Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

Рис 9.44. Модель межвертельного перелома. Фиксация стержнями для перкутанного остеосинтеза.

а — до нагрузки; б — после испытаний на стенде.

Рис. 9.45. Схема размещения спиц и их одномоментной фиксации в блоке.

Близким по функциональному назначению к методике Эндера является остеосинтез дугообразным стержнем Лециуса.

Таким образом, интрамедуллярное штифтование по Эндеру, Кюнчеру, Харрису, Лециусу теоретически имеет преимущества перед накостными конструкциями, так как при интрамедуллярном введе­ нии фиксаторов они располагаются наиболее близко к оси нагрузки.

302

Рис. 9.46. Модель чрезвертельного перелома: полифасцикулярный остеосинтез.

Кровопотеря во время операции незначительная, риск инфекции невелик, хотя достаточно высок процент консолидации перелома. Практически отмечается довольно значительный удельный вес ос­ ложнений: трудности во время введения фиксаторов, боль и тугоподвижность в коленном суставе, протрузия проксимального конца фиксатора в тазобедренный сустав, возникновение варусной дефор­ мации после операции вследствие вколачивания отломков, развития чрезмерной наружной ротации конечности, надмыщелковые пере­ ломы бедра на уровне введения стержней, миграция стержней, сосудистые нарушения.

При стабильных вариантах межвертельного перелома эффектив­ ной операцией является остеосинтез цанговым фиксатором (9.42; 9.43). Предварительно проведенные биомеханические испытания и опыт применения этого вида остеосинтеза при переломах шейки бедра убеждают в малой травматичности подобного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста.

Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами обеспечивает про­ чную фиксацию отломков при вертельных переломах.

Малотравматичной является фиксация при межвертельном пе­ реломе 4 стержнями с разношаговой резьбой (рис. 9.44). Смещение фрагментов отмечено после нагрузки 1,90 кН.

303

Рис. 9.47. Двубраншевая монолитная конструкция.

Рис. 9.48. Схема размещения двубраншевой конструкции при чрезвертельно-подвер- тельном переломе.

Нами совместно с проф. Д. И. Черкес-Заде разработан и осуще­ ствлен на практике метод чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза при нестабильных типах переломов проксимального конца бедренной кости. На рис. 9.45 представлена схема размещения спиц в проксимальном конце бедра и в блоке наружной фиксации, на рис. 9.46 — модель чрезвертельного перелома, остеосинтез системой из двух блоков. Полифасцикулярный чрескостный остеосинтез ис­ пользован в клинике неоднократно.

Применение двубраншевой конструкции при сложных типах пере­ ломов (рис. 9.47; 9.48) обеспечивает стабильную фиксацию отломков.

По мнению W. Pun и соавт., представляет интерес применение костного цемента в дополнение к остеосинтезу металлическими конструкциями для фиксации отломков при нестабильных типах чрезвертельных переломов с дефектами костного вещества по за­ днему краю межвертельной зоны. Стабилизация отломков и запол­ нение костного дефекта позволяют рано нагружать оперированную конечность, хотя само по себе применение костного цемента сопря­ жено с увеличением риска раневой инфекции.

304

V

W. Pun и соавт. при чрезвертельных переломах производили вальгизирующую остеотомию по Sarmiento, костные дефекты запол­ няли костным цементом, а для остеосинтеза использовали монолит­ ную конструкцию. Все оперированные 69 больных (средний возраст 78 лет) начали рано ходить после операции. Угол иссекаемого клина в бедренной кости для вальгизации составлял 30°. В течение первых 3 мес умерли 7 больных. Через год из 42 больных результат лечения оценен как отличный у 10 больных, хороший — у 20, удовлетво­ рительный — у 10, плохой — у 2 больных.

При межвертельных и чрезвертельных переломах у ряда лиц по резко ограниченным показаниям может быть выполнено однопо­ люсное эндопротезирование и даже тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. По данным М. Stern и A. Angerman, при оскольчатых переломах вертельной зоны в 94% случаев (105 боль­ ных) получены хорошие результаты: больные возвращены к предтравматическому статусу. Среди осложнений отмечались боль в области вершины ножки эндопротеза, эрозии хряща вертлужной впадины, инфицирование раны, желудочное кровотечение, эмболия легочной артерии. Для однополюсного протезирования был применен эндопротез Leinbach с удлиненной ножкой.

Особое место в лечении больных с вертельными переломами занимают методы чрескостного остеосинтеза, разработанные Г. А. Илизаровым. Благодаря малой травматичности они значитель­ но превосходят остеосинтез по методу Эндера, позволяя в то же время быстро активизировать больных с нагрузкой оперированной конечности.

При анализе результатов лечения следует учитывать не только отдаленные результаты у выживших больных, но сравнивать и уровень летальности как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.

В. White и соавт. отметили, что после консервативного лечения больных с чрезвертельными переломами летальность составляет 33,7%, после оперативного — 12%. Они наблюдали 126 больных с чрезвертельными переломами, которые составили 52% от всех больных с переломами проксимального конца бедренной кости. Из этой группы 122 больных были оперированы. Степень риска ле­ тального исхода резко возрастает при выраженном остеопорозе, а также при проведении операции позже 24 ч после травмы. Летальность в группе с низким риском составила 8%, с высоким

-49,4%.

Таким образом, широкий диапазон разработанных методов ле­ чения больных с переломами в вертельной зоне позволяет добиваться положительных результатов у значительного большинства. Опера­ тивное лечение способствует снижению госпитальной летальности, облегчает уход за больными и сокращает сроки их пребывания в стационаре.

305

9.4.ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Исторически сложилось так, что оперативное лечение больных с переломами подвертельного типа часто бывало неудачным вследствие плохой фиксации. Нередко это было обусловлено большими усили­ ями мышц, действующих в зоне проксимального конца бедренной кости, наличием оскольчатых переломов, нестабильностью отломков на границе между губчатой и кортикальной костью. По мнению R. Zickel, последнее обстоятельство объясняет длительные сроки фиксации, необходимые для достижения консолидации. Если боль­ ных не оперируют, то у большинства из них отмечается замедленная консолидация или несращение перелома, а также летальность от 20 до 40%.

При подвертельных переломах оперативная тактика во многом зависит от типа перелома. Известна классификация подвертельных

Рис. 9.49. Типы подвертельных переломов. Объяснение в тексте.

306

переломов F. Seinsheimer (рис. 9.49): I тип — переломы в подвер­ тел ьной зоне без смещения; II типа — двухфрагментный перелом: а) поперечный; б) косой перелом с малым вертелом на проксималь­ ном фрагменте; в) косой перелом с малым вертелом на дистальном фрагменте; III тип — трехфрагментные переломы: а) малый вертел представлен в виде свободного фрагмента; малый вертел связан с проксимальным фрагментом, третий осколок лежит по наружной поверхности; IV тип — оскольчатые переломы с 4 или 5 фрагмен­ тами; V т и п — подвертельно-чрезвертельные переломы.

W. Thomas и R. Villar для остеосинтеза подвертельных переломов применили конструкцию для интрамедуллярного остеосинтеза, раз­ работанную Zickel в 1967 г. При сравнении результатов лечения с помощью указанной конструкции и остеосинтеза трехлопастным гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой Мак Лафлина от­ мечали большую стабильность отломков при интрамедуллярном раз­ мещении конструкции, хотя оперативное вмешательство по его ус­ тановке более травматично. Авторы сравнили результаты в двух равных по числу больных группах — с накостным и интрамедуллярным остеосинтезом указанными конструкциями. Летальность в 1-й группе составила 9,6%, во 2-й — 5,8%. В 1-й группе нагрузку на конечность разрешали на 8 дней раньше. При установке блоки­ рующего винта на уровне вертелов требуется обязательно применять электронный оптический преобразователь рентгеновских лучей.

М. Ruff и L. Libbers оперировали 72 больных с подвертельными переломами. Операции выполняли в течение первых 12—24 ч после травмы. Применяли телескопические конструкции. Винт устанав­ ливали строго по оси шейки бедра. Полная нагрузка конечности разрешалась в сроки от 6 нед до 12 мес. При нестабильных переломах с медиальным фрагментом имело место смещение отломков в зоне перелома, что указывает на невозможность удержания отломков в репонированном положении даже мощной конструкцией при отсут­ ствии опоры по медиальному кортикальному слою бедренной кости.

Н. Malkawi также отметил значительные трудности при лечении подвертельных переломов по сравнению с другими видами повреж­ дений проксимального конца бедренной кости. Даже при фиксации гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой наблюдали высокий уровень несращений перелома с последующими усталостными из­ менениями и разрушениями металлической конструкции. В 23 из 38 случаев в дополнение к остеосинтезу металлической конструкцией производили пластику аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Консолидация наступала у всех больных в сроки до 6 мес.

P. Wile и соавт. отметили, что летальность при оперативном лечении больных с подвертельными переломами составляет 10— 20%, при консервативном — 20—40%, осложнения в связи с не­ совершенством применяемых конструкций — около 20%. Авторы проанализировали результаты оперативного лечения 25 больных с подвертельными переломами. Применяли телескопические конст­ рукции с диафизарной накладкой. Консолидация наступала в сред­ нем через 3,6 мес. Больных рано активизировали (после снятия

307

Рис. 9.50. Чрезвертельно-подвер тельный перелом. Рентгенограм

а — до лечения, остеосинтез двубраншевой монолитной конструк­ цией; б — прямая проекция; в — боковая проекция.

308

швов). Вальгизирование проксимального фрагмента резко улучшало биомеханику в зоне тазобедренного сустава и уменьшало нагрузку на конструкцию.

Т. Scherfel разработал оригинальный вариант интрамедуллярного стержня для остеосинтеза при вертельных переломах бедра. В про­ ксимальном отделе на стержне имеются 3 лопасти, которые пре­ дупреждают ротационные и угловые отклонения проксимального фрагмента. Края лопастей заострены так, что они могут проникать

вкость без предварительных насечек долотом. Проведенные био­ механические исследования показали, что деформация в зоне «пе­ релома» при остеосинтезе таким стержнем наступает при нагрузке 4,4 кН. Для сравнения можно отметить, что при остеосинтезе штиф­ тами Эндера аналогичная деформация развивается при нагрузке 0,97 кН. Консолидация перелома наступала в сроки от 3 до 5 мес. Больные были в состоянии начать рано ходить, приступая на опе­ рированную конечность.

P.Ungar и соавт. отмечают, что при подвертельных переломах консервативное лечение взрослых больных следует проводить только

втех случаях, если оперативное вмешательство противопоказано по общесоматическим отклонениям. При остеосинтезе авторы при­ меняли пластинку Mancini в сочетании с винтом Putti у 29 больных. Использовали также монолитную пластинку с шеечно-диафизарным углом 130°. Из 24 оперированных у 2 больных развился ложный сустав.

При подвертельных переломах используют также гибкие штифты Эндера. Число осложнений при этом бывает значительным. Метод может быть рекомендован только лицам в крайне тяжелом состоянии, которые не могут перенести другой вид оперативного вмешательства. Наилучшие результаты достигнуты при использовании монолитной конструкции с шеечно-диафизарным углом 130°.

W. Debozi и соавт. оперировали 78 больных с подвертельными переломами. Важными факторами, определяющими неудачи в ле­ чении, являются остеопороз, наличие костных фрагментов в зоне перелома, концентрация мышечных усилий в зоне перелома. Авторы использовали метод интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стер­ жнями Эндера. При длинных косых переломах требуется применение дополнительных серкляжных швов. Ранняя нагрузка была разрешена 75 больным в пределах 3"сут после операции. Консолидация перелома наступила в среднем через 15 нед. Двое больных умерли в течение года после операции. Синовит коленного сустава отмечен у 21,5% больных.

Среди перспективных конструкций для остеосинтеза подвертель­ ных переломов можно отметить двубраншевый фиксатор, разрабо­ танный в ЦИТО по предложению Н. А. Шестерни и В. С. Бородкина. По своим функциональным характеристикам он превосходит воз­ можности монолитных конструкций (рис. 9.50). Операцию выпол­ няют из наружного бокового доступа (рис. 9.51).

Все более популярными становятся в нашей стране методы чрескостного остеосинтеза, в том числе и при подвертельных переломах.

309

Рис. 9.51. Боковой доступ к проксимальному концу бедра для установки двубраншевой пластинки.

Определенную роль в этом сыграли стержневые аппараты. Накап­ ливаемый клинический опыт в ряде травматологических центров страны позволяет выявить положительные и отрицательные моменты этого вида остеосинтеза при нестабильных типах подвертельных переломов.

9.5. ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Переломы диафиза бедренной кости относятся к серьезным видам повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют примерно 18 случаев на 100 000 жителей.

По характеру травматизации мягких тканей различают откры­ тые и закрытые переломы диафиза бедра.

По уровню перелома выделяют переломы в верхней трети ди­ афиза, т. е. выше зоны сужения костномозгового канала; в средней трети, т. е. в наиболее узкой части диафиза бедра, и в нижней трети диафиза, где начинается расширение костномозгового канала, переходящего в значительную полость в метафизарной зоне. Эти анатомические особенности предопределяют оперативную тактику при выборе средств остеосинтеза.

В зависимости от характера плоскости перелома различают по­ перечные, косые, винтообразные, оскольчатые и двойные переломы диафиза бедра. Величина осколков, а также степень сохранности опорности по медиальному кортикальному слою бедренной кости играют существенную роль в выборе средств остеосинтеза и влияют на сроки консолидации.

Методы лечения закрытых переломов диафиза бедра. Наиболее распространенными среди консервативных методов лечения перело-

310

мов диафиза бедра является скелетное вытяжение. Этот метод яв­ ляется ведущим средством временной стабилизации отломков у больных до операции.

Оперативные методы лечения переломов диафиза бедра. Хорошо апробированы и получили мировое признание методы интрамедуллярного и накостного остеосинтеза переломов диафиза бедра. Су­ щественный вклад в решение проблемы интрамедуллярного остео­ синтеза внес Кюнчер; он разработал полый стержень, поперечное сечение которого имеет форму листа клевера; продольная прорезь позволяет более безопасно вводить стержень.

9.5.1. Доступы к бедренной кости

Наружный доступ. Положение больного на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Кожный разрез производят по линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости. Уровень разреза зависит от локализации повреждения и типа выбранного остео­ синтеза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фас­ цию бедра. Затем проникают до кости между наружной и про­ межуточной порциями четырехглавой мышцы бедра. Надкостницу рассекают продольно и отслаивают распатором, одновременно сме­ щая и мышцы.

Передненаружный доступ. Положение больного на спине. Кожный разрез ведут по линии, соединяющей передневерхнюю

ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Размеры раны и ее локализация определяются характером манипуляций на бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Определяют границу между прямой и наружной порциями четырехглавой мышцы бедра. Между этими мышечными волокнами проникают вглубь до промежуточной широкой мышцы бедра. Волокна этой мышцы рассекают продольно вместе с периостом и отслаивают от бедренной кости.

Задненаружный доступ. Этот доступ отличается от предыдущих тем, что разрез производят по заднему краю наружной порции четырехглавой мышцы бедра. После рассечения мягких тканей мыш­ цу отводят полностью кпереди, отделяя ее от двуглавой мышцы бедра. При этом не нарушается кровоснабжение отслоенной мышцы.

Задний доступ к диафизу бедренной кости. Положение больного на животе.

Кожный разрез производят по линии, соединяющей вершину ромба подколенной ямки и среднюю точку ягодичной складки. Уро­ вень разреза и его длина определяются локализацией повреждения. После рассечения подкожной клетчатки и фасции тупо проникают вглубь, к бедренной кости, по наружному краю двуглавой мышцы бедра. При смещении двуглавой мышцы кнутри обнажается бедрен­ ная кость. Следует помнить, что у внутреннего края этой мышцы лежит седалищный нерв или его наружная порция при высоком делении.

311