2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий землетрясений, характеристика землетрясений?

Землетрясение – подземные толчки, удары и колебания земли, вызванные естественными процессами, происходящими в земной коре. По своему разрушительному действию землетрясения схожи с длительной ударной волной. Для определения силы землетрясения принята двенадцати бальная шкала. Величина санитарных потерь при землетрясениях зависит от силы и площади стихийного бедствия, плотности населения в районах землетрясения, степень разрушения зданий, внезапности и ряда других факторов. Наиболее часто при землетрясениях повреждаются конечности. Почти у половины пораженных имели место повреждения костей. Большой удельный вес занимали ушибы мягких тканей и множественные травмы различной локализации. В результате землетрясений у большого числа людей возникали различные психологические расстройства. Значительная часть населения будет нуждаться в седативных и других успокаивающих средствах, а также в медицинской помощи в связи с другими заболеваниями (сердечная недостаточность, стенокардия, миокарда, гипертонический кризис и т.п.) таким образом в результате землетрясений у людей возникают не только травматические повреждения, но и разнообразные нервно – психологические нарушения и соматические заболевания, требующие оказания медицинской помощи по не отложным позициям.

Медико – тактическая обстановка осложняется еще и тем, что выходят из строя лечебно – профилактические учреждения и имеются потери среди медицинского персонала. В результате землетрясения в городе могут разрушаться емкости с аварийно - химическими веществами, возникать очаги вторичного химического заражения. В такой ситуации возможны массовые заражения, аммиаком, хлором, оксидами азота и другими агрессивными веществами. При подводных землетрясениях, в результате сдвигов участков морского дна, возникают морские волны – цунами. Одно из важных особенностей условий ЛЭО при землетрясениях состоит в том, что большая часть пораженных находится под завалами.

Первая медицинская помощь пораженным в очаге землетрясения оказывается в рамках само- и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований. Лечебно - эвакуационные мероприятия организуются и выполняются силами и средствами объектовых, местных и территориальных уровней ВСМК. Для оказания пораженным при землетрясении первой врачебной, квалифицированной и специализированной врачебной помощи используются все врачебно – профилактические учреждения, находящиеся на административной территории, на которой возникло землетрясение Формирования службы медицины катастроф территориального или ведомственного здравоохранения развертываются в зоне землетрясения и они оказывают пораженным первую врачебную и выполняют некоторые мероприятия квалифицированной медицинской помощи. При планировании и выполнении лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий землетрясений интенсивностью 5 или 6 баллов следует учитывать следующие положения:

-большинство жителей данного населенного пункта от землетрясения не пострадает и сможет принимать участие в спасательных работах;

-при землетрясении в 5 баллов немногочисленные пострадавшие, как правило, не будут нуждаться в трудоемких мероприятиях первой врачебной, квалифицированной медицинской помощи и в госпитализации

-при землетрясении 6 баллов за медицинской помощью могут обратиться примерно 1,5% жителей населенного пункта.

При 6-бальном землетрясении может возникнуть необходимость в организации и выполнении ряда дополнительных лечебно- эвакуационных мероприятий за счет сил средств службы медицины катастроф территориального уровня, а именно:

-оказание части пострадавшим первой медицинской помощи на месте поражения и их эвакуация в ближайшие медицинские учреждения;

-оказание пораженным (в соответствии с обстановкой) первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;

-развертывание дополнительных госпитальных коек соответствующего профиля в имеющихся стационарных учреждениях;

-организация управления эвакуацией пораженных от мест поражения до стационарных лечебных учреждений; Для решения этой задачи будет необходимо привлечь к выполнению лечебно-эвакуационных мероприятий значительных сил и средств территориального, а иногда и федерального уровня.

Общие потери населения при землетрясениях в 9-12 баллов могут достигнуть 55-81% численности населения; среди пораженных 65-80% могут иметь травмы тяжелой и средней тяжести. При наиболее вероятных для Росси землетрясения интенсивностью в 9 – 12 баллов 50 – 70% пораженных одномоментно потребуется медицинская помощь.

При эвакуации пострадавших из очага землетрясения надо учитывать следующие положения:

-вблизи всех медицинских пунктов и лечебных учреждении, предназначенных для пострадавших, следует оборудовать посадочные площадки для вертолетов;

-перед погрузкой пораженных в транспортные средства в очаге землетрясения проводить контроль их состояния и выполнения необходимых неотложных мероприятий медицинской помощи;

-на путях эвакуации из очага до первого этапа медицинской эвакуации создаются медицинские регулировочные пункты, которые должны обеспечить оказание нуждающимся неотложной медицинской помощи (как правило, в объеме первой медицинской или доврачебной помощи) и определить направления движения транспортных средств с пораженными;

-в местах ожидания эвакуации групп пораженных (аэродромы, посадочные площадки, пункты сбора при эвакуации колонами автомобильного транспорта) развертывать эвакуационные приемники, которые должны обеспечить оказание первой врачебной помощи;

-для обеспечения эвакуации пораженных в лечебные учреждения госпитального типа, расположенные на значительном удалении от очага землетрясения, необходимо организовать четкую диспетчерскую службу и медицинское сопровождение.

3. ОВ и АОХВ общеядовитого д-я (оксид углерода). Мех-м д-я, патогенез интоксикации. Клиника поражения. Содержание и организ-я мед. пом-и в очаге и на этапах мед. эвакуации. Оксид углерода - бесцветный, лишенный запаха газ. Он мало растворим в воде, лучше в органических растворителях. Оксид углерода плохо сорбируется активированным углем, фильтрующие противогазы не защищают организм человека от интоксикации. Оксид углерода сгорает с образованием двуокиси углерода. При хлорировании оксида углерода на свету или в присутствии активированного угля образуется фосген. Оксид углерода может поступать в организм только через дыхательные пути. Токсичность и признаки отравления у людей очень различны, это можно отнести за счет таких факторов, как различия в газовом обмене, индивидуальных особенностях (возраст, состояние здоровья, физическое и психическое состояние) и др.

Механизм действия и патогенез интоксикации Оксид углерода с вдыхаемым воздухом попадает в легкие, а затем в кровь. Проникая в эритроциты, оксид углерода связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. Экспериментально установлено, что скорость присоединения яда к гемоглобину в 10 раз меньше скорости связывания кислорода с гемоглобином. В тоже время скорость диссоциации карбоксигемоглобина, примерно в 3600 раз меньше скорости диссоциации оксигемоглобина. Поэтому сродство оксида углерода к гемоглобину крови человека превосходит сродство кислорода в 290-360 раз. Миоглобин (мышечный пигмент) в организме выполняет функцию передачи кислорода из крови к работающей мышце. При взаимодействии миоглобина с окисью углерода образуется карбоксимиоглобин. Нарушается обеспечение работающих мышц кислородом. Этим можно, объяснить развитие у пораженных выраженной мышечной слабости, особенно в мышцах нижних конечностей.

Клиника поражений цианидами, оксидом углерода:

Молниеносная форма отравления развивается при воздействии оксида углерода в очень высоких концентрациях (десятки миллиграммов на литр воздуха). В таких случаях пораженный почти моментально теряет сознание. Перед наступлением смерти могут наблюдаться приступы судорог.

Более типичной формой отравления оксидом углерода является замедленная форма, при которой выделяется три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При воздействии оксида углерода в относительно невысоких концентрациях (0,2 мг/л) развивается отравление легкой степени. Появляются сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, ощущение пульсации височных артерий, отмечаются слабость, сердцебиения, одышка, тошнота, шаткая походка. Повышается АД и расширяются зрачки. Пораженные теряют ориентировку во времени и пространстве. Наблюдается эйфория. При кратковременном нахождении в зараженной атмосфере все явления интоксикации проходят без каких-либо последствий. Эта форма хорошо известна на примере бытовых отравлений. Отравление средней степени тяжести характеризуется выраженными проявлениями интоксикации. При этом сознание затемняется, развивается выраженная мышечная слабость, особенно в нижних конечностях. Одышка усиливается, пульс учащается, АД падает. Появляются розовые пятна на коже. Развиваются тонические и клонические судороги, которым предшествуют фибриллярные подергивания мышц лица. После перенесенного отравления иногда в течение длительного срока сохраняются головная боль, склонность к головокружению, шаткая походка. Но и эти явления постепенно проходят. Тяжелая степень отравления характеризуется потерей сознания, расслаблением мускулатуры, утратой рефлексов, непроизвольным выделением мочи и кала. Пульс слабый, АД падает. Дыхание становится поверхностным, неправильным, а иногда приобретает характер Чейна-Стокса. Состояние комы может продолжаться несколько часов и часто, особенно при отсутствии надлежащей медицинской помощи, при нарастающем угнетении дыхания и прогрессирующем падении сердечной деятельности наступает смерть. При благоприятном течении и своевременном оказании медицинской помощи симптомы интоксикации исчезают, и через 3-5 дней может наблюдаться восстановление нарушенных функций.

Атипичные формы острой интоксикации оксидом углерода: Синкопальная форма составляет 10-20% всех случаев отравления. При этом наблюдается резкое снижение артериального давления. Слизистые оболочки и кожные покровы становятся бледными (преобретают серо-пепельный цвет). Сознание утрачивается. Коллаптоидное состояние может продолжаться несколько часов. Эйфорическая форма возникает при длительном воздействии оксида углерода в относительно невысоких концентрациях. Пострадавшие возбуждены и могут совершать немотивированные поступки. В дальнейшем утрачивается сознание, появляется расстройство дыхания и сердечной деятельности.

Первая медицинская помощь. Вынос пострадавших из зараженной атмосферы или надевание противогаза с гопкалитовым патроном. Согревание. Применение рефлекторных раздражителей (вдыхание с ватки нашатырного спирта, опрыскивание холодной водой). По показаниям - искусственное дыхание. В очаге выделяют группу тяжелопораженных, которых эвакуируют в первую очередь.

Доврачебная помощь. Мероприятия те же, что и при оказании первой медицинской помощи. Кроме того, по показаниям вводят кофеин, кордиамин, проводят ингаляцию кислорода. При остановке дыхания - искусственная вентиляция легких.

Первая врачебная помощь. Поступивших распределяют на две группы: - нуждающихся в первой врачебной помощи; - не нуждающихся в первой врачебной помощи. Оксигенотерапия. Вводят сердечные и дыхательные аналептики по показаниям. При коллапсе - мезатон, эфедрин подкожно. При резком возбуждении и судорогах - бромиды, фенобарбитал, клизма с хлоралгидратом. Глюкоза с аскорбиновой кислотой внутривенно. Покой, тепло. симптомы интоксикации купированы и общее состояние здоровья по заключению врачей удовлетворительное, могут быть возвращены в строй.

Квалифицированная медицинская помощь. Оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, искусственная вентиляция легких, сердечно-сосудистые средства, витамины, кокарбоксилаза, дегидратационная терапия.

Синильная кислота - бесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля. Пары синильной кислоты плохо поглощаются активированным углем. Синильная кислота является слабой кислотой, так как она может быть вытеснена из своих солей самыми слабыми кислотами (например, угольной). Поэтому соли синильной кислоты хранят в герметически закрытой посуде. При взаимодействии со щелочами синильная кислота образует соли, которые по токсичности не уступают самой синильной кислоте (цианистый калий, цианистый натрий) и представляют собой твердые кристаллические вещества. Синильная кислота и ее соли взаимодействуют с коллоидной серой или веществами, ее выделяющими, образуя нетоксичные роданиды. Взаимодействуя с альдегидами и кетонами, синильная кислота и ее соли образуют малотоксичные циангидрины. Реакции окисления синильной кислоты, взаимодействие ее с серой, альдегидами и кетонами протекают в организме животных и человека. Эти реакции лежат в основе детоксикации яда. Цианиды легко вступают в реакции комплексообразования с солями тяжелых металлов, например, с сульфатами железа и меди, что используется при изготовлении химического поглотителя в фильтрующих противогазах. При замещении атома водорода галоидами образуются токсичные галоидцианы (хлорциан, бромциан, йодциан). Основным путем проникновения паров синильной кислоты в организм является ингаляционный. Не исключается проникновение яда через кожу при создании высоких концентраций (7-12 мг/л) паров синильной кислоты в атмосфере. Отравление синильной кислотой и ее солями возможно при проникновении их с зараженной водой или пищей. Синильная кислота в концентрации 0,1 мг/л при 15-минутной экспозиции вызывает тяжелое поражение. При пероральном поступлении смертельными дозами для человека являются: синильная кислота - 1 мг/кг, цианистый натрий - 2 мг/кг, цианистый калий - 3 мг/кг.

Механизм действия и патогенез интоксикации Пары синильной кислоты, поступая в организм с вдыхаемым воздухом, преодолевают легочные мембраны, попадают в кровь и разносятся по органам и тканям. При этом происходит частичная детоксикация яда, главным образом путем образования роданистых соединений, которые выводятся из организма с мочой. Детоксикация цианидов путем конъюгации с серой наблюдается как у человека, так и животных. В процессе обезвреживания цианидов в организме принимают участие углеводы, при этом образуются безвредные циангидрины. Проникая в кровеносное русло, цианиды очень скоро оказываются в клеточных структурах, прежде всего, в митохондриях, где протекают ферментативные процессы тканевого окисления (потребление клетками кислорода). Эти вещества нарушают функционирование митохондральной электронно-транспортной цепи и прерывают окислительные процессы, служащие основным источником энергии в организме. Цианиды ингибируют цитохромоксидазу, нарушая, в конечном итоге, генерацию энергии, аккумулированную в АТФ .Возникает парадоксальное явление: в клетках и тканях имеется избыток кислорода, и усвоить его они не могут, так как он химически неактивен. Вследствие этого в организме быстро формируется патологическое состояние, известное под названием тканевой или гистотоксической гипоксии. При действии цианидов в высоких концентрациях или больших дозах развивается молниеносная форма отравления. Пострадавший теряет сознание. Развиваются судороги, АД падает. Через несколько минут останавливается дыхание, а затем наступает остановка сердечной деятельности.

Период начальных явлений характеризуется легким раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз, неприятным жгуче-горьким вкусом и жжением во рту. Ощущается запах горького миндаля. Появляются слюнотечения, тошнота, головная боль, учащение дыхания слабость, сильное чувство страха.

Второй период (диспноэтический) характеризуется развитием мучительной отдышки. Дыхание становится неправильным с коротким вдохом и длительным выдохом. Сознание резко угнетено. Наблюдаются выраженная брадикардия, расширение зрачков, экзофтальм, рвота. Кожные покровы и слизистые оболочки приобретают розовую окраску. В легких случаях отравление синильной кислотой и ее солями этими симптомами и ограничиваются. В течение несколько часов все проявления интоксикации исчезают. Диспноэтический период сменяется периодом развития судорог.

Судороги носят клоникотонический характер с преобладанием тонического компонента, что может проявляться развитием выраженного тризма, сознание утрачивается. Дыхание редкое, затрудненное (короткий вдох и длинный выдох), но признаков цианоза нет. Кожные покровы и слизистые оболочки равномерной розовой окраски. Пульс замедлен, аритмичен. Корнеальный, зрачковый и другие рефлексы снижены. Вслед за коротким судорожным периодом развивается

паралитический период. Он характеризуется полной потерей чувствительности, исчезновением рефлексов, расслаблением мышц, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Дыхание становится редким и поверхностным. АД падает. Пульс частый, слабого наполнения, аритмичный. Затем наступает остановка дыхания, а через 4-6 мин останавливается сердце. Окраска кожи и слизистых оболочек остается прежней (розовой).

Первая медицинская помощь. Надеть противогаз. Раздавить ампулу с амилнитритом и заложить за маску противогаза. При резком нарушении дыхания или остановке дыхания - искусственное дыхание. Вынос (вывоз) из зоны поражения. В очаге поражения выделяют группу лиц с тяжелой формой интоксикации, которых эвакуируют в первую очередь.

Доврачебная помощь. Пораженных распределяют на две группы: - нуждающихся в доврачебной медицинской помощи (нарушение сознания, коматозное состояние, судороги и др.); - не нуждающихся в доврачебной медицинской помощи (легко пораженные). Применяют амилнитрит повторно, при средней и тяжелой степени тяжести интоксикации антициан по схеме, при остановке дыхания или его резком нарушении - искусственная вентиляция легких и ингаляция кислорода, при ослаблении сердечной деятельности применяют кордиамин, при сосудистом коллапсе - адреналин подкожно.

Первая врачебная помощь.Поступивших на этап пораженных делят на: -нуждающихся в первой врачебной помощи (тяжелопораженные); -не нуждающихся в первой врачебной помощи. Проводят неотложные мероприятия: -антидотную терапию (в начале внутривенно вводят 20-50 мл хромосмона, а затем тем же путем вводят 30% раствор гипосульфита натрия); антидот выбора - антициан по схеме. -искусственную вентиляцию легких и ингаляцию кислорода; -вводят дыхательные аналептики и сердечные средства.

Квалифицированная медицинская помощь. Неотложные мероприятия: повторно вводят антидоты, дыхательные аналептики и сердечно-сосудистые средства. Проводят реанимационные мероприятия.