Чрескостный остеосинтез в травматологии. Девятов А.А. / Чрескостный остеосинтез в травматологии. Девятов А.А. (1987)

ское) повреждение, а также вызванная травмой репаративная реакция.

В тех случаях, когда после проведения спиц через кость они сразу же удалялись, в зоне повреждения развивалась репаративная

реакция (преимущественно эндостальная), а в кортикальном слое вокруг канала спицы отмечалось разрушение остеоцитов.

При создании постоянных сдавливающих и растягивающих нагрузок сравнительная оценка состояния кости вокруг каналов спиц показала, что в зонах концентрации напряжений, действующих 2—3 мес, резорбция кости (рис. 7) не возникает. Гибель остеоцитов

в этих случаях топографически не была связана с зонами концентрации напряжений. С увеличением сроков наблюдения некротизи-

рованный участок подвергался со стороны жизнеспособной кости реваскуляризации и перестройке (рис. 8). В поздние сроки наблю-

дения участки костного вещества, лишенные остеоцитов, сохраня-

лись лишь во вставочных пластинках между новообразованными остеонами.

Эти данные свидетельствуют, что некроз компактной кости вблизи спиц возникает не в связи с чрезмерным давлением, а из-за местных травматических нарушений кровоснабжения. Следовательно, этот некроз является ишемическим, циркуляторным. Резорбция

зорбции кости вокруг спиц и степень их выраженности следует расценивать как достоверный показатель нестабильной фиксации. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что при нестабильной фиксации резорбция в проксимальном и.дистальном костных отломках вокруг спиц может быть выражена в различной степени или даже отсутствовать в одном из костных отломков (особенно при использовании опорных подсистем). Следовательно, при нестабильной фиксации на уровнях проведения спиц через

костные отломки создаются различные местные условия силового воздействия, зависящие от уровня проведения и взаиморасположения спиц, толщины и механической прочности участков кости, конструктивных особенностей аппарата и его расположения по отношению к оси сломанной кости. Наиболее реально подобрать в этих сложных условиях оптимальный вариант компановки системы аппарат—конечность эмпирическим путем, на моделях, учитывая при этом, что конечной целью является достижение в конкретных условиях максимально высокой устойчивости костных отломков.

Таким образом, данные изучения влияния на кость постоянных сдавливающих и растягивающих усилий, создаваемых аппаратом для чрескостного остеосинтеза, свидетельствуют, что кости, как специализированные органы опоры, обладают высокой устойчивостью к действию непосредственно приложенных к ним статических нагрузок, не превышающих предела прочности кости. Возникновение некроза и резорбции компактной кости не связано с действием и величиной статических нагрузок. Появление некроза обусловлено местными нарушениями кровоснабжения травматического генеза, а резорбция кости вокруг спиц является следствием чрезмерных динамических нагрузок, возникающих при нестабильной фиксации в результате подвижности костных отломков,

Глава 4. Динамика заживления переломов костей при чрескостном компрессионном остеосинтезе

Понимание необходимости повышения устойчивости фиксации костных отломков для улучшения условий консолидации является исходным положением при разработке методик чрескостного остеосинтеза. Однако к этому стремятся и при других методах лечения переломов, оценивая степень достигнутой фиксации ручной пробой на подвижность костных отломков, а также по ощущениям больно-

го и данным рентгенографии. Естественно, что на основании этих сведений нельзя вполне объективно охарактеризовать степень фик-

сации, а тем более говорить о достижении полной стабильности. Рассматривая динамические соотношения смещающих сил, действующих на костные отломки, и сил, обеспечивающих устойчивость их соединения, степень фиксации костных отломков можно охарак-

теризовать только величиной созданного запаса устойчивости. Для использования этих представлений на практике требуется разработка специальных методов объективной оценки величины смещаю-

щих сид, достигающей порога устойчивости костных отломков. Клинические данные об увеличении сроков консолидации кост-

ных Отломков при ухудшении условий их фиксации и о резком Сокращении этих сроков при компрессионном артродезе дают возможность предположить, что чрескостный компрессионный остеосинтез позволяет достичь нового, ранее недоступного уровня стабильности фиксации костных отломков, обеспечивающего создание постоянной неподвижности в месте перелома.

Методику чрескостного остеосинтеза, позволяющую в эксперименте обеспечить постоянную неподвижность на стыке костных отломков впервые удалось разработать Г. А. Илизарову (В. И. Стецула, Г. А. Илизаров, 1960), который сумел решить эту задачу при компрессионном артродезе коленного сустава у собак с помощью аппарата своей конструкции. Успешное осуществление эксперимента дало возможность осветить динамику формирования первичной консолидации в условиях истинно стабильной и нестабильной фиксации при артродезе, свежих переломах и ложных суставах диафиза (В. И. Стецула, 1965).

Общим итогом этих исследований явилось получение экспери- ментально-морфологических доказательств возможности сокращения сроков консолидации при создании истинно стабильной фиксации на стыке костных отломков. Установлено, что такая фиксация предупреждает возникновение краевой резорбции и обеспечивает оптимальные механические условия для консолидации, которая формируется в результате репаративной реакции, возникающей в ответ на травму. При этом в связи с полным устранением подвижности на стыке костных отломков создаются благоприятные условия для первичного репаративного костеобразования, обеспе-

чивающего максимально возможное сокращение сроков консолидации.

Установлено, что, вопреки общепринятому представлению о чрезвычайно высокой индивидуальной вариабельности и лабильности течения репаративной реакции, создание постоянной неподвижности на стыке костных отломков обеспечивает однотипность течения этой реакции. Аппарат для чрескостного остеосинтеза позволяет за счет компрессии создать оптимальные механические условия для консолидации костных отломков, а сам процесс формирования в этих условиях сращения зависит от сроков начала и топографических особенностей течения репаративной реакции, так как сращение начинается только тогда, когда репаративный процесс достигает линии стыка костных отломков. Сравнительная оценка особенностей течения репаративной реакции в метаэпифизарных и диафизарных отделах длинных костей позволила устано-

Рис. 10. Кровоснабжение кости в

норме (I) и при ложном суставе (III). Топография репаративной реакции при

переломе (II) и ложном суставе (IV).

Рис. 11. Репаративная реакция .вокруг спицы в метафизе (10-е сутки)

вить, что топографические и временные особенности ее течения в различных отделах кости зависят, прежде всего, от особенностей ангиоархитектоники и кровоснабжения. Наличие в эпиметафизарных отделах кости густой капиллярной сети создает благоприятные условия для компенсации вызванных травмой местных нарушений микроциркуляции за счет перераспределения тока крови (рис. 10). Поэтому при проведении спиц через губчатые отделы кости нарушения микроциркуляции и эндостальная репаративная реакция возникают лишь по ходу раневого канала. Вокруг спиц к 8—14-му дню формируется тонкий костный или фиброзно-костный «чехол», который в дальнейшем истончается (рис. 11). Периостальная реакция около спиц либо отсутствует, либо очень слабо выражена.

При переломах вышеназванных отделов костей циркуляторные нарушения и последующая репаративная реакция также отмечаются лишь в непосредственной близости к раневой поверхности. Поэтому при чрескостном компрессионном остеосинтезе, обеспечивающем создание постоянной неподвижности на стыке костных отломков, эндостальная репаративная реакция, возникающая вдоль раневой поверхности губчатой кости, может уже к 5-му дню при-

вести к началу образования костного сращения (рис. 12). Последующее нарастание эндостальной реакции с усиливающимся образованием первичных костных балочек по всей раневой поверхности приводит на 8—10-й день к формированию первичного костного сращения по всей площади стыка костных отломков (рис. 13). Лишь в участках соприкосновения губчатой кости с компактной при

лой травме, сопровождающейся выключением кровоснабжения и ишемическим некрозом одного из костных отломков, создание постоянной неподвижности на их стыке позволяет получить первичное костное сращение с аваскулярным фрагментом.

.Кровоснабжение диафизарных отделов кости осуществляется преимущественно главной питающей артерией, которая в костномозговой полости разделяется на восходящие и нисходящие ветви. Функциональная обособленность кровоснабжения с возрастом усиливается в связи с редукцией метафизарных артерий и транскортикальных связей с сосудистой сетью периоста.

При повреждениях диафиза всегда возникают распространенные нарушения кровоснабжения, значительно варьирующие по протяженности в зависимости от вида и локализации травмы, а компенсация травматических нарушений микроциркуляции протекает замедленно за счет перераспределения тока крови по сосудистому руслу костного мозга. Поэтому при проведении спиц через диафизарные отделы костей нарушения микроциркуляции и эндостальная репаративная реакция возникают не только вблизи раневого канала, как в губчатой кости, но и на значительном удалении от него. Соответственно, реакция на спицы в костном мозге диафиза не ограничивается формированием костного «чехла» вокруг спиц,

а приводит к распространенному эндостальному костеобразованию (рис. 19, 20). При этом пролиферативная реакция и костеобразо-

вание начинаются на 2—3 дня позже, чем в губчатой кости, а новообразование первичных костных балочек прекращается к концу

3-й недели. В дальнейшем усиливается перестройка с преобладанием резорбции, в результате чего скопления костных балочек в зоне спиц постепенно рассасываются и замещаются костным мозгом. Периостальное костеобразование около спиц возникает на 2—3 дня позже, чем эндостальное, выражено слабо и на небольшом протяжении.

При диафизарных переломах в результате повреждения ветвей, а иногда и основного ствола главной питательной артерии, в костных отломках возникают распространенные нарушения кровоснабжения, из-за неполной компенсации которых на концах костных отломков на большем или меньшем протяжении возникают очаги ишемического некроза костного мозга и компактной кости. Поэтому в диафизарных костных отломках репаративный процесс начинается с эндостальной, а затем и периостальной реакции, возникающих за пределами очага некроза. Эндостальная и периостальная реакции распространяются к линии перелома, достигая ее к 8—21-му дню, а иногда и позже, в зависимости от условий восстановления нарушенной микроциркуляции в концах костных отломков.