пульс пальпується та перевіряється на симетричність: стегновий пульс має бути відчутним, хоча часто протягом перших 1-2 днів може бути слабким. В подальшому пульс на стегнових артеріях в нормі хорошого наповнення і пальпується симетрично з обох сторін. Слабкий пульс чи його відсутність можуть свідчити про коарктацію аорти, а збільшення - про відкриту артеріальну протоку.
Визначається час капілярного наповнення (симптом „білої плями”): великим пальцем руки натискають на шкіру в районі середини грудини протягом 5 секунд так, щоб ділянка шкіри під пальцем зблідла; після цього прибирають палець і визначають час відновлення кольору ділянки шкіри. В нормі час капілярного наповнення має бути < 3 секунд; утримання плями більше 3 секунд свідчить про порушення мікроциркуляції.
При огляді ділянки серця слід звернути увагу на наявність серцевого горба – вибухання стінки грудної клітки зліва від грудини (зазвичай свідчить про патологію серця).
Необхідно визначити, зліва чи справа знаходиться серце (визначення проводиться за допомогою пальпації або аускультації). Верхівковий поштовх звичайно пальпується в четвертому міжреберному проміжку на 1-2 см зовні середньої ключичної лінії.
Аускультацію серця рекомендується проводити, коли новонароджений спокійний. Під час аускультації потрібно оцінити ритм, частоту серцевих скорочень, якість серцевих тонів, а також наявність або відсутність шумів. Нормальна частота серцевих скорочень у новонародженої дитини становить 100–160 ударів за хвилину. Частота залежить від активності новонародженого: зростає, коли дитина кричить, є активною і швидко дихає, і знижується, коли дитина спокійна і дихає повільно. Таке фізіологічне уповільнення може розглядатися як важливий показник відсутності значного порушення з боку серця. При визначенні частоти серцевих скорочень необхідно підрахувати їх кількість протягом повної хвилини.
Серцеві тони гучні, ритмічні. Додатковий тон серця, що обумовлює появу ритму галопу може бути загрозливим симптомом.
Серцеві шуми є частим явищем при обстеженні новонароджених, в першу добу життя можуть вислуховуватися у 60% немовлят і обумовлені постнатальною перебудовою гемодинаміки. Шум часто поширюється на всю прекардіальну ділянку, що утруднює встановлення місця максимальної інтенсивності шуму. Якщо при аускультації серця відразу після народження прослуховуються шуми, вони не обов’язково пов’язані з вадою серця, а їхня відсутність не є гарантією відсутності вади серця. Якщо шуми не зникають після кількох тижнів або супроводжуються гострим станом, необхідно провести додаткове обстеження.
Якщо після проведення аускультації та огляду виникають питання щодо розташування серця, його величини, найкращим способом подальшої оцінки є рентгенографія грудної клітини.
Живіт. При огляді живота слід зважати на наступне: здуття живота або запалий живіт, зригування, наявність видимих аномалій розвитку, наявність шумів перистальтики, органомегалію.
Живіт зазвичай округлої форми, симетричний, приймає участь в акті дихання, м'який, доступний глибокій пальпації. Органи черевної порожнини (печінка, селезінка, кишечник) часто можуть проглядатися через черевну стінку. Під час пальпації визначають нижню границю печінки та селезінки. В нормі печінка може виступати на 2,0 см нижче краю реберної дуги. Край селезінки часто не пальпується, або може пальпуватися під реберною дугою. Великі розміри печінки і/або селезінки можуть бути ознакою гострої патології і дизморфічних синдромів. При аускультації живота мають бути добре чутними кишечні (перистальтичні) шуми.
Запалий живіт у дитини в віці більше 3 годин після народження або здутий живіт, відсутність шумів перистальтики, блювання, зригування з домішками жовчі потребують додаткового обстеження.
При огляді пупкової ямки слід перевірити чи немає нагноєння та почервоніння шкіри довкола пупка. Пуповинний залишок має бути сухий; муміфікація та відпадання пупкового залишку в нормі проходить від 5 до15 доби життя. Протягом цього часу може спостерігатися незначне почервоніння шкіри в місці прикріплення пуповинного залишку. При порушеннях стану дитини муміфікація та відпадання можуть затримуватись на довший термін і не потребують медичних втручань. Пупкова кила невеликих розмірів також не вважається патологією.
Статеві органи та анус. Слід ретельно оглянути статеві органи на предмет можливих вад розвитку: статеві органи мають бути чітко сформованими за жіночим або чоловічим типом.
У доношених хлопчиків наявність фімозу є фізіологічним явищем. Слід провести пальпацію яєчок з ідентифікацією придатків та судин. Яєчка у доношених новонароджених пальпуються в калитці з обох сторін, вони мають бути приблизно однакового розміру (1–1,5 см). Відсутність обох яєчок потребує додаткової оцінки статі дитини. Калитка дуже часто збільшена або за рахунок материнських гормонів (вона є аналогом статевих губ у дівчаток) або водянки оболонок яєчка. Водянка оболонок яєчок зустрічається досить часто, зазвичай з часом зникає без подальшого розвитку пахової кили і не вимагає лікування. Пігментація калитки зустрічається часто, але через шкіру калитки не повинен проглядатися голубий колір (ознака перекручування).
Визначається довжина пенісу. Довжина менше 2,5 см потребує додаткової оцінки. При наявності гіпоспадії визначають її ступінь.
У доношених дівчаток великі статеві губи збільшені, прикривають малі. Дуже великі розміри статевих губ потребують додаткової оцінки статі дитини і виключення наявності яєчок в їхніх межах. Пігментація статевих губ може бути в нормі, але потребує виключення вродженої патології наднирників. Губи завжди мають бути розкриті і оглянуті щодо наявності зарощеної дівочої пліви, кіст стінок піхви. Інколи спостерігається складка слизової оболонки, що виступає із стінки піхви.
Припухлість в паховій ділянці потребує виключення пахової кили.
Якщо за зовнішніми проявами у дитини не можна визначити внутрішню будову геніталій і стать, необхідно проведення ретельного обстеження (каріотип)
Пряма кишка та анус також мають бути ретельно обстежені щодо їх положення, розміру та функціональної здатності. Треба переконатися в наявності анусу, його прохідності, відсутності аноректальних аномалій, звернути увагу на час відходження меконію. При затримці відходження меконію після другої доби слід запідозрити муковiсцидоз, хворобу Гiршпрунга, кишкову непрохідність.
Сечовий міхур і нирки. Пальпація живота може виявити збільшення нирок. Відносно легко пальпувати нирки можна лише протягом 1-2 днів після народження .
Необхідно спостерігати за частотою та характером сечовипускання. Відсутність сечовипускання в перші 12 годин зустрічається в нормі у 60% здорових дітей. До кінця першої доби у новонародженого має бути перше сечовиділення; в подальшому – не менше 6 за добу.
Діурез становить 1,0-5,0 мл/кг/год при будь-якому гестаційному віці. Найчастішою причиною затримки або зменшення діурезу є неадекватна перфузія нирок; однак, затримка першого сечовипускання може бути пов’язана з вродженими нирковими аномаліями або обструкцією сечових шляхів.
Шкіра, придатки шкіри та підшкірно-жирова клітковина. Треба оцінити колір, еластичність, тургор м’яких тканин, наявність і локалізацію набряків, симетрію нормальних складок шкіри, наявність локальних змін.
При огляді новонародженого важливо своєчасно виявити жовтяницю. Виявленню жовтяниці сприятимуть огляд новонародженого за умови достатнього (оптимально денного) освітлення й оцінка кольору шкіри після легкого натискування на неї пальцем. Зазвичай жовтяниця проявляється на обличчі та поширюється на живіт та кінцівки у всіх дітей з жовтяницею. Видима жовтяниця означає, що рівень білірубіну у дитини не менше 85 мкмоль/л. Поява жовтяниці в першу добу є патологічною.
Шкіра еластична, в перші дні життя може бути вкрита родовою змазкою (vernix caseosae), яка є комбінацією секрету сальних залоз та продуктів розпаду епідермісу і вважається захистом шкіри новонародженого. У дітей, які народжені при переношеній вагітності, шкіра суха та може злущуватися, що не потребує лікування.
Доношені новонароджені мають задовільний тургор м’яких тканин. Звертають увагу на наявність набряків, порушень пігментації шкіри у вигляді «кофейних плям», депігментації, гемангіом и невусів; пальпують лімфовузли (виявляються приблизно у третини здорових новонароджених, частіше у паховій області та на шиї, як правило, мають діаметр до 5 -7 мм)
Деякі з шкірних проявів зустрічаються досить часто і не повинні бути приводом для занепокоєння чи якого-небудь втручання. До них відносяться мілії, токсична еритема (див. розділ «Перехідні стани») «монгольські плями» (блакитні, часто досить великі ділянки, розташовані на спині, сідницях, стегнах, зникають протягом першого року життя), гемангіоми: плоскі, яскраво-червоні з чіткими межами, розташовані частіше на лобі, верхніх повіках, назолабіальній ділянці, потилиці та шиї. Гемангіоми відмічаються у 3% новонароджених при народженні, а решта розвиваються протягом перших тижнів життя. Більшість гемангіом спонтанно зникає до 1-2 років.
Аномалії пігментації часто існують при народженні і у більшості випадків є доброякісними.
Дизембріогенетичні стигми – це малі аномалії розвитку, які встановлюються під час зовнішнього огляду дитини. До найчастіших стигм відносяться: мікрогнатія, низько розміщені вуха, низький ріст волосся на лобі та шиї, епікантус, коротка шия, полідактилія, синдактилія та ін. Наявність п’яти і більше стигм дизембріогенезу потребує більш поглибленого обстеження з боку органів та систем, можливо, з залученням вузьких спеціалістів та застосуванням додаткових методів дослідження в подальшому Сталі сполучення малих аномалій розвитку можуть свідчити про генетичну патологію.
Голова. Необхідно оцінити форму голови, шви черепу, стан і розміри великого та малого тім’ячка, міцність кісток, оглянути голову на предмет родової травми або родової пухлини, пошкоджень шкіри. Волосиста частина голови новонародженого має бути обстежена для виявлення порізів та гематом, які могли виникнути під час пологів (при накладанні акушерський щипців і датчиків при моніторингу плода).
Конфігурація голови – тимчасова асиметрія черепу, яка обумовлена процесом пологів; частіше зустрічається при вагінальних пологах, але може бути і при кесарському розтині. Нормальна форма голови звичайно встановлюється протягом першого тижня життя.
Міцність кісток черепу, стан і розміри великого та малого тім’ячка, черепних швів визначають шляхом пальпації. Кістки черепу здорового доношеного новонародженого, як правило, відразу після народження достатньо щільні. Інколи спостерігається краніотабес (вдавлення кісток черепу по типу прогинання м’якого м’ячика для пінг-понгу). Це відхилення більш імовірне у переношених та незрілих новонароджених. Краніотабес, як правило, повністю зникає протягом наступних тижнів, навіть якщо він дуже виражений при народженні.
Сагітальний шов може бути відкритий i ширина його не більше 3-5 мм, інші шви черепа пальпуються на межі з'єднання кісток, відмічається рухливість шовних ліній черепу. Рухливість перевіряється шляхом накладення великих пальців рук на протилежні сторони шва з наступним поперемінним натискуванням з оцінкою відчуття рухливості. Рухливість шовної лінії черепа дасть змогу виключити краніосиностоз – передчасне закриття одного з черепних швів. При цьому під час пальпації кісток їхня рухливість зменшена, а над лінією шва може пальпуватися кістковий виступ.
Велике тім’ячко розташоване в місці стику обох тім’яних і лобних кісток, має ромбовидну форму. Його розміри вимірюють між краями правої лобної і лівої тім’яної, лівої лобної та правої тім’яної кісток. Розміри великого тім’ячка у новонародженого в середньому - 2,5-3,5см. В зв’язку із зникненням пологової конфігурації кісток черепу розміри великого тім’ячка можуть дещо збільшуватись протягом періоду новонародженості. При нормальних значення обводу голови та рухомості шовних ліній немає необхідності хвилюватися з приводу розмірів тім’ячка (великого і малого). Дуже великий розмір тім’ячка може бути свідченням затримки утворення кісткової речовини, і може бути пов’язаний із гіпотиреозом, синдромом трисомії, недостатнім живленням плода, рахітом та незавершеним остеогенезом. При пальпації велике тім’ячко еластичне, виповнене, в стані спокою не вибухає і не западає, при натискуванні помірно западає, відчувається пульсація(відсутність пульсації є патологічним симптомом),при крикі , натужуванні – може декілька вибухати. Виповнення тім’ячка слід оцінювати коли дитина спокійна, не кричить, у вертикальному положенні.
Мале ( заднє) тім’ячко має форму трикутника, розмір тім’ячка може варіювати( 0,5 -1,0 см), у 25% дітей залишається відкритим протягом перших тижнів життя, поступово зменшується.
Місцеві припухлості на голові новонародженого можуть бути обумовлені пологовою пухлиною, кефалогематомою, а також мозковою килою (менінгоцелє, менінгоенцефалоцелє).
Родова пухлина - набряк передлежачої частини, спричинений тиском під час пологів; тістуватої консистенції, звичайно не обмежується швами черепа, самостійно розсмоктується протягом декількох днів.
Мал.. 1. Родова пухлина
К
ефалогематома
( крововилив під окістя) - найбільш
поширена родова травма, яка обумовлена
ускладненими пологами або використанням
щипців чи вакуум-екстрактора. На голові
пальпується припухлість, яка обмежена
швами черепа ( локалізована в межах
однієї кістки). За умови наявності
пологової пухлини або кефалогематоми
необхідно відмітити розміри з зазначенням
меж, визначити консистенцію. (Див. розділ
«Пологова травма»).
Мал. 2. Кефалогематома
Обличчя: Перевірте симетричність обличчя (симетрія очних щілин и складок на обличчі), зверніть увагу на відкривання очей і рота та можливі ознаки диморфізму. Асиметрія може бути пов’язана з індивідуальними особливостями, з положенням дитини в матці, аномаліями розвитку. Симетрія очних щілин, зморшок на обличчі як у спокої, так і під час крику, симетричне міцне стискання вій при подразненні кон’юнктиви, рогівки, чутливість слизових порожнини рота, міцне захоплення соска свідчить про задовільну функцію V та VII черепно-мозкових нервів (n. trigeminus, n. facialis.)
Ротова порожнина: оцінюють колір слизової оболонки, симетричність кутів рота, цілісність піднебіння та верхньої губи. Звертають увагу на наявність таких вроджених вад, як розщеплена губа або розщеплене піднебіння («заяча губа» та «вовча паща»), гіпоплазія нижньої щелепи. Перевіряють розміри язика: макроглосія – збільшений у розмірах язик – може свідчити про недостатність функції щитовидної залози. Інколи під язиком та на яснах можна виявити кисту.
Множинні маленькі білі кисти у вигляді епітеліальних включень (перли Епштейна), що розташовані навколо середньої лінії твердого та м’якого піднебіння, є варіантом норми.
Очі: звертають увагу на наявність обох очей, їх розміри, положення, наявність чи відсутність аномалій розвитку та крововиливів у склери, колір склер, симетричність, розміри і форму зіниць, реакцію на світло, можливі прояви кон’юнктивіту, катаракти. Протягом перших 2 днів життя щільно зтулені повіки інколи утруднюють обстеження очей. Якщо має місце така ситуація, обстеження очей треба провести пізніше. Очі, у новонародженої дитини мають відносно великі розміри. Нормальна роговиця новонародженого має діаметр по горизонталі 10 -13 мм; якщо діаметр рогівки менше 10 мм (мікрофтальмія) або більше 13 мм (макрофтальмія) необхідно додаткове обстеження. Колір склер зазвичай білий у доношених новонароджених, може бути голубуватим у недоношених; інші відтінки кольору – ознака патології. Крововиливи у склери зустрічаються у 5% новонароджених. Субкон′юнктивальні крововиливи розсмоктуються протягом 1-2 тижнів. Як правило, при цьому не спостерігається віддалених ускладнень. Помутніння рогівки є проявом глаукоми.
Функцію III (n. oculomotorius), IV (n.trochlearis) и VI (n. abducens) черепно-мозкових нервів у новонароджених оцінюють, спостерігаючи за рухами очних яблук, верхніх повік і реакцією зіниць на світло.
При пасивному повороті голови в сторону очні яблука рухаються у протилежний бік - симптом «очей ляльки». При вродженому парезі n. abducens цей симптом відсутній.
Зіниці у новонароджених округлої форми, симетричні та мають діаметр 2–3 мм .
Симетричне або асиметричне звуження зіниць (міоз) чи розширення зіниць (мідріаз) свідчать про патологію. Реакція зіниць на світло виражена з перших днів життя. Рухи очних яблук у новонароджених недостатньо координовані та поштовхоподібні, в спокої може відмічатися горизонтальний нистагм, швидкоплинна збіжна косоокість.
Постійний або тривалий (довше 20 сек) ністагм (горизонтальний, вертикальний, ротаторний) свідчить про патологію. Стійка збіжна косоокість та розбіжна косоокість потребують динамічного спостереження.
Наявність гнійних виділень з очей і почервоніння роговиці - ознаки кон’юнктивіту.
Оцінка функції зорового аналізатора ( II пара n. opticus)
Зорова функція у новонародженого визначається загальною реакцією на світовий подразник. Якщо до очей новонародженого, що спить, піднести ліхтарик, у нього посилюється змикання повік. При відкритих очах дитина жмуриться і намагається повернутися до світла. Якщо світло дуже яскраве, дитина реагує неспокоєм і гучним криком; інколи спостерігається рефлекс Пайпера: звуження зіниць, змикання повік і відкидання голови); така реакція частіше спостерігається у недоношених немовлят.
Наприкінці періоду новонародженості, а у окремих дітей і раніше, з'являється здібність короткочасно утримувати погляд на яскравій речі (переважно червоного або жовтого кольору). Проте відсутність фіксації і простежування в періоді новонародженості не є патологією.
За допомогою офтальмоскопа необхідно перевірити наявність „червоного рефлексу”.
Перевірка виконується за допомогою лінзи в +10 діоптрій. Офтальмоскоп необхідно тримати на відстані 15-20 см від очей дитини. В нормі око новонародженого повинно відображати червоне світло; червоний рефлекс має бути симетричним і добре вираженим. При відображенні білого світла («білий рефлекс») слід виключити наявність пухлини сітківки або рубців сітківки ; у випадку катаракти спостерігаються чорні крапки.
Вуха: під час проведення огляду вух відмічають розмір, форму та положення вушних раковин, преаурикулярні синуси; оглядають зовнішній слуховий прохід. Зміна форми і розташування вушних раковин спостерігається при багатьох дизморфічних синдромах.
Слухова функція (VIII п. vestibulocochlearis) у новонародженого визначається реакцією на звук. (дитина чує звуки навколишнього середовища з гестацiйного віку 24-26 тижнів). Методика оцінки слухового аналізатора: провести легкий плескіт долонями на відстані 30 – 40 см від вух дитини. Новонароджений, який чує, закриває очі, морщить лоб, з’являється гримаса плачу, дитина намагається повернути голову на звук. Якщо очі дитини були закритими, повіки змикаються сильніше. Реакція на голосний звук може супроводжуватись також посмикуванням очей, звуженням, а потім розширенням зіниць. На 2-му тижні життя з'являється слухове зосередження — дитина, що плаче, замовкає при сильному звуковому подразнику та прислуховується. Порушення слуху, що потребують лікування, виявляються майже у 5% дітей, тому рекомендується проводити універсальний апаратний скринінг слуху новонароджених протягом їх перебування у пологовому будинку, щоб виявити втрату слуху як можна раніше
Ніс: звертають увагу на форму носа, його прохідність. Прохідність носа можна оцінити за допомогою маленького шматочка вати, тримаючи його біля ніздрів і спостерігаючи за його рухами при диханні дитини. Реакція на запахи (I пара n. olfactorius) у новонародженого (немовля відчуває запахи з гестацiйного віку 32 тижнів) досліджується при піднесенні до носа дитини запашної речовини, яка не подразнює слизову оболонку (наприклад, краплі м'яти або валеріани). Відповідна реакція представлена гримасою, змиканням повік, криком, іноді чиханням; може відмічатися прискорення пульсу і дихання.
Шия: при огляді шиї має бути перевірений діапазон рухів. Кривошия є порушенням, яке характеризується обмеженям рухів шиї, асиметрією обличчя і черепа та нахиленим положенням голови. Вона звичайно є наслідком укорочення грудинно-ключично-соскоподібного м′яза, але може бути вторинною відносно адаптації м′яза до аномального in utero положення голови та шиї.
Коротка шия звичайно спостерігається при вадах розвитку шийного відділу хребта; криловидна складка шкіри від соскоподібного відростка до плеча (птеригіум) зазвичай зустрічається при дизморфічних синдромах.
Ключиці потрібно оглянути для виключення переломів.
Кінцівки, хребет, суглоби: звертають увагу на форму кінцівок, можливу клишоногість, кількість пальців з обох сторін на руках та ногах (недостатня або завелика кількість, синдактилія або ненормальне розташування). Порушення рухів у руках зустрічаються при верхньому (Дюшена –Ерба) та нижньому (Дежерін-Клюмпке) парезах, при переломі ключиці або плечової кістки.
Перевіряють відсутність вивиху та дисплазії стегон в кульшових суглобах. Оцінка кульшових суглобів проводиться на твердій поверхні, дитина лежить на спині. При проведенні огляду кульшових суглобів необхідно оцінити наступні симптоми:
Симптом Ортолані (симптом «сковзання», або «клацання»). Необхідно покласти вказівний та середній пальці на зовнішню поверхню стегна в місце проекції головки стегнової кістки, великі пальці - на внутрішню поверхню стегна;зігнути ноги дитини в колінних та кульшових суглобах під кутом 90°; потім обережно привести їх до серединної лінії живота з одночасним натисканням на коліно; після цього, уникаючи форсованих рухів стегна розвернути стегна назовні і обережно розвести в сторони. Симптом Ортолані вважається позитивним, якщо, відчувається характерне «клацання». Сутність симптому полягає в тому, що при поступовому розведенні ніг, відбувається вправлення вивиху - сковзання головки стегнової кістки у кульшову западину.
Мал. 3 Симптом Ортолані
Симптом Барлоу.. Необхідно зігнути ноги дитини в колінних та кульшових суглобах під кутом 90˚;потім привести стегна до серединної лінії. Симптом Барлоу вважається позитивним, якщо відчувається характерне «клацання» і відбувається вивих голівки стегнової кістки при натисненні вздовж осі стегна.
Мал. 4. Симптом Барлоу
Перевірка розведення ніг в кульшових суглобах. Дитина лежить на спині, ноги необхідно зігнути в колінних та кульшових суглобах під кутом 90° градусів, розвернути стегна назовні і обережно розвести в сторони.
При дисплазії кульшових суглобів може спостерігатися обмежене розведення ніг. При нормально сформованих кульшових суглобах розведення буде практично повним до 75-80˚.
Вкорочення нижньої кінцівки. Вкорочення нижньої кінцівки визначають співставленням випрямлених ніг.
Якщо при огляді кульшових суглобів виявлено: обмеження розведення ніг у кульшових суглобах, симптом Ортолані («клацання»), вкорочення нижньої кінцівки, асиметрія складок на стегнах або їх неоднакова кількість, дитина повинна бути направлена на консультацію до дитячого лікаря-ортопеда-травматолога.
Асиметрія складок на стегнах або їх неоднакова кількість, при відсутності інших вище перерахованих симптомів не потребує консультації ортопеда.
Спина. При огляді спини звертають увагу на можливу наявність спино-мозкової кили, дермальних синусів. Тримаючи дитину на руках, слід перевернути її лицем вниз. Обстежити спину, особливо нижню ділянку попереку. Особливу увагу необхідно приділити епітеліальному куприковому ходу та невеликим м’яким пухлинам на серединній лінії, що може вказувати на менінгоцеле або інші аномалії.
Неврологічне обстеження.
Неврологічний огляд є важливою складовою загального огляду дитини.
Метою неврологічного огляду є виявлення помірних або виражених неврологічних відхилень для подальшої діагностики та терапії цих станів, та виявлення новонароджених високого ризику розвитку неврологічних відхилень для подальшого спостереження .
Огляд здійснюється при температурі повітря 23–25 С після 1–2-хвилин адаптації роздягнутої дитини під джерелом променевого тепла. При низькій температурі вірогідна поява тремору і підвищення м'язового тонусу, при більш високій – поява м'язової гіпотонії. Освітлення має бути симетричним по відношенню до дитини (можливе звуження зіниці і очної щілини на стороні освітлення). Необхідно враховувати час останнього годування (після годування дитина розслаблена, в неї може бути знижений м'язовий тонус, рефлекси і реакція на огляд; перед годуванням новонароджений може знаходитись в стані гіпоглікемії, що призведе до підвищення м'язового тонусу, рухової активності, тремору.
Огляд здійснюється коли дитина не спить (у новонародженого під час сну у фазі "швидких рухів очей" спостерігаються гримаси обличчя, нiстагм, рухи язика, смоктання, слабкі рухи кiнцiвками, головою, дихання нерегулярне; це - варіант норми, який може бути невірно оцінений).
Реакція на огляд. Основний показник загальної активності (комунікабельність новонародженого) - оцінюється по реакції незадоволення при наявності дискомфорту (насильне пробудження, голод, мокрі пелюшки і т.і.) та швидкості заспокоювання при усуненні подразливих факторів, а також по відповіді на позитивні стимули (при звертанні до дитини ласкавим голосом, погладжуванні, триманні на руках).
Крик. Здоровий новонароджений в перші тижні життя більшу частину часу спить, прокидається лише для годування. Пробудження дитини супроводжується криком. Крик новонародженого є одним із важливіших показників його загальної активності. Крик здорового новонародженого гучний, добре модульований, емоційний. Необхідно уважно відмітити тривалість та силу крику, а також його висоту. Слабкий, монотонний, або дратівливий крик, носовий відтінок крику відмічаються при захворюваннях; тривалий крик дитини змушує визначити джерело болю.
До голосових реакцій новонародженої дитини також відносять кашель, чихання, звуки при смоктанні, позіханні; вони мають бути присутніми і добре чутними.
Відсутність крику у дитини в стані голоду, при затримці стільця або коли вона мокра, а також неможливість розбудити її під час огляду може свідчити про стан пригнічення.
Порушення крику, ковтання і атрофія м'язів язика у новонародженого можуть бути зв’язані з ураженням IX (n.glossopharyngeus), X(n.vagus), XI (n.accessorius), XII (n. hypoglossus). Функцію цієї групи нервів оцінюють по синхронності ссання, ковтання, дихання, особливостям голосових реакцій (носовий відтінок крику), гіперсалівації, девіаціям м'язів язика.
Оцінка поведінки дитини в значній мірі залежить від взаємодії між нею і лікарем. Сильний вплив на відносну поведінку дитини мають такі чинники, як час годування та кількість їжі, використання знеболюючих та анестезуючих засобів під час пологів. Досягти відкриття очей у дитини можна, утримуючи її у вертикальному положенні, або коли дитина смокче. Деякі немовлята починають уважно слухати, коли до них розмовляють ласкавим голосом. Майже всім дітям приємно, коли їх обіймають. Якщо такі поведінкові реакції відсутні, це може вказувати на тимчасові або постійні відхилення.
Зверніть увагу на позу новонародженого, оцініть його реакції і м'язовий тонус, симетричність його рухів, характер звуків, що він видає, і рефлекси.
М’язовий тонус. М’язовий тонус - важлива характеристика рухової активності новонародженої дитини. Оцінюють активний м’язовий тонус (поза, положення і активні рухи кінцівок) і пасивний, величина якого визначається під час перевірки рухливості в суглобах.
Поза. У здорового доношеного новонародженого відмічається так звана «ембріональна» поза внаслідок флексорного підвищення тонусу: руки зігнуті в усіх суглобах, приведені до тулуба і притиснуті до грудної клітки, кисті стиснуті в кулаки, великі пальці кистей рук лежать під чотирма останніми, ноги зігнуті в усіх суглобах, відведені в стегнах, в стопах переважно відмічається тильне згинання; при вентральному підвішуванні голова на одній лінії з тулубом.
Мал. 5. Фізіологічна поза доношеного новонародженого
Характеристики м’язового тонусу залежать від гестаційного віку дитини. Флексорний м’язовий тонус в нижніх кінцівках з'являється у недоношених новонароджених після 30-го тижня гестації, а в верхніх кінцівках - з 36-го тижня. У новонароджених у тазовому передлежанні ноги можуть бути повністю розігнуті в кульшових і колінних суглобах, також можлива поза з широко розведеними ногами.
Пасивний м’язовий тонус оцінюють як нормальний при наступних показниках: розгинання рук в ліктьових суглобах можливо до 180°, згинання в променево - зап'ясних суглобах - до 150°, розгинання ноги в колінному суглобі при зігнутому під кутом 90° стегні можливо до 150°; дорсальне згинання стоп складає 120°.
Підвищення м’язового тонусу проявляється підсиленням флексорної гіпертонії: у дитини різко зігнуті руки и ноги, при спробі їх розгинання відчувається значний опір; під час тракції за руки відсутня фаза розгинання, вказані вище кутові показники значно знижені. В ряді випадків відмічається підвищення тонусу м’язів – розгиначів ( зникнення флексорної гіпертонії; в стані вентральної підтримки голова дитини відкинута, руки розігнуті).
Зниження м’язового тонусу проявляється специфічною позою новонародженого — «поза жаби» (кінцівки розігнуті в усіх суглобах, стегна відведені, ротовані назовні, живіт широкий і сплощений). Обсяг пасивних рухів збільшений, в стані підвішування долілиць голова і кінцівки звисають, при тракції за руки відсутня фаза згинання і голова відкидається назад.
Спонтанна рухова активність: зазвичай спонтанні рухи новонародженого виглядають як періодичні симетричні згинання і розгинання ніг, їх перехрещення, відштовхування від опори; рухи рук на рівні грудей в ліктьових і променево-зап'ясткових суглобах із стисканням кулаків. Наявність хореоатетоїдного компонента в рухах (неспокій язика, розведення і не залежні один від одного рухи пальців) є фізіологічним для новонароджених дітей.
Майже у половини новонароджених зустрічається тремор. Тремор поширюється на підборіддя, язик, кінцівки. Низькоамплітудний високочастотний тремор при крику або при збудженні, а також на деяких стадіях сну, є фізіологічним явищем.
Виявлення у дитини судомних нападів є показанням до проведення ургентної терапії та поглибленого обстеження для уточнення їх причини.
Рефлекси – це мимовільні рухи чи дії дитини, які допомагають нам визначити стан нервової системи новонародженого; рефлекси повинні бути симетричними.. Особливе значення має оцінка безумовних, або вроджених рефлексів новонароджених:
пошуковий рефлекс (Кусмауля) – при поглажуванні кута роту дитина повертає голову в бік подразника, привідкриває рот і намагається язиком доторкнутись до місця подразнення. Присутній при народженні, допомагає дитині знайти груди матері та розпочати грудне вигодовування, добре виражений перед годуванням і спостерігається у дітей до 3-4 місяців;
хоботковий – легкий удар пальцями викликає скорочення кругового м’язу рота, губи витягуються в хоботок. Фізіологічний до 2-3 місяців;
смоктальний рефлекс: новонароджений щільно хапає та утримує в порожнині рота предмет, розміщений між губами, водночас виконує ритмічні смоктальні рухи губами; рефлекс з’являється в 32 тижні вагітності та повністю розвивається після 36 тижнів гестаційного віку; недоношені новонароджені можуть мати недостатньо розвинений смоктальний рефлекс;
хапальний рефлекс верхній: при натисканні на долонну поверхню кисті пальці дитини рефлекторно стискаються, вона закриває долоню і стискає пальці - «хапає», і його можна підняти (рефлекс Робінсона). Присутній при народженні, зникає у віці 3-4 місяців;
хапальний рефлекс нижній: при надавлюванні великим пальцем на подушечку стопи відмічається згинання пальців до підошви. Присутній при народженні, зникає у віці 3-4 місяців;
рефлекс Бабінського: штрихове подразнення підошви стопи (від п’ятки до мізинця) викликає тильне згинання стопи і віялоподібне розходження пальців. Присутній при народженні, зникає у віці 3-4 місяців;
долонно-ротовий рефлекс (рефлекс Бабкіна): при натисканні на долонну поверхню кисті дитина відкриває рот і згинає голову (приводить до грудної клітки) Присутній при народженні, зникає у віці 3 місяців;
рефлекс Моро: дитину, яка лежить на спині, лікар опускає на 20см і піднімає знову (інший прийом - удар по поверхні, на якій лежить дитина на відстані 15 см від голови). Відповідною реакцією дитини є відведення рук в сторони, випрямлення ніжок, попередньо зігнутих і притиснутих до живота - 1 фаза рефлексу Моро. Зведення рук з тенденцією до обхвату тулуба - 2 фаза рефлексу Моро. Присутній при народженні, зникає у віці 3-4 місяців. Часто називається «рефлексом переляку» - дитина замружує очі, іноді здригається;
рефлекс повзання (Бауера): дитина в положенні на животі, голова по середній лінії, здійснює повзаючі рухи – спонтанне повзання. Якщо до підошви приставити долоню, то дитина рефлекторно відштовхується від неї ногами. Фізіологічний рефлекс до 4 місяців, потім згасає;
рефлекс опори та автоматичної ходи: присутній при народженні, зникає у віці 2 місяців. Дитину утримують вертикально, стопи торкаються твердої поверхні; потім нахиляють дитину вперед. Під час дотику підошов дитини до твердої поверхні новонароджений починає робити кроки, спираючись на поверхню столика. Рефлекс часто відсутній у крупних дітей;
захисний рефлекс: якщо новонародженого покласти на живіт, голова рефлекторно повертається на сторону. Не згасає, а видозмінюється на підняття та утримання голови;
рефлекс Галанта: при подразненні шкіри спини паравертебрально вдовж хребта новонароджений вигинає спину, при цьому дуга, яка утворюється, відкрита у сторону подразнення, нога на цій стороні розгинається у кульшовому та колінному суглобах. Часто з’являється після 5-6-ї доби. Фізіологічний рефлекс до 4 місяців, потім згасає;
симетричний шийний тонічний рефлекс - якщо дитині в лежачому положенні пасивно зігнути голову, то верхні кінцівки зігнуться. Нижні – витягнуться вздовж. При розгинанні голови виникають протилежні зміни. Викликається до 2 місяців;
асиметричний шийний тонічний рефлекс – якщо дитині у лежачому положенні повернути голову в одну сторону так, щоб підборіддя торкалося плеча, тоді на цій стороні знижується тонус кінцівок і виникає короткочасне їх витягування, а на протилежній стороні – кінцівки згинаються(«поза фехтувальника»).
Черепно-мозкові нерви
I нюховий нерв (п. olfactorius) -реакції дитини на запах.
II зоровий нерв (п. opticus) -реакції на джерело світла, зор.
III (п. oculomotorius) - окомоторна функція: рухи очного яблука назовні, реакція зіниць, підняття повік.
IV блоковий нерв (п. trochlearis) - інервує верхній косий м'яз ока.
V трійчастий нерв (п. trigeminus) – чутливість обличчя, жування, прикушування.
VI (п. abducens) –інервуе зовнішній прямий м'яз ока , який відводить очне яблуко назовні.
VII лицевий нерв (п. facialis) – вираз обличчя , смак
VIII слуховий нерв (п. vestibulocochlearis) - слух і орієнтування в просторі.
IX язикоглоточний нерв (п. glossopharyngeus) і X пари-блукаючий нерв (п. vagus) - смоктання, ковтання, смак, рефлекс блювання.
XI додатковий нерв (п. accessorius) – рухи голови і шиї.
XII підъязичний нерв (п. hуроglossus) – рухи язика.
Cудоми – раптові мимовільні вимушені рухи. Причинами судом можуть бути важкі ураження нервової системи, метаболічні та електролітні порушення (гіпогликемія, гіпонатриемія, гіпокальциемія). Клінічні типи судом у новонароджених розділені на групи (класифікація І. Вольпе):
Фокальні клонічні судоми – ритмічні сіпання (1-3 за секунду) у половині лиця, у кінцівках з однієї сторони.
Мультифокальні клінічні судоми – ритмічні сіпання навперемінно у правих на лівих кінцівках, мімічних мязах, що свідчить про ураження обох півкуль.
Тонічні судоми.
Міоклонічні судоми – раптові неритмічні здригання, які захоплюють різні групи мязів у кінцівках.
«Мінімальні напади» (судомні еквіваленти) – проявляються у вигляді очних пароксизмів (тонічна девіація очей, «ністагмоїдні» рухи очей, раптове тривале відкриття очей з фіксацією погляду), проявів орального автоматизму (жування, смоктання, причмокування губами, висовування язика), пароксизмальних рухів кінцівок (рухи пловця, велосипедиста, боксування), вегетативних пароксизмів (завмирання, тахіпное. тахікардія).
У новонароджених може бути важко відрізнити нормальну незрілу поведінку (нехарчове смоктання, дрижання, тремор) і судоми. Наступні клінічні рекомендації можуть допомогти відрізнити істинні судоми від рухів, що нагадують судоми. По-перше, на відміну від судом феномени підвищеної нервово-рефлекторної збудливості новонароджених (тремор, самовільний рефлекс Моро, тонічні пози та ін.) завжди спровоковані зовнішніми подразниками. Істинні судоми не викликаються стимуляцією. По-друге, судоми не можна припинити пасивним утримуванням або зміною положення дитини.
Становлення емоційних реакцій. Наприкінці періоду новонародженості (іноді навіть на 2-му тижні життя) у спокійної, ситої дитини в активному стані у відповідь на ласкавий голос, усмішку, особливо при їх повторюванні, може відмічатися так звана «ротова увага»: дитина «завмирає», губи витягуються вперед, дитина ніби то «слухає губами». У віці 1 місяця з’являється усмішка.
Оцінка фізичного розвитку
По завершенні первинного повного клінічного огляду виконують антропометричні виміри новонародженого (зважування, вимірювання довжини, обводу голови).
Вимірювання довжини тіла у новонароджених проводиться спеціальним горизонтальним ростоміром з вимірювальною стрічкою в лежачому положенні (точність вимірювання до 0,1 см)
Визначення маси тіла новонароджених дітей проводять на електронних вагах (можливість зважування дітей з масою тіла до 20 кг (точність зважування до 10 г)
Обвід голови вимірюється накладенням сантиметрової стрічки позаду по потиличній точці, а спереду – по лінії надбрівних дуг. Сантиметрова стрічка, яка використовується для виміру обводу голови, не повинна розтягуватись.
Данні антропометрії заносяться до медичної документації, а також наносяться у стандартні графіки фізичного розвитку дітей (окремо для хлопчиків та дівчаток), запропонованих ВООЗ та затверджених Наказом МОЗ №149 від 20.03.2008 «Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років» (Див. Додаток 1.). За результатами оцінки фізичного розвитку дитини проводиться консультування матері та подальше спостереження в динаміці.
У дітей з низькою масою тіла проводиться оцінка гестаційного віку за допомогою шкали Балларда через 12-16 годин після народження (див. Розділ «Недоношений новонароджений»).
Вимірювання температури тіла проводиться на початку і наприкінці огляду щоб переконатися що дитина не переохолоджена. Межі нормальної температури тіла у новонародженої дитини - 36,5-37,5ºС в перші дні життя; 36,8 – 37,2ºС в подальшому.
Консультування матері та членів сім’ї з приводу догляду за дитиною – важливий компонент огляду новонародженого. За результатами повного огляду новонародженого слід проконсультувати мати та членів родини. Такий самий повний огляд буде періодично проводитися лікарем –педіатром протягом перших місяців життя дитини для оцінки її зростання та розвитку.