2. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменения­ми центральной нервной системы:

=> мутизм (немота) — отсутствие речи при сохранности центров

речи и речевого аппарата;

=> сурдомутизм (глухонемота) — функциональное нарушение слуха и речи;

=> заикание — нарушение ритма и плавности экспрессивной речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппа­рата.

3. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артику­ляционного аппарата:

=> механические дислалии — расстройство речи, проявляющееся в нарушении звукопроизношения вследствие аномалий артику­ляционного аппарата, недоразвития фонематических процес­сов;

=> ринолалия — патологическое изменение тембра голоса и звуко­произношения вследствие механических дефектов носоглотки, носовой полости, мягкого и твердого нёба.

3. Задержки речевого развития различного генеза, в частности при: недоношенности;

=> соматической ослабленности;

=> педагогической запущенности.

4. Патопсихолингвистические речевые нарушения. Рассмотрим нарушения речи, связанные с органическими по­ражениями и функциональными изменениями центральной не­рвной системы, а также патопсихолингвистические речевые рас­стройства. Нарушения, связанные с дефектами артикуляционного аппарата и задержкой речевого развития, подробно описаны в ло­гопедической литературе.

1. Нарушения речи как результат органического поражения нервной системы Афазия

Афазии: исходя из основных видов речи, выделяются два вида афазий:

=> сенсорная (рецептивная, импрессивная) — непонимание речи

как окружающих лиц, так и своей;

=> моторная (экспрессивная) — нарушение воспроизведения ак­тивной устной речи.

Расстройства речи, проявляющиеся в виде афазии, впервые опи­саны французским анатомом Р. Broka в 1861 году и немецким не­вропатологом К. Wernicke в 1874 году.

Так П. Брока у двух больных, страдавших при жизни расстрой­ством внутренней речи, обнаружил очаговые поражения в задней части нижней лобной извилины левого полушария мозга. С тех пор этот участок коры стали называть зоной Брока и рассматривать его как центр моторной речи, а расстройства речи при поражении этой области получило название моторной афазии (от греческого «а» ^— отрицание, «фазис» — речь).

Десятилетие спустя К. Вернике был открыт другой цент, восприятия речи (слуховой центр речи), где хранятся cjtv образцы звуков. Этот центр локализуется в задней части верхней височной извилины. Поражение этой области приводит к сенсорной афазии.

Сенсорная акустико-гностическая афазия (афазия Вернике), или «словесная глухота» характеризуется нарушением восприятия речи вследствие слуховой (акустической) агнозии.

При этом при отсутствии глухоты больной не различает на слух сходные по звучанию слова, фонемы в результате чего искажается понимание смысла отдельных слов и предложений. Больной вос­принимает обращенную к нему речь как шум, либо как непонят­ную иностранную речь. Акустико-гностическая форма сенсорной афазии развивается при поражении центра сенсорной речи (22 поле Бродмана — средние и задние отделы верхней височной извилины левого полушария). В сенсорном центре речи (гностический центр речи) сохраняются звуковые образцы слов, поэтому его пораже­ние приводит к речевой агнозии, когда больной, при нормальном слухе, не узнает речи, не понимает смысла слов. Слуховой центр при этом не повреждается.

Очень часто при поражении гностического центра Вернике от­мечаются элементы нарушения и моторной речи вследствие отсут­ствия слухового контроля, т.е. контроля над собственной речью. При этом развиваются различные элементы вторичного расстрой­ства экспрессивной речи (логорея, «словесная окрошка», парафа­зия, персеверация).

Логорея — многословие, речевое недержание, повышенная ре­чевая активность.

«Словесная окрошка» — поток бессмысленных, нечленораздель­ных звукосочетаний.

Парафазия — искажение, неточное употребление слов, букв, звуков.

Персеверация — ответ одним и тем же словом на различные по смыслу вопросы. Даже при частичных афатических нарушениях больные также не улавливают различий в повторении, написании или чтении близких по произношению слогов, слов («ба — па», «та — да», «са — за», «забор — собор — затор» и др.), путают между собой буквы «с» и «з», «п» и «б».

Акустико-мнестическая афазия характеризуется нарушением па­мяти. Больной забывает названия предметов, имен. При акустико-мнестической афазии грамматическая структура фраз остается пра­вильной, однако трудности речи связаны с подбором нужных слов. Больной не может назвать предмет, хотя хорошо определяет его назначение. Например, если больному показать ложку, то он ска­жет: «это то, чем едят». Обычно больной сразу вспоминает нужное слово при подсказке начального слога (называя ему только «ло», больной тут же скажет: «ложка»). Понимание речи при амнестической афазии не нарушено. Чтение вслух возможно, однако пись­менная речь расстроена из-за основного дефекта. Акустико-мнестическая афазия характеризуется наличием большого числа вер­бальных парафазий.

Вербальные парафазии — затруднения при назывании предметов. Причем подсказка первых слогов обычно не помогает.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении сред­них и задних отделов левой височной области (37 и 21 поля Бродмана). Одной из форм этой афазии является оптико-мнестическая афазия. При этом нарушении речи больной забывает слова, обо­значающие конкретные предметы. Данная патология развивается при поражении теменно-затылочной коры на границе с височной областью. В основе дефекта лежат нарушения ассоциативных свя­зей между центрами моторной и сенсорной речи, а также со зри­тельным анализатором.

При обширных поражениях мозга, когда в патологический про­цесс вовлекаются не только височная область (гностический центр Вернике), но и теменная область левого полушария, у больных развивается семантическая афазия.

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей доминантного полушария (39 и 40 поля Бродмана).

Основными ее признаками являются затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций, особенно таких, ко­торые выражают пространственные отношения. При этом больные затрудняются в понимании и выполнении инструкций типа: «на­рисуй точку над кружком» или «нарисуй кружок над точкой». Для них недоступен смысл сравнительных конструкций (например, во­лосы у Тани светлее, чем у Лены, но темнее чем у Оли. У кого самые светлые волосы?).

В клинической практике встречается еще одна из форм сенсор­ной афазии — субкортикальная, или «чистая словесная глухота», когда нарушается только понимание устной речи при сохраннос­ти письменной речи и чтения. Встречаются также случаи, когда при сенсорной афазии у больного сохраняется способность по­вторять услышанное.

Моторная афазия (афазия Брока, речевая апраксия) — характе­ризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи. При этом больной понимает речь, но не может говорить. Он произно­сит только сохранившиеся в памяти единичные слова или слоги, повторяя их (речевой эмбол) и сопровождая выразительной ми­микой и жестами. В тяжких случаях больной вначале совершенно лишен речи, затем речь выражена в виде бессмысленных звукосо­четаний («речевые остатки»). В более легких случаях у больных со­храняются только некоторые слова, из которых он строит простые предложения. Предложения при этом очень однообразны. Харак­терной особенностью афазии является наличие литеральной и вер­бальной парафазии, аграмматизма.

Литеральная парафазия — искажение слов в результате переста­новки или пропуска отдельных звуков или букв (от слова «литера» — буква).

Вербальная парафазия — искажение слов за счет замены одного слова другим, сходным по артикуляции, но различным по значе­нию.

Аграмматизм — нарушение грамматического строя речи (не­правильные окончания слов, пропуски предлогов и т.д.). В мень­шей степени страдает повторение. Больной обычно говорит мед­ленно, неохотно и мало. Употребление чисел также нарушено. Про­цессы мышления сохранены, и больной сознает ошибки своей речи. Моторная афазия развивается при поражении центра моторной речи — центр Брока — (поле 44 Бродмана). Одной из разновиднос­тей моторной афазии является динамическая афазия.

Динамическая афазия. Этот вид афазии характеризуется наруше­нием, распадом внутренней речи. При этом больные ограничива­ются односложными ответами, часто повторяя слова вопроса. Уст­ный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны. У больных появляются трудности построения замысла высказыва­ния, внутренней программы речи. В ряде случаев нарушения внут­ренней речи выражаются в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, более частого ис­пользования слов в именительном падеже.

Очаг поражения при динамической афазии в префронтальной области располагается несколько кпереди и выше зоны Брока — в левом полушарии головного мозга (9, 10, 11, 46 поля Бродмана).

По данным А.Р. Лурия (1969), моторная афазия встречается в двух вариантах: моторная афазия афферентная и моторная афазия эфферентная.

Моторная афазия афферентного типа обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга (нижняя часть кор­ковых полей 1, 2, 5, 7 и частично 40), характеризуется утратой всех видов устной речи — спонтанной, автоматизированной, по­вторения предлагаемых слов, называния показываемых предметов. Особенно грубо нарушается артикуляция звуков. Страдают также чтение и письмо. Нередко такая афазия сочетается с оральной апраксией (расстройство сложных движений губ и языка).

Моторная афазия эфферентного типа обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны, области Брока (поля 44, 45) и характеризуется расстройством переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Артикуляция отдельных звуков сохранена, затруднено произношение серии звуков или фразы. Про­дуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных зву­ков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персевера­ция), а в тяжелых случаях представлена речевым эмболом. Другой отличительной чертой речи является «телеграфный стиль»: боль­ной составляет фразы в основном из существительных, глаголы в .них почти отсутствуют. Сохранены автоматизированная речь, чте­ние стихов, пение. Как правило, корковые нарушения речи (цент­ры Брока и Вернике) часто сопровождаются различными расстрой­ствами чтения и письма и проявляются в виде алексии, паралексии, аграфии, литеральных и вербальных параграфий, контоминации, а также акалькулии.

Алексия — расстройство чтения и понимания прочитанного, при этом больной не в состоянии читать, иногда он все же с трудом, но читает, при этом не понимает то, что прочитал, и не осознает допускаемые им ошибки.

Паралексия — перестановка букв в словах при чтении с грубым искажением смысла слова.

Аграфия — утрата способности правильно писать при сохране­нии двигательной функции верхней конечности. Изолированное развитие аграфии наблюдается при поражении заднего отдела сред­ней лобной извилины доминантного полушария (6 поле Бродмана). В тяжелых случаях больной не может писать, в более легких — письмо возможно, но выявляются литеральные и вербальные параграфии.

Литеральная параграфия — пропуски и перестановки букв в словах при письме.

Вербальная параграфия — пропуски и перестановки слов при написании предложения.

Контоминация — запись предложения под диктовку одним словом.

Акалькулия — нарушение способности производить арифмети­ческие действия, обусловленное поражением доминантного полу­шария большого мозга (39 поле Бродмана). Обычно сочетается с семантической афазией. В тяжелых случаях больной не может счи­тать, в легких — наблюдаются затруднения или ошибки при опе­рировании цифрами.

При поражениях доминантного полушария от зоны Брока до зоны Вернике нередко встречается тотальная афазия, при которой утрачивается рецептивная и экспрессивная речь во всех ее прояв­лениях. Такая патология может наблюдаться при больших опухо­лях, мозговых инсультах, тяжелых травмах черепа и многих других обширных поражениях головного мозга.

Для наглядности топического диагноза при различных формах афа­зии разработана схема очагов поражения корковых речевых зон (с учетом функционирования вторичных и третичных полей) (рис. 15).

Приведенные выше характеристики различных форм афазии со­ответствуют общепринятой классификации афазий, созданой А. Р. Лурия.

С учетом систематизации учебного материала приводим эту клас­сификацию:

5. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

6. Акустико-мнестическая афазия.

7. Моторная афазия афферентного типа.

8. Моторная афазия эфферентного типа.

9. Моторная динамическая афазия.

10. Семантическая афазия.

Важно отметить, что каждое речевое нарушение при различных формах афазий имеет свою специфику и зависит от ряда факто­ров, а именно от:

=>локализации очага поражения и его размеров;

=>степени тяжести и этапа заболевания;

=>характера патологического процесса (сосудистое, опухолевое, травматическое поражение головного мозга);

=> качества жизни больного и его интеллектуально-характеристи­ческих черт и др.

Одной из основных проблем афазиологии является изыскание новых, наиболее эффективных методов восстановления речевых функций с учетом всех перечисленных выше факторов. В связи с этим авторы сочли необходимым привести описание основных эта­пов и направлений восстановления речи при афазии по В.М. Шклов­скому и Т. Г. Визель.

Восстановление речевой функции при афазии носит поэтап­ный характер. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача вклю­чения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффек­тивным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «ожив­ление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней рече­вой практике.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболе­вания, должна быть строго дозирована в зависимости от особен­ностей общего состояния больного, носить щадящий, психотера­певтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправ­ленную деятельность. Как правило, для этого используется ме­тод беседы на различные близкие больному темы, а также мето­ды, состоящие в подключении неречевых видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пласти­лина и т.д.

На последующих этапах заболевания восстановительное обу­чение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительный процесс. Для этого при­меняются перестраивающие методики. Их использование невоз­можно без перевода работы на произвольный, осознанный уро­вень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на созна­тельное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются и специфические задачи, связанные с преодо­лением первичного речевого дефекта.

Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляци­онных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение лите­ральных парафазий, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

Эфферентная моторная афазия: восстановление способнос­ти к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно свя­зано с задачей восстановления кинетических двигательных мело­дий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.

Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способности к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе - к пониманию речи в целом.

Динамическая афазия:

2. й вариант - восстановление функции речевого программиро­вания;

3. й вариант - преодоление расстройств грамматического струк­турирования.

Акустико-мнестическая афазия: расширение слухоречевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.

Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмматизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической сто­роны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, по­скольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каж­дой из них. Объем этой работы определяется степенью выражен­ности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клини­ческой картине данного случая афазии.

Алалия

Алалия — системное недоразвитие речи, возникающее в ре­зультате поражения корковых речевых зон в возрасте до 2—3 лет (в доречевом периоде), т.е. когда ребенок еще не овладел речью как средством общения. Алалия, как и афазия, подразделяется на мо­торного и сенсорную. Моторная алалия характеризуется недоразви­тием экспрессивной речи. Ребенок испытывает затруднения в по­строении предложений, искажает слова (переставляет и пропуска­ет звуки и слоги), активный словарь недоразвит. При моторной алалии наблюдаются также нарушения письменной речи.

При сенсорной алалии при сохранности слуха нарушено пони­мание обращенной речи, т.е. отмечается нарушение слухового гнозиса.

Ряд авторов (Л.О. Бадалян и др.) отмечают, что моторная ала­лия зачастую сопровождается и нарушением, недоразвитием сен­сорной речи и наоборот. В связи о этим следует говорить о смешан­ной, или тотальной алалии.