Глава 4 методы диагностики нарушений высших мозговых функций

4.1. Диагностика речевых нарушений

(афазия, аграфия, алексия, акалькулия)

Речевая функция включает в себя устную (экспрессивную и им-

прессивную) речь, письмо, чтение и счет.

Исследование экспрессивной моторной речи

=> Спонтанная и диалоговая речь. Вначале больному предлагается рассказать о себе, о своем заболевании, а далее обследование ведется с помощью диалога, который предусматривает корот­кий односложный ответ типа «да», «нет», «хорошо», «плохо» на конкретный вопрос, касающийся его болезни, семьи, работы. При исследовании экспрессивной функции речи учитывается не только способность больного к диалогу, но и способность к пониманию обращенной к нему речи, правильному построе­нию фраз и слов (язык богатый, ограниченный, речевые эмболы, телеграфный стиль), наличие парафазий (литеральных, вер­бальных). Необходимо обращать внимание на реакцию больно­го (замечает ли он свои ошибки, старается ли их исправить), на способ выговаривания слов, быстроту ответов, интонацию, на­личие аграмматизмов, персевераций и др.

=> Автоматизированная речь включает в себя перечисление число­вого ряда (от 1 до 10), букв алфавита, дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке), кроме этого больному предлага­ется пропеть куплет знакомой песни, воспроизвести знакомое стихотворение, а также пересказать короткий рассказ, прочи­танный экспериментатором вслух.

=>Повторная (отраженная) речь характеризуется правильностью по­вторения слогов-триграмм («хол», «вод», «лив», «чис», «тал», «ван» и др.), оппозиционных слогов («па — ба», «ба — па», «да — та» и др.), изолированных гласных и согласных звуков, также простых слов («изба», «лес», «зима» и др.) и более трудных слов («кораблекрушение», «полковник», «портной»). Исследу­ется также повторение отдельных фраз. Например: «На дворе — трава, на траве — дрова», «Сшит колпак не по-колпаковски, нужно его переколпаковать и выколпаковать», «На горе Арарат зреет крупный виноград» и т.п. Исследование отраженной речи включает в себя также называние реальных предметов (стол, стул, часы, люстра, ручка) по картинкам с их изображениями и действиями. Например: больному показывают изображение предмета и просят сказать, для чего он служит («топор — ру­бить», «утюг — гладить», «весы — взвешивать»).

Исследование импрессивной сенсорной речи

=>Понимание ситуативной речи проверяется в процессе беседы с больным при исследовании спонтанной и диалогической речи. При этом выявляется понимание обращенной к больному речи.

=> Понимание значения и смысла отдельных слов. Больному пред­лагается показать предметы, которые находятся в его поле зре­ния (окно, стол, стул, дверь, ручку, люстру), либо более слож­ные (показать левой рукой правое ухо, правой рукой левый глаз и др.).

=> Понимание логико-грамматических структур исследуется путем выполнения больным усложненных заданий. Например: «пока­жите, пожалуйста, ключ — ручкой», «положите ручку под кни­гу», «положите ключ справа от книги», «положите ручку под книгу, но на тетрадь». Можно еще более усложнить задания. К примеру: «скажите, пожалуйста, кем вам доводится мать ваше­го брата», «сестра вашего отца», «муж вашей матери» и др. Боль­ного просят так же объяснить смысл метафор («золотые руки», «сибирское здоровье», «один в поле не воин», «волчий аппе­тит» и т.д.). Можно провести данное исследование при помощи опытов Мари и Геда.

Опыт Мари: больному предлагается 3 листа бумаги и предлага­ется один бросить на пол, другой положить на кровать, третий вернуть врачу.

Опыт Геда: больному предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую в большой. Опыт можно ус­ложнить, поставив 4 стаканчика разных размеров, и предложить больному поместить определенную по порядку монету в тот или другой стаканчик. При исследовании логико-грамматических струк­тур проверяется и понимание интертированных конструкций: «Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?» Логико-грамматические структуры включают в себя и пони­мание обозначения времени: десять минут шестого, без десяти шесть (показать время на циферблате с подвижными стрелками).

=> Фонематический анализ — это прежде всего определение коли­чества букв в заданных словах (спорт, дом, медаль, цветок и др.) и анализ слов по двум фонемам: больной поднимает руку, когда в слове есть звук «р» и не поднимает на звук «ш» (мотор, шляпа, ручка, чашка и др.). При оценке импрессивной речи обращается внимание на понимание обращенной речи, значе­ний слов, коротких фраз, сложных грамматических конструк­ций.

Нарушение экспрессивной речи, как уже было отмечено, про­является тремя основными формами: афферентной, эфферент­ной и динамической моторной афазией. Как уже было отмечено, моторная афазия развивается при поражении коры задних отде­лов нижней лобной извилины (центр Брока, или 44 поле по Бродману), а сенсорная — при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины (центр Вернике, или 22 поле по Бродману).

Исследование письма

Для выявления различных форм аграфии исследуются следую­щие виды письма: самостоятельное (спонтанное), под диктовку и при списывании.

Самостоятельное (спонтанное) письмо — это прежде всего авто­матизированное письмо. Больному предлагают записать отдель­ные речевые стереотипы: имя, фамилию, название улицы, день недели, месяцы, годы, заученные стихи, четверостишия. При исследовании спонтанного письма больного просят также под­готовить письменный рассказ (2—3 фразы) о своей жизни, се­мье, работе, о своей болезни, написать названия показываемых предметов, дать письменно ответы на устные вопросы.

Письмо под диктовку включает в себя отдельно письмо букв, слогов, слов, фраз. Важным аспектом для выявления аграфии является исследование письменной речи путем копирования (списывания) с печатного или рукописного текста. Нарушения письма характеризуются как аграфии. Выделяют чистую, или амнестическую аграфию, и аграфию апраксическую.

Амнестическую аграфию можно диагностировать в случаях зат­руднения спонтанного письма и письма под диктовку, тогда как списывание остается более сохранным. При этом наблюдаются гру­бые литеральные параграфии, пропуски не только букв, но и слов в предложениях, аграмматизм, пропуски знаков препинания. На­рушение письма часто является спутником афазий. Дифференци­ально-диагностическим признаком между амнестической аграфи­ей и расстройством письма при аграфиях является прежде всего наличие самой аграфии. Амнестическая аграфия нередко сочетает­ся с синдромом Герстмана (агнозия, аграфия, акалькулия), кото­рый наблюдается при поражении теменно-височно-затылочной области левого полушария.

Апраксическая аграфия характеризуется нарушением всех видов письма: самостоятельного, под диктовку и при списывании. При этом больные не знают, какое положение придать своей руке, не­обходимое для написания, искажают буквы, зеркально изобража­ют некоторые из них. Вместе с тем больные не способны анализи­ровать фонемный состав слова, найти букву, сложить предложе­ние. Нарушения письма, как правило, возникают при поражении задних отделов лобной извилины левого полушария.

Исследование чтения

Для диагностики различных видов нарушения чтения (алексии) исследуется:

=> понимание письменной речи и некоторых известных символи­ческих изображений;

=> чтение вслух печатного и письменного текстов, отдельных букв, слогов, слов, фраз (длинных и коротких); понимание смысла написанных слов, предложений;

=> сопоставление предметов с их названиями, написанными на отдельных листах, карточках;

=> сравнение понимания письменной и устной речи; ^ выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, нахмурить бро­ви, показать указательным пальцем левой руки правое ухо и др.);

=> исправление больным неправильно написанных слов, фраз с грубыми грамматическими ошибками.

Расстройства чтения (алексия) в зависимости от локализации патологического процесса разделяются на две основные группы: агностическую (литеральную) и аграфическую (вербальную).

Агностическая алексия характеризуется нарушением узнавания и подбора отдельных букв, т.е. утратой способности к обобщенно­му восприятию буквы — «чистая словесная слепота». Чтение слов в рукописном или печатном тексте практически невозможно. Часто наблюдаются ошибки при чтении букв — амнестическая алексия. При агностической алексии у больных, как правило, сохраняется письмо, но прочесть то, что сами написали, они не могут. Наряду с этим нарушается списывание другого текста, в том числе пере­вод при списывании с печатного шрифта в рукописный. Буква пре­вращается в иероглиф.

Агностическая алексия возникает при поражении основания ле­вой затылочной доли, часто с захватом примыкающих отделов ви­сочных и теменных областей.

Аграфическая алексия — нарушение чтения в сочетании с рас­стройствами письма. При этом виде нарушения утрачивается чтение целых слов, слогов, фраз, наряду с возникновением литеральных и вербальных паралексий, нарушением письма. В отличие от агности­ческой алексии, при вербальной сохраняется узнавание отдельных букв. Аграфическая (вербальная) алексия возникает при поражени­ях теменной и затылочной долей левого полушария (угловой изви­лины — 39 поле по Бродману), а также мозолистого тела. Изолиро­ванное поражение левой угловой извилины встречается крайне ред­ко. Обычно отмечается сочетание алексии с аграфией.

Исследование счета

Исследование счета включает в себя:

=> проверку письменного и устного счета;

=> автоматизированный (таблица умножения) счет;

=> выполнение различных арифметических действий (вычитание, сложение, умножение, деление) с решением задач (устных и письменных) различной сложности.

Нарушение счета — акалькулия — характеризуется нарушением счетных операций и развивается при поражениях затылочно-теменных областей левого полушария либо при двусторонних очагах. Очень часто акалькулию можно выявить только при невозможно­сти определения больными разницы в цифрах IV и VI, IX и XI. По мнению А.Р. Лурия, проявления акалькулии также характерны для поражения теменной доли левого полушария.