9. Диагноз и его обоснование

Диагноз: Уролитиаз. Нефростома справа. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. Левосторонняя почечная колика. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больного при поступлении: на приступообразные боли в поясничной области, преимущественно слева, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,4 ⁰С, общую слабость, тошноту, сухость во рту.

2) Анамнеза заболевания: болен с 2013 г., когда впервые отмечает внезапное появление приступообразных болей в поясничной области, появление затрудненного болезненного мочеиспускания, сухости во рту, тошноты и общей слабости. Самостоятельно принимал спазмолитические препараты ("Но-шпа"), положительный эффект незначительный. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, направлен в урологический стационар, госпитализирован, выставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика. Хронический калькулезный пиелонефрит. В результате проводимого лечения отмечал улучшение состояния, был выписан из стационара для продолжения лечения и наблюдения амбулаторно. В 2005,2010 был повторно госпитализирован с аналогичной клинической картиной, в результате лечения отмечал улучшение состояния. В сентябре 2012г. вновь отмечал развитие почечной колики, был госпитализирован, проводимая консервативная терапия положительного эффекта не имела. Было выполнено оперативное вмешательство: люмботомия справа, уретолитэктомия и наложение циркулярной нефростомы справа. Течение послеоперационного периода без особенностей. В результате проводимого лечения отмечал улучшение состояния. Был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение уролога. Последнее ухудшение самочувствия отмечает с 09.09.2013г., когда появились жалобы на приступообразные боли в поясничной области, преимущественно слева, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,4 ⁰С, общую слабость, тошноту, сухость во рту. Обратился за медицинской помощью 23.09.2013 г. в поликлинику по месту жительства, направлен на стационарное лечение в урологическое отделение. 24.092013 был госпитализирован в нефрологическое отделение ГКБ

3) Анамнеза жизни: перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г.), уролитиаз с 1993 г. Оперативные вмешательства: люмботомия справа, уретолитэктомия и наложение циркулярной нефростомы справа (2012 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,7 ⁰С. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) положительный слева, слабоположительный справа. Со слов больного, отмечается болезненность при мочеиспускании, диурез достаточный.