Диференційно-діагностичні ознаки різновидів печінкової коми (а. П. Пелещук, в. Г. Передерій, а. С. Свінціцький, 1995)

Кома	Ендогенна	Екзогенна	Змішана
Величина печінки	Частіше зменшена	Частіше збільшена	Частіше збільшена
Консистенція печінки	М'яка	Щільна	Щільна
Жовтяниця	Частіше інтенсивна	Частіше незначна або відсутня	Різного ступеня інтенсивності
«Печінковий» запах з рота	Є	Є (частіше иеінтенсивний)	Є
Активність амінотрансфераз	Значно підвищена. Перед смертю може знизитись	Трохи підвищена	Підвищення різного ступеня
Рівень аміаку в крові	Злегка підвищений чи нормальний	Значно підвищений	Помірно підвищений
Протромбіновий індекс	Значно знижений	Трохи знижений чи нормальний	Помірно знижений
Вміст калію в сироватці крові	Підвищений чи нормальний	Зрідка підвищений, частіше нормальний	Знижений чи нормальний
Кислотно-основний стан	Переважно метаболічний ацидоз	Частіше метаболічний алкалоз	Зустрічається і метаболічний ацидоз, і метаболічний алкалоз
Пальмарна еритема, венозні колатералі, судинні «зірочки» 1	Відсутні	є	є

Умови при яких повинна надаватись медична допомога

На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога (оцінка загального стану, катетеризування периферичної, а при можливості – центральної вени, встановлення шлункового зонду, сечового катетера, підтримка прохідності та адекватної вентиляції легень, проведення неінвазивного моніторингу: пульсоксиметрія, вимірювання тиску, частоти дихання). Час транспортування хворого повинен бути мінімальним, необхідно завчасно попередити лікувальний заклад про госпіталізацію хворого, при цьому вказати його вік, стан життєво важливих функцій організму.

Хворих з гострою печінковою недостатністю госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а при інфекційних захворюваннях – у інфекційне відділення. При отруєннях, токсичних ураженнях пацієнтів бажано госпіталізувати у центри екстракорпоральної детоксикації.

Невідкладна допомога

1. Виключення білка з раціону хворого (задля запобігання підсилення інтоксикації аміаком). Усунення лікарських засобів, які погіршують функцію печінки: снодійні, транквілізатори, діакарб, гіпотіазид, анальгетики, гепатотоксичні антибіотики (оксацилін, рифампіцин, левоміцетин). Протипоказане застосування анаболічних стероїдів.

2. При інтоксикації:

• сифонне промивання кишечнику кип'яченою водою, ізотонічним розчином натрію хлориду з додаванням соди (щодня);

• промивання шлунка;

• відсмоктування шлункового вмісту через інтраназальний зонд 4—6 разів на добу;

• пригнічення росту мікрофлори кишечнику і зменшення утворення аміаку — введення антибіотиків, які не всмоктуються в кишечнику: неоміцин по 1 г через 4 год. перорально або ректально у клізмах — 1% розчин неоміцину (1—2 г неоміцину в 100—200 мл 0,9% розчину натрію хлориду) 2—4 рази на добу 7 днів;

• антиендотоксемічний засіб — лактулоза (дуфалак) в дозі 60—100 мл сиропу 3—4 рази на добу перорально або в клізмах (700 мл води + 300 мл лактулози) 3—4 рази на добу;

• орніцетил 15—20 г/добу в 5% розчині глюкози (з метою зв'язування аміаку) в/в крапельно або 2—6 г/добу внутрішньом'язово;

• інфузійна терапія (5% глюкоза до 1—1,5 л, реосорбілакт 200—400 мл, кристалоїдні розчини (лактосоль). Загальний об'єм екзогенно введеної рідини — 2,5—3 л. Обов'язковий контроль артеріального тиску, центрального венозного тиску, добового діурезу;

• калію хлориду 4% 75 мл (3 г на кожен літр внутрішньовенно введеної глюкози);

• альбумін 5—10% розчин 200—400 мл/добу внутрішньовено крапельно у комбінації з сорбітолом — 15% розчин 800 мл і манітолом — по 800 мл 30% розчину.

3.Забезпечення енергетичної цінності раціону і метаболічна терапія:

• енергетична цінність раціону — 1500 ккал/добу. Харчування зондове: фруктові соки — персиковий, апельсиновий; суміші 150 мл фруктового соку + 20 мл 10% розчину натрію хлорину + 50 мл 20% розчину глюкози.

• парентеральне харчування: 1) глюкоза 10% 1—2 л/добу + 100-150 мг кокарбоксилази; 2) інтраліпід (із соєвого масла) – по 100—300 мл внутрішньовенно крапельно;

• вітамінотерапія: тіаміну бромід — 20—50 мг/добу; піридоксину гідрохлорид — 50—100 мг/добу; аскорбінова кислота - 300-500 мг/добу;

• цитохром С 0,25% 20-40 мл (50-100мг) в 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно.

4. Гепатопротекторні засоби: ессенціале Н 5 мл внутрішньовенно струминно 2 рази на добу; гептрал 400 мг внутрішньовенно крапельно на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

5. Лікування ДВЗ-синдрому.

ВІ (гіперкоагуляційну) фазу: клексан 0,2—0,4 мл або фраксіпарин 0,3—0,6 мл 2 рази на добу або гепарин 10000 ОД 2—3 рази на добу під контролем часу згортання крові; свіжозаморожена плазма 300—400 мл внутрішньовенно крапельно; реополіглюкін 400—600 мл внутрішньовенно крапельно (длявідновлення мікроциркуляції).

ВII (гіпокоагуляційну) фазу: інгібітори фібринолізу (амінокапронова кислота 5% 300 мл внутрішньовенно крапельно впродовж доби); інгібітори протеолізу і фібринолізу (контрикал 60000—100000 ОД внутрішньовенно крапельно на 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду); свіжозаморожена або антигемофільна плазма по 200—400 мл внутрішньовенно крапельно.

6. Глюкокортикоїдна терапія показана при ендогенній комі внаслідок гострого гепатиту. Преднізолон вводять по 180—600 мг/добу внутрішньовенно залежно від тяжкості перебігу і тривалості коми. Перше введення — 150 мг, наступні — по 90 мг через 4 год.

7. Корекція гіпоксемії та гіпоксії. Тривале вдихання зволоженого кисню через носовий катетер зі швидкістю 2—4 л за 1 хв. Гіпербарична оксигенація в барокамері під тиском 2—3 атм. впродовж 1 —3 год.

8. Антидотна терапія (при гострому токсичному гепатиті): отруєння солями тяжких металів - 5% розчин унітіолу (50 мг/10 кг ваги) внутрішньом'язово; отруєння солями ртуті, свинцю - 30 % розчин натрію тіосульфату по 5—10 мл внутрішньовенно струминно.

9. Спеціальні методи лікування:

• обмінне переливання крові (фракційний метод з одноразовим видаленням до 300 мл крові хворого і її заміщенням донорською одногрупною і резус-сумісною кров'ю (свіжоцитратна і гепаринізована кров). Загальна оптимальна кількість заміщеної крові — 2—2,5 л на добу. Показане при ендогенній комі в стадії прекоми. При екзогенній комі менш ефективне, а в термінальній стадії протипоказане;

• гемосорбція — перфузія крові через сорбенти (іонообмінні смоли) більш ефективна при екзогенній комі (у хворих на гостру печінкову недостатність на фоні отруєння гепатотропними отрутами, цирозу печінки);

• лімфосорбція — перфузія лімфи через сорбенти. Проводиться після дренування грудної лімфатичної протоки. Сеанси лімфосорбції — по 2 год. упродовж 5—8 днів, швидкість перфузії лімфи через сорбент — 50 крапель за хв. Показання: недостатня ефективність гемосорбції, плазмаферезу;

• плазмаферез — видалення плазми хворого і заміна її донорською плазмою;

• використання асистуючої печінки — екстракорпоральна перфузія крові хворого через ксенопечінку (свині, мавпи), пласти ксенопечінки, спеціально оброблені гепатоцити;

• орто- і гетеротопічна трансплантація печінки.

Критерії якості лікування

Стабілізація лабораторних та біохімічних показників (печінкових проб), системи згортання крові, газообміну, зникнення або зменшення жовтяниці, відновлення свідомості та газообміну в легенях, діурезу, зникнення судом.

Можливі побічні дії та ускладнення

-печінкова енцефалопатія;

-набряк мозку;

-печінкова кома;

-ниркова недостатність;

-дихальна недостатність;

-кардіоваскулярні розлади;

-розлади кислотно-лужного стану та дисбаланс електролітів;

-коагулопатія та кровотеча;

-сепсис;

-панкреатит;

-портальна гіпертензія;

-асцит та печінковий гідроторакс;

-спонтанний бактеріальний перитоніт.