Рациональная фармакотерапия. Том 08. Заболевания кожи и инфекции, передаваемые половым путем. Кубанова А.А

Впоследние годы растет число грибко вых инфекций. Среди зарегистрирован ный случаев дерматофитий доля онихо микозов составила около 77%. Онихоми козы стоп встречаются в 3—7 раз чаще, чем онихомикозы кистей. Более 90% онихомикозов вызывается дерматофи тами.

При поражении более половины 2— 3 ногтей, вовлечении матрикса, гипер кератозе, онихолизисе, койлонихии, со четании с распространенным пораже нием кожи и волос обязательно приме няют системные антимикотики, во мно го раз повышающие долю излеченных больных по сравнению с местными средствами. Поэтому местная терапия при лечении онихомикозов неэффек тивна.

Главные факторы, позволяющие считать препарат средством первично го выбора при том или ином состоя нии, — соотношение эффективность/ безопасность и тщательность изуче ния длительного мирового опыта при менения.

Эффективность и безопасность Ламизила (тербинафина) подтвержде на широким мировым опытом исследо ваний в течение 20 лет, в том числе в крупных многоцентровых рандомизи рованных клинических исследованиях, и огромным опытом использования в обычной клинической практике у не скольких десятков миллионов больных.

Втечение 10 лет Ламизил изучался в России [1].

Следует особо отметить, что эти ис следования проводились именно с пре паратом Ламизил и не могут автомати чески распространяться на генериче ские препараты тербинафина [3]!

Из таблицы, приведенной ниже, вид но, что минимальная фунгицидная кон

центрация (МФК) Ламизила для дерма тофитов существенно ниже других пре паратов.

*Для дерматофитов (мкг/мл).

**ЭФ — эффективность.

Результаты двойного слепого, рандо мизированного исследования 496 боль ных (L.I.ON) и других исследований свидетельствуют о том, что при онихо микозах непрерывная терапия Ламизи лом® более эффективна, чем непрерыв ная и пульс терапия итраконазолом [4, 5, 6, 7].

Ламизил — наиболее щадящий анти микотик из применяемых при онихоми козе. Это делает его препаратом выбора как у взрослых, так и у детей и пожилых пациентов.

Ламизил в значительно меньшей сте пени, чем итраконазол, взаимодейству ет с другими препаратами, особенно влияющими на Р450. Вследствие этого он безопаснее у отягощенных больных, принимающих другие ЛС.

В случае недостаточной эффективно сти терапии, что актуально прежде все го для иммунокомпрометированных больных, можно назначать Ламизил совместно с другими противогрибковы ми средствами.

Приведенные ниже свойства Ламизи ла удовлетворяют требованиям к наи лучшему препарату для системного ле чения онихомикозов [1]:

1) широкий спектр, преимущественно фунгицидная противогрибковая актив ность, самая высокая в отношении дер матофитов;

2)быстрое всасывание в ЖКТ вне за висимости от условий приема и функци онального состояния ЖКТ;

3)хорошая растворимость и высокая биодоступность;

4)быстрое поступление тербинафина

вткани, богатые кератином и/или липи дами;

5)длительная стабильная концентра ция препарата в ногтях;

6)избирательность действия Ламизила на скваленовую эпоксидазу грибов, что исключает его негативное влияние на органы и системы человека;

7)высокая безопасность препарата;

8)удобный режим дозирования (1 раз

всутки) обеспечивает высокую степень приверженности пациентов лечению;

9)высокий показатель излечения при относительно коротком курсе терапии. Таким образом, «системный антимико тик Ламизил отвечает всем требовани ям, которые предъявляют к современ ной терапии онихомикозов: он этиотро пен, способен полностью элиминировать возбудитель, обладает высокой эффек тивностью, хорошо переносится, может применяться у различных групп боль ных» [2].

Все сказанное обусловливает широкое применение Ламизила как средства вы бора при онихомикозах, вызванных дер матофитами.

Литература

1.Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Рука вишникова В.М. Ламизил: 10 лет в Рос сии. М.: Медицинская книга, 2003; 96 с.

2.Степанова Ж.В., Рукавишникова В.М. Ламизил в терапии больных онихоми козм (пособие для врачей). М., 1999; 8 с.

3.Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональ ная антимикробная терапия. Руко водство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2003; 1005 с.

4.Brautigam M., Nolting S., Schopf R.E. et al. Randomised double blind comparison of terbinafine and itraconazole for treat ment of toenail tinea infection. Seventh Lamisil German Onychomycosis Study Group. BMJ. 1995; 311: 919—923.

5.Clayton Y.M., U.K., Br. J. Dermatol. 1994; 130 (43): 7—8.

6.De Backer M., De Keyser P., De Vroey C. et al. A 12 week treatment for demato phyte toe Onychomycosis: terbinafine 250 mg/day vs. itraconazole 200 mg/day — a double blind comparative trial. Br Dermatol. 1996; 134 (46): 16—17.

7.Evans E.G.V., Sigurgeirsson B., Billste in S. L.I.ON. Двойное слепое, рандоми зированное исследование, сопоставля ющее непрерывную терапию Ламизи лом® с пульс терапией итраконазо лом при онихомикозах стоп. Novaitis Pharma AG, 1998.

В настоящее время терапия онихомикоза заключается в системном приеме проти вогрибковых препаратов. Как известно, наиболее часто в микологической практи ке используются итраконазол и тербина фин. Эффективность обоих препаратов высока. Вместе с тем практикующие вра чи микологи вынуждены констатировать, что, применяя эти современные противо грибковые препараты, достичь излечения онихомикоза в 100% случаев зачастую не представляется возможным. Отсутствие успеха в лечении онихомикоза может быть обусловлено целым рядом причин. Как правило, это происходит при исполь зовании схем интермиттирующего при ема антимикотиков (в частности, пульс терапии). Мы уже сообщали в предыду щих работах о возможности присутствия патологического гриба в тканях дисталь ной фаланги пальца, включая секвестры и каналы кости [1]. Именно в периоды от сутствия приема препарата между пуль сами находящийся в соединительной тка ни и костном мозге возбудитель остается свободным от губительного воздействия противогрибкового препарата, который сохраняется в это время лишь в кератин содержащих структурах (кожа и ногти). К сожалению, и непрерывная, адекватная терапия не всегда приводит к микологи ческому излечению онихомикоза. Неуда чи и рецидивы после традиционного лече ния онихомикоза могут быть связаны в данном случае с формированием дерма тофитомы [2]. Как известно, дерматофи тома представляет собой сферическое или овальное образование, содержащее жизнеспособный гриб и располагающееся в пораженной ногтевой пластине или в толще рогового слоя подногтевого эпидер миса. По мнению Burkhart и соавт., по

1Потекаев Н.Н., Кондрашов Г.В. Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

верхность дерматофитомы покрыта плен кой, состоящей из микроорганизмов, про дуцирующих внеклеточные полисахари ды [3]. Последние, в свою очередь, обус ловливают резистентность патогенного гриба к антимикотическим препаратам. Существует и первичная резистентность некоторых штаммов гриба Trichophyton rubrum. Так, по данным Mukherjee и со авт., у больного после безуспешной тера пии тербинафином были исследованы об разцы ногтевой пластины, выделен возбу дитель и изучена чувствительность по следнего к препарату [4]. Минимальная ингибирующая концентрация тербина фина для выделенных штаммов гриба Tr. rubrum составляла почти 4 мкг/мл (для обычных штаммов — 0,0002 мкг/мл). Аналогичная ситуация порой возникает и с другими противогрибковыми препара тами (итраконазол, кетоконазол). Вместе с тем высокая эффективность и надежный профиль безопасности тербинафина поз воляют рассматривать этот препарат в качестве средства выбора в лечении дер матофитийного онихомикоза. Наш опыт и данные литературных источников под тверждают этот тезис, поскольку миколо гическое излечение грибковых пораже ний ногтевых пластинок при использова нии тербинафина достигает 97% [5].

Сравнительно недавно на российском фармацевтическом рынке появился но вый системный противогрибковый препа рат, действующим веществом которого является тербинафина гидрохлорид — Тербизил («Гедеон Рихтер»). Тербизил об ладает существенными преимуществами перед используемыми ранее аналогичны ми средствами — низкая стоимость пре парата и удобная фасовка (28 таблеток по 250 мг в упаковке). В целях изучения эф фективности и переносимости Тербизила при онихомикозе нами было проведено ле чение 25 больных, страдающих этим забо

Йод Калия перманганат

Нитрофурал

Этакридин

Комбинированные ЛС для наружного применения

Салициловая кислота/сера

Противогрибковые ЛС

Бифоназол . . . . . . . . . . . . . .638 Гризеофульвин . . . . . . . . . . .649 Кетоконазол . . . . . . . . . . . . .678 Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677

Оксиконазол Тербинафин . . . . . . . . . . . . .756

Ламизил . . . . . . . . . . . . . . .689 Медофлоран . . . . . . . . . . . .702 Тербизил . . . . . . . . . . . . . . .756

Эпидемиология

Microsporum canis относится к зоофильным грибам и паразитирует на коже животных — кошек или собак. Заражение происходит в основном при контакте с больным животным или через предметы, инфициро ванные их шерстью. Заражение от человека наблюда ется крайне редко, в среднем в 2% случаев. Для забо левания характерна сезонность. Микроспорией боле ют преимущественно дети, у взрослых заболевание встречается реже. В последние годы стали регистри роваться больные с хроническим течением микоза на фоне тяжелых системных поражений (красная вол чанка, хронический гломерулонефрит, хронический слизисто кожный кандидоз), а также иммунодефици та, интоксикации.

Классификация

8 мм, покрыты чешуйками серовато бе лого цвета, как правило, без воспали тельных явлений. В последние годы зна чительно чаще наблюдают больных с ос трыми воспалительными явлениями в крупных очагах: гиперемией, инфильт рацией, отделением гноя, наслоением корок желтого цвета, увеличением лим фатических узлов. При этой форме мо гут быть вторичные аллергические вы сыпания на коже туловища и конечнос тей. Очаги микроспории на гладкой коже локализуются на открытых и закрытых участках кожи, они округлой или оваль ной формы с возвышающимся валиком по периферии, покрытым пузырьками и корочками. Очаги мелкие, размером от 1 до 2 см в диаметре, множественные, могут сливаться. У 85—90% больных бы вают поражены пушковые волосы. Ино гда встречается микроспория бровей, ресниц и век.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз микроспории ставят на основа нии клинических проявлений, нахожде ния грибов при микроскопическом иссле довании, зеленого свечения под люминес центной лампой Вуда и выделения куль туры при посеве на питательную среду Сабуро.

Дифференциальный диагноз

Микроспорию дифференцируют с трихо фитией, розовым лишаем Жибера, себо реидами.

Общие принципы лечения

При микроспории волосистой части голо вы, множественных очагах на гладкой ко же, единичных очагах с поражением пушковых волос сбривают волосы 1 раз в 7—10 дней, назначают противогрибковые ЛС системного действия и ЛС для наруж ного применения.

ЛС выбора:

В Гризеофульвин внутрь с чайной лож кой растительного масла 12,5 мг/кг/сут (взрослым; но не бо

лее 1 г/сут) или 22 мг/кг/сут (де тям) в 3 приема ежедневно до перво го отрицательного анализа на гри бы, затем через день в течение 2 нед и 2 р/нед в течение следующих 2 нед

+

Бифоназол, крем, местно 1 р/сут в те чение 4—6 нед или

Кетоконазол, крем или мазь, местно 1—2 р/сут в течение 4—6 нед или Клотримазол, крем или мазь, местно

2 р/сут в течение 4—6 нед или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут

в течение 4—6 нед или Салициловая кислота 3%/сера 10%,

мазь, местно вечером

+

Йод, 2% спиртовая настойка, местно утром в течение 4—6 нед.

Альтернативные ЛС:

В Тербинафин внутрь после еды 250 мг 1 р/сут (взрослым и детям с массой тела > 40 кг), или 62,5 мг/сут (детям с массой тела < 20 кг), или 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) 4—12 нед.

При инфильтративно нагноительной форме изначально применяют антисеп тики и противовоспалительные ЛС (в ви де примочек):

Ихтаммол, 10 % р р, местно 2—3 р/сут в течение 2—3 дней или

Нитрофурал, р р 1:5000, местно 2—3 р/сут в течение 1—2 дней или

Калия перманганат , р р 1:6000, мест но 2—3 р/сут в течение 1—2 дней или

Этакридин, р р 1:1000, местно 2—3 р/сут в течение 1—2 дней.

Затем лечение продолжают вышеука занными противогрибковыми ЛС.

Оценка эффективности лечения

Клиническое и микологическое излече ние оценивается по разрешению клини

Осложнения и побочные эффекты лечения

Гризеофульвин (см. «Микоз стоп (кистей)/Осложнения и побочные эффекты лечения»).

Прогноз

При адекватном и своевременном лече нии прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Ихтаммол

Йод Калия перманганат

Нитрофурал

Этакридин

Кератолитические ЛС

Салициловая кислота/молочная кислота (или бензойная кислота)/вазелин Салициловая кислота/молочная кислота (или бензойная кислота)/коллодий эластический

Комбинированные ЛС для наружного применения

Салициловая кислота/сера Деготь/сера

Противогрибковые ЛС

Бифоназол . . . . . . . . . . . . . .638 Гризеофульвин . . . . . . . . . . .649 Кетоконазол . . . . . . . . . . . . .678 Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677

Оксиконазол Тербинафин . . . . . . . . . . . . .756

Ламизил . . . . . . . . . . . . . . .689 Медофлоран . . . . . . . . . . . .702 Тербизил . . . . . . . . . . . . . . .756

Трихофития — грибковое заболевание волосистой части головы, кожи, реже ногтей, вызываемое раз личными видами грибов рода Trichophyton.

Эпидемиология

При поверхностной трихофитии источником зараже ния является больной человек, или инфицирование может произойти опосредованно через предметы оби хода (расчески, головные уборы, одежду, белье и др.). Инкубационный период до 7 дней. Чаще болеют дети. Источником заражения при зооантропонозной трихо фитии являются больные мыши, крысы, суслики, морские свинки, кошки, а также крупный скот, чаще телята. Инфицирование происходит в большинстве случаев непосредственно от самих животных или че рез предметы, загрязненные их шерстью: подстилки, щетки, кормушки. Инкубационный период от 1—2 нед до 1,5—2 мес. Болеют взрослые и дети.

Классификация

См. «Общая классификация микозов».

Этиология и патогенез

В зависимости от возбудителя заболевания различают

поверхностную трихофитию (особая форма заболева ния — хроническая трихофития), вызываемую ант ропофильными грибами (Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans), паразитирующими на чело веке, и инфильтративно нагноительную (зооантропо нозную), обусловленную зоофильными грибами (Tri chophyton mentagrophytes var. gypseum и Trichophyton verrucosum), паразитирующими на животных.

Для возникновения трихофитии имеет значение об щее состояние организма. Как поверхностная, так и инфильтративно нагноительная форма микоза чаще развиваются у детей и взрослых, страдающих различ ными соматическими заболеваниями, со сниженным иммунитетом и эндокринной патологией. При поверх ностной трихофитии грибы могут распространяться гематогенным путем и поражать любой орган. Если больной длительное время не лечится, то заболевание переходит в хроническую форму, которой могут бо леть в любом возрасте.

Клинические признаки и симптомы

При поверхностной трихофитии на воло систой части головы появляются мелкие очаги с четкими границами, округлой или овальной формы, без воспалительных яв лений, с незначительным шелушением, коротко обломанными волосами на 2— 4 мм от уровня кожи по всей поверхности очага. На гладкой коже возникают очаги округлой или овальной формы, с четкими границами, возвышающиеся валиком, со стоящим из пузырьков и корочек, ярко красного цвета, по размеру они более крупные, чем на голове. Сливаясь, они мо гут образовывать более крупные очаги фестончатых очертаний розового цвета, с незначительным шелушением.

Хронической трихофитией в 80% слу чаев болеют лица женского пола, являясь источником заражения детей. Клиниче ские проявления отличаются от поверх ностной трихофитии. На голове очаги ло кализуются в затылочной и височных об ластях. Характерными признаками забо левания являются множественные атро фические плешинки, а также «черные точки» — обломанные волосы на уровне кожи. Но заболевание может проявляться и выраженным шелушением, напомина ющим сухую себорею, и мелкоочаговым шелушением на других участках головы. У некоторых больных заболевание может сопровождаться зудом. На гладкой коже характерным является расположение очагов на ягодицах, коленных суставах, внутренних поверхностях бедер, пред плечьях, реже других участках. Они си нюшно красного цвета, с шелушением и узелками на поверхности, нечетких очер таний. Часто вовлекаются в процесс пуш ковые волосы. У многих больных поража ются ногти сначала на кистях, позже на стопах. Ногтевые пластины становятся утолщенными, грязно серого цвета, с бо роздками, крошатся.

У больных с эндокринными заболева ниями, иммунными нарушениями могут развиваться генерализованные формы с поражением внутренних органов. Однако эти формы наблюдаются крайне редко.

При инфильтративно нагноительной трихофитии заболевание может проте кать в виде поверхностной, инфильтра тивной и инфильтративно нагноительной форм.

При поверхностной форме трихотомии очаги имеют четкие границы, непрерыв ный валик по периферии, состоящий из пузырьков, иногда узелков и корочек, склонны к слиянию и образованию круп ных очагов фестончатых очертаний розо вого цвета, с небольшим шелушением. При заражении от крупного рогатого ско та очаги нередко располагаются вокруг естественных отверстий (глаз, рта). Очаги на коже, вызванные гипсовидным трихо фитоном, обычно крупные, правильной, округлой формы, не сливаются.

При инфильтративной форме трихо фитии определяются очаги с воспали тельными явлениями — инфильтрацией, гиперемией, часто с экссудацией, пора жением регионарных лимфатических узлов.

Для инфильтративно нагноительной формы трихофитии характерно возник новение опухолевидных образований тем но красного цвета, покрытых корками из за присоединения бактериальной флоры. При отторжении корок наблюдается отде ление гноя из устьев волосяных фоллику лов, очаги болезненные при пальпации. При данной форме трихофитии может на рушаться общее состояние, сопровожда ющееся повышением температуры, недо моганием, головной болью, увеличением лимфатических узлов, появлением аллер гических высыпаний на коже. Без лечения клинические проявления могут разре шиться, но на месте бывших очагов обра зуются рубцы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз трихофитии устанавливается на основании клинических проявлений и об наружения грибов при микроскопическом исследовании патологического материала.

При культуральном исследовании оп ределяется вид возбудителя.