12. Заключительный диагноз

Заключительный диагноз:

• основной: Уролитиаз. Коралловидные камни обеих почек. Левосторонний гнойный пиелонефрит;

• осложнения основного заболевания: Нефростома справа. Левосторонняя почечная колика;

• сопутствующая патология: отсутствует.

13. Дневник наблюдения за больным

24.09.2013

Жалобы на незначительную болезненность в области поясницы. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 ⁰С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=72 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области положительный слева, слабоположительный справа.. Стул и диурез не нарушены.

25.09.2013

Жалобы на незначительную болезненность в область поясницы. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 ⁰С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=72 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области положительный слева, слабоположительный справа.. Стул и диурез не нарушены.

14. Эпикриз

Больной Тхамбельмишхов М.б. поступил в в нефрологическое отделение с диагнозом: Уролитиаз. Нефростома справа. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. Левосторонняя почечная колика. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение..

При поступлении предъявляет жалобы на приступообразные боли в поясничной области, преимущественно слева, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,4 ⁰С, общую слабость, тошноту, сухость во рту.

Болен с 2003 г., когда впервые отмечает внезапное появление приступообразных болей в поясничной области, появление затрудненного болезненного мочеиспускания, сухости во рту, тошноты и общей слабости. Самостоятельно принимал спазмолитические препараты ("Но-шпа"), положительный эффект незначительный. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, направлен в урологический стационар, госпитализирован, выставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика. Хронический калькулезный пиелонефрит. В результате проводимого лечения отмечал улучшение состояния, был выписан из стационара для продолжения лечения и наблюдения амбулаторно. В 2005,2010 гг. был повторно госпитализирован с аналогичной клинической картиной, в результате лечения отмечал улучшение состояния. В сентябре 2012г. вновь отмечал развитие почечной колики, был госпитализирован, проводимая консервативная терапия положительного эффекта не имела. Было выполнено оперативное вмешательство: люмботомия справа, уретолитэктомия и наложение циркулярной нефростомы справа. Течение послеоперационного периода без особенностей. В результате проводимого лечения отмечал улучшение состояния. Был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение уролога. Последнее ухудшение самочувствия отмечает с 09.09.2013 г., когда появились жалобы на приступообразные боли в поясничной области, преимущественно слева, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,4 ⁰С, общую слабость, тошноту, сухость во рту. Обратился за медицинской помощью 23.09.2013 г. в поликлинику по месту жительства, направлен на стационарное лечение в урологическое отделение. 24.09.2013 г. госпитализирован

В анамнезе: материально-бытовые условия удовлетворительные. Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г.), уролитиаз с 2003 г. Оперативные вмешательства: люмботомия справа, уретолитэктомия и наложение циркулярной нефростомы справа (2012 г.). Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,7 ⁰С. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) положительный слева, слабоположительный справа. Со слов больного, отмечается болезненность при мочеиспускании, диурез достаточный.

При проведении лабораторно-инструментальных исследований были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови

Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;

СОЭ - 30 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 15,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л;

Соли – оксалаты, ураты, фосфаты.

Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.

► Общий анализ мочи

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок – следы;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 6-7 в п/з;

Лейкоциты - 8-11 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: признаки воспалительного процесса мочевыводящих путей.

► Анализ крови на сахар

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW

RW № 658 - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови

общий белок - 72 г/л;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

протромбиновый индекс - 80%;

толерантность плазмы к гепарину - 4 мин;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Экг

Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Определение времени свертывания крови и кровоточивости

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

► Флюорограмма органов грудной клетки :

Заключение: патологии не определяется.

► Проба Нечипоренко

лейкоциты - 6100;

эритроциты - 840;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: лейкоцитурия, эритроцитурия.

►Проба Зимницкого

Количество мочи, мл	Удельный вес, г/л
150 100 110 100 70 60 55 70	1025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным.

►

.

►УЗИ почек контуры почек ровные, четкие, размеры не увеличены, паренхима диффузно уплотнена. Ч.Л.С. обеих почек умеренно расширена, уплотнена. Конкременты обеих почек.

►Экскреторная урография

Заключение: коралловидные конкременты обеих почек. Нарушение оттока мочи из левой почки. Хронический калькулезный пиелонефрит.

На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз:

• основной: Уролитиаз. Коралловидные камни обеих почек. Левосторонний гнойный пиелонефрит;

• осложнения основного заболевания: Нефростома справа. Левосторонняя почечная колика;

• сопутствующая патология: отсутствует.

Прогноз для жизни-благопритный. Есть необходимость в оперативном вмемательстве.