I. Механічний біль

За даними закордонних авторів, він становить від 90 до 97% обговорюваної патології:

1. Ідіопатичний біль (включає міофасциальний синдром і фіброміалгію) зустрічається найчастіше й становить від 70% до 90% по різних джерелах.

2. Дегенеративні процеси в міжхребцевому диску(МХД), фасеточних суглобах і крижово-здухвинних з'єднань.

3. Грижа міжхребцевого диска.

4. Остеопороз, ускладнений компресійним переломом хребця.

5. Спондилолистез і спондилоліз.

6. Вроджена патологія: кіфоз, сколіоз, «перехідний хребець» і інші деформації хребта.

7. Хребетний стеноз.

8. Нестабільність хребта.

II. Немеханічний біль

За даними різних авторів, він становить від 3 до 10% всіх болючих синдромів у спині. Найбільш часті причини:

1. Неопластичні процеси, що зачіпають хребет.

2. Інфекційно-запальні процеси в хребті (остеомієліт, дисцит, эпідурит).

3. Системні аутоімунні захворювання, при яких мішенню патологічного процесу може стати хребет.

4. Обмінні порушення, при яких у патологічний процес втягується хребет (остеохондропатії).

5. Патологія внутрішніх органів, при якій можливий відбитий біль у спині (хвороби органів малого таза, патологія шлунково-кишкового тракту, аневризма аорти й інші).

Як видно з вищенаведених даних, біль у спині може мати не тільки вертеброгенну причину, що має місце в осіб всіх вікових груп. Американські автори виділяють наступні найбільш часті причини болю в попереку в старших вікових групах:

1. Дегенеративні захворювання хребта: грижа диска, спондилолістез, центральний хребетний стеноз, а також стеноз латерального рецесуса й міжхребцевого отвору.

2. Поразка костей кістяка: в основному остеопороз, метастази пухлин і остеомаляція, рідше миєломна хвороба, первинні пухлини хребців, остеомієліт і епідуральний абсцес.

3. Вісцеральна патологія: панкреатит, рак підшлункової залози, виразкова хвороба шлунка, нефролітіаз, пієлонефрит, аневризма черевної аорти, кисти й пухлини яєчника, простатит і рак передміхурової залози.

4. Ушкодження периферійних нервів, корінців або спинного мозку (невральний біль).

Як відзначено вище, біль у спині може бути обумовлений невертебральними причинами. До них ставляться гінекологічна, ниркова, інша ретроперітонеальна патологія, судинні поразки, неврологічні захворювання. Нозологічно варто проводити диференціальний діагноз із опущенням і ретроверсією матки, інфекційною або пухлинною поразкою органів малого таза, захворюваннями нирок, сечових шляхів, підшлункової залози, аневризмою аорти. В основі даних болючих синдромів лежить відбитий біль. Незважаючи на те, що симптом «біль у спині» як основний прояв патології внутрішніх органів зустрічається набагато рідше, ніж при дегенеративних процесах у хребті й міофасциальному синдромі, у клініциста повинна бути сторожкість, щоб не пропустити патологічний процес, що вимагає принципово іншого лікування.

Остеохондроз хребта – дегенеративна поразка хряща МХД із реактивними змінами з боку тіл хребців. Первинно тут ушкодження студенистого (пульпозного) ядра з наступною дегенерацією фіброзного кільця, утворенням у ньому тріщин і пролабуванням фрагментів студенистого ядра. В умовах зміненої рухливості хребетного сегмента наступають зміни в МХ суглобах, розвивається спондилоартроз.

ГрижаМХД

Клінічна картина. Частіше відзначається класична клінічна картина: хворого турбує найгостріший біль у попереку, що виникає негайно або через якийсь час після травми або фізичної напруги. Біль підсилюється при кашлі, чиханні й проведенні проби Вальсальви. Біль супроводжується вираженим спазмом паравертебральних м'язів і обмеженням рухливості хребта. Біль іррадіює в ногу, задню поверхню стегна, тазостегновий суглоб, рідко пах, пряма кишка, яєчко й полові губи). Біль підсилюється при виконанні наступних прийомів: згинанні голови, згинанні, розгинанні й ротації хворої ноги. Пацієнт приймає змушену позу з нахилом у здорову сторону (частіше, але не завжди). Якщо пацієнт через біль не може стояти, то він лежить із зігнутої й наведеної до живота хворою ногою. Для гриж МХД характерно асиметричне обмеження рухливості в поперековому відділі (на відміну від спондилоартритів і спондильозу, при яких характерно симетричне ушкодження). Рентгенографія. У молодих пацієнтів оглядові рентгенограми поперекового відділу хребта можуть виявитися в межах вікової норми. Часто видно сколіоз. Непряме значення може мати зниження висоти МХ проміжку або його кутова деформація.

Такі захворювання сполучної тканини, як АС, ревматоидный артрит, псориатический артрит, синдром Рейтера, артрити при запальних захворюваннях кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона), реактивні артрити при дизентерії, можуть привести до наступних поразок: спондиліту, сакроілеіту, синовііту, артриту, запальній поразці ока, уретриту, поразці шкіри й слизуватих. При анкилозирующем спондиліті (Хвороба Бехтерева) і інших спондилоартритах відбуваються запалення й оссифікація МХ суглобів і зв'язувань хребетного стовпа, що може привести до інвалідізації хворого. Анкилозирующий спондиліт — хронічне системне запальне захворювання, що переважно вражає хребет і крижово-здухвинні з'єднання.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Захворюваність становить 3,9 випадки на 100 000 населення, поширеність — 4–14 випадків на 1000 населення. Смертність при АС досягає 5%; основна причина летальних випадків - патологія шийного відділу хребта, що приводить до компресії спинного мозку. Частіше занедужують чоловіка (в 3 рази), переважно у віці 15-30 років. КЛАСИФІКАЦІЯ Нижче представлена класифікація АС.

• Ідіопатичний АС (у т.ч. ювенільний).

• АС як один із проявів інших спондилоартритів (псориатичного артриту, реактивних артритів).

• АС, асоційований з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Діагноз АС необхідно припускати при наявності болей у нижній частині спини запального характеру в осіб молодого віку. Для підтвердження діагнозу варто провести фізикальне обстеження (з метою визначення критеріїв спондилоартропатії, при виявленні яких імовірність АС становить 80-95%) і рентгенологічне дослідження крижово-здухвинних з'єднань (ознаки сакроілеіта, які виявляються за допомогою МРТ).

АНАМНЕЗ

• Основні скарги при АС - болю в нижніх відділах спини, сідницях і грудній клітці, що підсилюються по ночах або в спокої й супроводжується ранковою скутості. Болі зменшуються після фізичного навантаження. При вираженому больовому синдромі в області шиї варто виключити підвивих у серединному атлантоосевому суглобі й перелом хребця на тлі остеопороза.

• Для гострого переднього увеіта характерні скарги на болі в очах, нестерпність світла, порушення зору.

• Задишка розвивається при фіброзі верхівок легенів, що з'являється у зв'язку з обмеженням рухливості грудного відділу хребта й ребер.

• Порушення функцій тазових органів можуть розвиватися при компресії кінського хвоста (рідке ускладнення АС).

• При зборі анамнезу важливо з'ясувати наявність АС, переднього увеіту, захворювань кишечника, псоріазу в родичів першого ступеня споріднення.

ФіЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

• Характерна, але пізня ознака захворювання - «поза прохача», обумовлена кіфозом шийного й грудного відділів хребта.

• Проводять тест Шобера. Відзначають крапку, що відповідає остистому відростку V поперекового хребця, і крапку, що перебуває на 10 см вище його. Пацієнта просять максимально зігнути спину в поперековому відділі й знову вимірюють відстань між зазначеними крапками. Зміна відстані менш чим на 4 см свідчить про обмеження рухливості поперекового відділу хребта.

• Для виміру екскурсії грудної клітки визначають окружність грудної клітки на рівні сосків на вдиху й видиху. У нормі різниця становить не менш 5 см, при АС вона зменшується.

• Хворобливість при пальпації в місцях прикріплення п'яткового сухожилля, підошовного апоневрозу, а також в області остистих відростків хребців і гребенів здухвинних костей.

• Діастолічний шум у проекції аортального клапану з'являється при розвитку аортиту (у висхідній частині аорти).

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ. До обов'язкових методів відносять наступні.

• Загальний аналіз крові.

  • Збільшення ШОЭ відбиває активність запального процесу.

  • В 50% пацієнтів виявляють нормохромную анемію.

• Загальний аналіз сечі: мікрогематурія (при Ig-Нефропатії), протеінурія (при амілоідозі нирок).

• Визначення концентрації креатиніна крові, підвищення якого свідчить про порушення функції нирок.

• Дослідження активності АЛТ, АСТ крові. Для АС зміни активності даних ферментів не характерні, тому їх підвищення свідчить про супутню патологію печінки, що вимагає уточнення причини такої поразки, а також корекції лікування.

• Імунологічні дослідження:

Додатковим методом лабораторного дослідження вважають визначення Аг HLA-B27. Хоча його виявлення підвищує ймовірність діагнозу АС, проте це не має достатньої для діагностики АС чутливості й специфічністі. Визначення антигену HLA-B27 – визначається в 81-97% хворих. При серологічному дослідженні крові при АС діагностується - серонегативна спондилоартропатія. Це відноситься до пацієнтів, у яких є всі симптоми АС, але негативний молекулярно-генетичний аналіз. Тільки при наявності симптомів АС і гена HLA-B27 можна остаточно затверджувати, що в пацієнта АС. При високому ступені активності процесу відзначається підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, збільшення змісту в сироватці крові імуноглобулінів класу М и G.

Та у наш час для визначення ступеня активності АС перевага надається аналізу клінічних (біль і скутість), а не лабораторних показників запалення (ШОЕ або С-реактивний білок). Використовується сумарний показник самопочуття пацієнтів (BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), що визначається шляхом підрахунку кількісно виражених відповідей на ряд стандартних питань. Активність АС вважається високою, якщо BASDAI становить 40 і більше одиниць.

ОБОВ'ЯЗКОВІ ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

• Рентгенографія крижово-здухвинних з'єднань дозволяє виявити сакроілеіт. На ранній стадії захворювання виявляють розмитість і розширення суглобної щілини, пізніше - її звуження, субхондральні ерозії, а потім анкілоз.

• Рентгенографія хребта: ерозії в області верхніх і нижніх кутів тіл хребців, зникнення нормальної ввігнутості хребців, оссифікація переднього поздовжнього зв'язування, що поступово формується картина «бамбукового ціпка». При підозрі на підвивих у серединному атлантоосьовому суглобі знімок роблять через відкритий рот хворого.

• Рентгенографія периферичних суглобів: ознаки ентезопатії у вигляді вогнищ деструкції в місцях прикріплення зв'язувань до костей (гребеням здухвинних костей, сідничним буграм, гребінцям стегнових костей і п'яткових бугрів, остистим відросткам хребців).

• ЕКГ: рідко виявляють порушення AV-провідності.

• ФЕГДС: специфічних ознак АС, що виявляються при даному методі не існує. Дослідження проводять для оцінки вихідного стану й динаміки слизуватої оболонки ЖКТ при лікуванні НПЗП.

• УЗД нирок: збільшення розмірів органів характерно для амілоідоза нирок.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

• МРТ — найбільш чутливий метод виявлення сакроілеіта.

* рентгенівська комп'ютерна томограмма(КТ):ерозії, розширення щілин крижово-здухвинних з'єднань, субхондральний склероз, зміни є в обох костях, що зчленовуються, але більше виражені в здухвинних костях.

• ЭхоКГ дозволяє виявити недостатність аортального клапана при аортиті.

• Біопсія нирок: при Ig-Нефропатії виявляють депозити IgA, при амілоідозі нирок — амілоід.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

• Наявність в анамнезі болю в спині або поперековій області запального характеру (болі підсилюються в спокої й слабшають після фізичного навантаження, супроводжуються ранковою скутістю, тривають не менш 3 мес).

• Обмеження рухів у поперековому відділі хребта в сагітальній і фронтальній площинах.

• Обмеження рухливості грудної клітки (менш 2,5 см).

• Рентгенологічні критерії:

  • двосторонній сакроілеіт II-IV стадії;

  • однобічний сакроілеіт III-IV стадії.

Рентгенологічні стадії сакроілеіта (по Келгрену)

1 стадія	Підозра на наявність змін
2 стадія	Мінімальні зміни (невеликі локальні області, у яких визначаються ерозії або субхондральний склероз; ширина суглобної щілини не змінена)
3 стадія	Безсумнівні зміни (помірковано або значно виражений сакроілеіт, що характеризується ерозіями, субхондральним склерозом, розширенням, звуженням суглобної щілини або частковим анкілозом суглоба)
4 стадія	Значні зміни (повний анкілоз суглоба)

Для постановки діагнозу АС достатнього одного клінічного й одного рентгенологічного критерію (чутливість становить 83,4%, специфічність - 97,8%).

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

• Болі при остеохондрозі хребта зникають або зменшуються в спокої, супроводжуються симптомами поразки корінців спинного мозку; на рентгенограмах виявляють зменшення висоти МХ дисків, остеофіти.

• Біль у спині при спондилітах також підсилюється в спокої; велике значення мають анамнестичні відомості про цукровий діабет, уживання наркотиків, прийомі імунодепресантів. При рентгенографії виявляють вогнища деструкції хребців.

• Відбиті болі при захворюваннях нирок і органів малого таза супроводжуються дізуричними симптомами або змінами, що виявляються при гінекологічному огляді.

• Хвороба Форестье розвивається в людей похилого віку й характеризується гіперостозом і кальцинацією переднього поздовжнього зв'язування; можливі зміни в крижово-здухвинних суглобах, аналогічні таким при АС. Запальних змін при аналізі крові не виявляють.

ЛІКУВАННЯ: МЕТА ЛІКУВАННЯ: 1)Зменшення болю. 2)Поліпшення рухливості хребта. 3)Купування запального процесу.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

• Рекомендують зберігати пряму поставу при ходьбі (але не слід використовувати корсети), спати на твердому матраці й тонкій подушці. У професійній діяльності неприпустимі рухи, що збільшують кіфоз хребта. Автомобілістам варто використовувати підголівники для запобігання ушкодження по типу хлиста.

• Спеціальної дієти при АС не потрібно.

• Лікувальна фізкультура сприяє зменшенню болю й поліпшенню рухливості хребта. Рекомендують займатися плаванням, а також вправами з розгинанням хребта й розтяганням його м'язів.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

• НПЗП швидко (протягом 2 діб) зменшують болю в спині й суглобах, однак після скасування препарату біль знову з'являється через 48 ч. Тривалий прийом НПЗП не запобігає розвитку анкілозів. Із НПЗП при АС найбільш ефективні диклофенак (у дозі 50 мг 3 рази в добу).

• У хворих з периферійним артритом і високою активністю запального процесу можна використовувати сульфасалазин у дозі 2-3 г/добу або метотрексат у дозі 7,5-15 мг/тиж.

• Моноклональні АТ до фактора некрозу пухлин альфа-(ФНО-α) застосовують при анкилозирующем спондиліті з високою активністю, що не знижується при лікуванні іншими препаратами: инфликсимаб у дозі 3 мг/кг в/в (повторні ін'єкції проводять через 2 тиж, 6 тиж, потім кожних 8 тиж). Також застосовують адалимумаб й этанерцепт.

• Глюкокортикоиды застосовують для внутрішньосуглобного введення при периферичних артритах, однак їхня ефективність нижче, ніж при ревматоїдному артриті.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

• Артропластика тазостегнового суглоба при його важких поразках поліпшує функцію суглоба.

• Остеотомія показана при важких кіфозах грудного відділу хребта.

• Протезування аортальних клапанів проводять по показанням, що й при аортальній недостатності ревматичного походження.

• Електрокардіостимулятор встановлюють при повній АV-блокаді.

• При АС в рідких випадках фіброзу верхівок легенів з порушенням вентиляційної функції необхідна резекція легені.

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

• При стабільному стані - відвідування дільничного терапевта кожні 6 міс.

  • При кожному візиті варто звертати увагу на стан шийного відділу хребта, наявність ентезопатій, визначати обсяг рухів у плечових і тазостегнових суглобах, а також динаміку позасуглобових проявів.

  • При кожному відвідуванні варто проводити загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначати концентрації креатиніна, активність АЛТ, АСТ у крові. Незважаючи на те що ШОЕ й CРБ відображають активність запалення й виразність болю, їхня значимість при динамічній оцінці стану хворого уступає клінічним даним.

  • Рентгенологічні дослідження хребта й КЗ суглобів не слід проводити частіше, ніж 1 раз у рік.

  • ФЕГДС проводять через 1 мес після початку лікування НПЗП, потім - щорічно.

• При важкому перебігу хвороби й відсутності ефекту проведеного лікування потрібні госпіталізація пацієнта й перегляд тактики лікування (як правило, або на користь активної терапії цитостатиками, або біологічних препаратів), після чого хворого оглядають щомісяця. Контроль стану пацієнта на тлі лікування біологічними агентами стосується компетенції ревматолога.

НАВЧАННЯ ХВОРИХ: Пацієнтів знайомлять із особливостями режиму й пояснюють їхній зміст. Умови їхньої праці й побуту повинні відповідати цими вимогами (відсутність одноманітної пози, що збільшує кіфоз; можливість виконання фізичних вправ). Пацієнти повинні розуміти необхідність тривалого лікування, бути ознайомленими із проявами побічних ефектів терапії. ПРОГНОЗ: Втрата функцій суглобів, що приводить до інвалідізації, звичайно розвивається через 20-40 років після початку хвороби, частіше в пацієнтів з враженням тазостегнових суглобів. Прогноз відносно життя погіршується при враженні шийного відділу, що веде до компресії спинного мозку (підвивих серединного атлантоосевого суглоба, перелом хребців), а також при розвитку амілоідної нефропатії. Адекватне лікування НПЗП дозволяє знизити частоту розвитку амілоідоза нирок.

Біль в стегні

Біль у стегні включає болі в кульшовому суглобі та в області поруч із суглобом. Біль у стегні може не завжди відчуватися в області тазостегнового суглоба. Болючі відчуття можуть бути на передній поверхні стегна або в хрестці. У такий же спосіб біль в області тазостегнового суглоба може бути рефлекторним за рахунок проблем у поперековому відділі хребта, а не проблем у самому кульшовому суглобі.

Остеоартроз кульшового суглоба може викликати біль у нозі при фізичному навантаженні, що зменшується в спокої. Біль локалізується в області тазостегнового суглоба й звичайно іррадіювати у пах або по передній поверхні стегна, але ніколи не спускається нижче коліна. Біль і обмеження ротації стегна - звичайні клінічні знахідки. Характерна проба Патрика: зігнуте над животом стегно повертають усередину й назовні, а потім притискають до живота. При цьому з'являється біль у тазостегновому суглобі. Не варто нагадувати про велику частоту поєднаного ураження хребта й тазостегнових суглобів при остеоартрозах. Рентгенографія суглоба підтверджує діагноз. Лікування. Адекватного патогенетичного лікування спондильоза в цей час не існує. Завдання лікаря – лікування проявів синдрому хребетного стенозу. Тактика лікування залежить від ваги симптомів, а не від ваги виявлених рентгенологічно аномалій! Біль і інші симптоми спондильоза часто усуваються за допомогою НПЗП і фізіотерапії. Симптоми поперекового стенозу можуть бути минущими, і навіть сильний біль часто піддається консервативному лікуванню, після якого буває тривалий період ремісії. Хірургічне лікування звичайно гарно переноситься й часто буває високоефективним. Біля двох третин пацієнтів повідомляє про значне поліпшення стану, що зберігається протягом багатьох років після операції. Біль в гомілці

 Біль у гомілці досить часте явище, і в більшості випадків не вимагає лікування (тривале статичне навантаження, стоячи, сидячи, тривала ходьба й надлишкові фізичні вправи). Останнє особливо часто виникає, коли людина починає займатися вправами після тривалої перерви. Травма, удар, розтягання, вивих вимагають негайної медичної допомоги. Дуже часто причиною болю в гомілці може бути компресія корінця в поперековому відділі хребта, а також нераціональний прийом деяких медикаментів без призначення лікаря.

Основні причини болю в гомілці:

• Дегідратація або зниження в крові рівня деяких солей (сода, кальцій, калій, магнезія). • Прийом медикаментів, таких як діуретики, які викликають різке зниження кількості солей. Статини – знижуючи рівень холестерола, можуть ушкоджувати м'язову тканину. • М'язовий спазм від фізичної перенапруги або тривалого статичного навантаження. • Надрив зв'язувань при травмі в м'язі. • Втиснені переломи. • Запалення сухожиль. • Ушкодження меніска. • Атеросклероз судин нижніх кінцівок (для цього захворювання характерна поява болю в гомілці при ходьбі й зникнення їх після відпочинку). • Закупорка судин (тромбоз глибоких вен). • Остеомієліт–інфекційне ушкодження кісткової тканини. • Запалення суглобів – артрит, артроз. • Ушкодження нервових волокон – полінейропатія при діабеті, у курців і у осіб, що зловживають алкоголем